王菁華　陶貴周

【摘要】 目的：觀察2型糖尿病對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)后心室重構(gòu)的影響。方法：選取2019年1月-2020年1月于本院確診為STEMI并行PCI術(shù)治療的患者80例，其中40例糖尿病患者作為DM組，40例非糖尿病患者作為non-DM組。比較兩組術(shù)前及術(shù)后12、36 h的CK-MB、cTnT、NLR、hs-CPR;比較兩組術(shù)后1周及末次隨訪的心室重構(gòu)指標(biāo)。比較兩組不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后12、36 h，DM組CK-MB、cTnT、NLR、hs-CPR均高于non-DM組（P<0.05）。DM組心室重構(gòu)發(fā)生率為 30.0%高于non-DM組的 10.0%（P<0.05）。術(shù)后1周，兩組LVEF、LVEDV、LVESV比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;末次隨訪時(shí)，DM組LVEF低于non-DM組，LVEDV、LVESV均高于non-DM組（P<0.05）。DM組MACE發(fā)生率高于non-DM組（P<0.05）。結(jié)論：糖尿病急性STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生心室重構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)更高，且MACE發(fā)生率更高。

【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗死 糖尿病 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入 心室重構(gòu)

[Abstract] Objective： To investigate the effect of type 2 diabetes on ventricular remodeling after percutaneous coronary intervention （PCI） in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI）. Method： A total of 80 patients diagnosed with STEMI and treated with PCI in our hospital from January 2019 to January 2020 were selected， among whom 40 patients with diabetes were included in the DM group and 40 patients with non-diabetes were included in the non-DM group. The CK-MB， cTnT， NLR and hs-CPR of the two groups were compared before and 12， 36 h after surgery. Ventricular remodeling indexes of the two groups were compared 1 week after surgery and at the last follow-up. The incidence of adverse cardiovascular events （MACE） was compared between two groups. Result： 12， 36 h after surgery， CK-MB， cTnT， NLR and hs-CPR in DM group were higher than those in non-DM group （P<0.05）. The incidence of ventricular remodeling in DM group was 30.0% higher than 10.0% in non-DM group （P<0.05）. One week after surgery， there were no significant differences in LVEF， LVEDV and LVESV between the two groups （P>0.05）. At the last follow-up， LVEF in the DM group was lower than that in the non-DM group， while LVEDV and LVESV were higher than those in the non-DM group （P<0.05）. The incidence of MACE in DM group was higher than that in non-DM group （P<0.05）. Conclusion： Patients with acute STEMI in diabetes have a higher risk of ventricular remodeling and a higher incidence of MACE after PCI.

[Key words] Acute cardinal infarction Diabetes mellifluous Percutaneous coronary intervention Ventricular remodeling

First-author’s address： Postgraduate Cultivation Base of Fukuang General Hospital of Liaoning Provincial Health Industry Group， Jinzhou Medical University， Fushun 113000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.19.018

急性心肌梗死（AMI）是指冠狀動(dòng)脈急性、完全性閉塞引起心肌細(xì)胞缺血缺氧壞死的臨床綜合征。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一種病情極危重、死亡率極高的嚴(yán)重冠心病類型[1]。盡管急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）的廣泛應(yīng)用，使得STEMI患者梗死血管即刻開(kāi)通率明顯增加，但由于PCI術(shù)中手術(shù)器械對(duì)冠脈梗死區(qū)域斑塊的擠壓，使其釋放微小血栓阻塞冠脈遠(yuǎn)端血管，形成局部微栓塞、心律失常甚至遠(yuǎn)期心室重構(gòu)，影響此類患者的近遠(yuǎn)期預(yù)后[2]。研究表明，STEMI發(fā)生后可引起心肌細(xì)胞發(fā)生復(fù)雜的病理生理改變，促進(jìn)機(jī)體釋放炎性介質(zhì)引發(fā)炎癥反應(yīng)加速心室重構(gòu)的發(fā)生。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)成功改善模型動(dòng)物的心室重構(gòu)，更加證實(shí)了這一觀點(diǎn)[3]。2型糖尿病是全身代謝性疾病，與心血管疾病關(guān)系密切，但就兩者的共同存在是否會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，2型糖尿病對(duì)STEMI心室重構(gòu)的發(fā)生發(fā)展有何影響仍存在較大爭(zhēng)議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 單中心、前瞻性選取2019年

1月-2020年1月于遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)撫礦總醫(yī)院確診為STEMI并行PCI術(shù)治療的患者80例作為研究對(duì)象。其中分為DM組40例和non-DM組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18-80歲，性別不限;符合2019年版STEMI診斷指南[1]，符合急診PCI手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性休克;妊娠或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤;近2周患感染性疾病或使用抗炎藥物者;急診PCI術(shù)失敗者。取得患者及家屬同意并簽署同意書(shū)。其中40例糖尿病患者作為DM組，40例非糖尿病患者作為non-DM組。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療，術(shù)前均予阿司匹林300 mg（生產(chǎn)廠家：BayerS.P.A，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20130339，規(guī)格： 100 mg）聯(lián)合氯吡格雷600 mg（生產(chǎn)廠家：賽諾菲制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029，規(guī)格：75 mg）口服后行PCI術(shù)，均置入冠脈雷帕霉素洗脫鈷基合金支架（上海微創(chuàng)醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：20163462305），術(shù)后均予標(biāo)準(zhǔn)藥物治療[4]。

1.3 觀察指標(biāo) 主要終點(diǎn)為術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生心室重構(gòu)，次要終點(diǎn)為隨訪期間出現(xiàn)不良心血管事件（MACE）。心室重構(gòu)：左室舒張末期容積（LVEDV）較術(shù)后1周增加≥20%[6]。（1）比較兩組術(shù)前及術(shù)后12、36 h的CK-MB、cTnT、NLR、hs-CPR。（2）比較兩組術(shù)后1周及末次隨訪的心室重構(gòu)指標(biāo)，包括LVEF、LVEDV、LVESV，由高年資心臟彩超室醫(yī)生進(jìn)行心臟彩超檢查（彩色多普勒超聲儀美國(guó)飛利浦公司 IE33），取3次平均值[5]。（3）比較兩組MACE發(fā)生情況，包括因心力衰竭（HF）再次入院、心源性死亡、靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建、再發(fā)AMI。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組一般資料及心梗情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后隨訪指標(biāo)具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后12、36 h的CK-MB、cTnT、NLR、hs-CPR比較 術(shù)前，兩組CK-MB、cTnT、NLR、hs-CPR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后12、36 h，DM組CK-MB、cTnT、NLR、hs-CPR均高于non-DM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后1周及末次隨訪的心室重構(gòu)指標(biāo)比

較 DM組心室重構(gòu)發(fā)生率為 30.0%（12/40）高與non-DM組的10.0 %（4/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1周，兩組LVEF、LVEDV、LVESV比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;末次隨訪時(shí)，DM組LVEF低于non-DM組，LVEDV、LVESV均高于non-DM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組MACE發(fā)生情況比較 DM組MACE發(fā)生率高于non-DM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

急性心肌梗死后的心室重構(gòu)主要表現(xiàn)為梗死區(qū)域心肌組織壞死水腫，心肌細(xì)胞伸長(zhǎng)和滑動(dòng)，導(dǎo)致梗死區(qū)域膨出，室壁變薄和心室腔擴(kuò)大。與梗死區(qū)域缺血缺氧、RASS系統(tǒng)激活、心室壁應(yīng)力增加導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)功能改變密切相關(guān)[8]。流行病學(xué)數(shù)據(jù)分析，糖尿病患者發(fā)生STEMI的概率為非糖尿病的2～3倍，有10%～20%的STEMI患者合并糖尿病，且遠(yuǎn)期預(yù)后較差。研究顯示，炎癥反應(yīng)可以促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化、2型糖尿病的進(jìn)展，而STEMI后梗死區(qū)域的炎癥反應(yīng)與心室重構(gòu)更是有著密切的關(guān)系[9]。實(shí)際上，許多因素均能影響STEMI后心室重構(gòu)的進(jìn)程，其中，STEMI后梗死區(qū)域的炎癥反應(yīng)與心室重構(gòu)有著密切的關(guān)系[10]?；A(chǔ)實(shí)驗(yàn)表明，糖尿病可引起心肌細(xì)胞微循環(huán)障礙導(dǎo)致灌注及能量代謝異常，促進(jìn)冠脈微栓塞而導(dǎo)致心室重構(gòu)發(fā)生[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組CK-MB、cTnT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后12、36 h，DM組CK-MB、cTnT、均高于non-DM組（P<0.05），表明DM組患者更易發(fā)生冠脈微循環(huán)障礙，使得部分梗死心肌組織未得到充分血流灌注，促進(jìn)心室重構(gòu)。因此，糖尿病合并急性STEMI患者的治療目的不應(yīng)僅限于恢復(fù)閉塞冠脈血流，更應(yīng)盡可能恢復(fù)心肌細(xì)胞水平的灌注、保護(hù)心室結(jié)構(gòu)及功能[12]。

糖尿病能否通過(guò)炎癥反應(yīng)加重STEMI的冠脈微循環(huán)障礙并進(jìn)一步促進(jìn)心室重構(gòu)的發(fā)生發(fā)展呢？基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)表明，在缺血損傷動(dòng)物模型中，在動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定區(qū)，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值分布明顯升高，其介導(dǎo)內(nèi)皮損傷、加速白細(xì)胞-血小板的聚集、促進(jìn)高凝狀態(tài)并釋放致炎物質(zhì)誘導(dǎo)加速心肌細(xì)胞的凋亡[13-15]。同時(shí)。超敏C反應(yīng)蛋白直接作用血管內(nèi)皮細(xì)胞使其功能紊亂，加速炎癥反應(yīng)，促進(jìn)不穩(wěn)定斑塊的破裂，對(duì)心室重構(gòu)起協(xié)同作用。有研究表明，超敏C反應(yīng)蛋白升高程度與冠狀動(dòng)脈狹窄程度有關(guān)，可用于預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者的臨床預(yù)后[16-17]。本研究中，術(shù)前，兩組NLR、hs-CPR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后12、36 h，DM組NLR、hs-CPR均高于non-DM組（P<0.05），表明糖尿病合并STEMI患者存在更活躍炎癥反應(yīng)，并與高血壓、高血脂協(xié)同促進(jìn)心室重構(gòu)。

術(shù)后1周，兩組LVEF、LVEDV、LVESV比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;末次隨訪時(shí)，DM組LVEF低于non-DM組，LVEDV、LVESV均高于non-DM組（P<0.05），DM組MACE發(fā)生率高于non-DM組（P<0.05），這進(jìn)一步表明2型糖尿病合并STEMI患者臨床預(yù)后不佳。

綜上所述，糖尿病急性STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生心室重構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)更高，且MACE發(fā)生率更高，可能與糖尿病患者更為活躍的炎癥反應(yīng)相關(guān)。因此，早期制定該類患者的綜合治療措施，有望能從根本上改善臨床預(yù)后，同時(shí)也為臨床研究STEMI后炎癥反應(yīng)提供新思路，為STEMI治療提供新靶點(diǎn)。

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（收稿日期：2021-04-25） （本文編輯：田婧）