郭永華 肖保軍 李明忠 于洋洋 易 娜 劉景雁 張 銳

首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院超聲科，北京 102600

胚胎期尿直腸隔的正常發(fā)生、發(fā)展及對原始泄殖腔的正確分隔決定了膀胱以下的泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、直腸肛門的合適空間位置及合適的空間體積，進(jìn)一步?jīng)Q定了尿道、生殖道、肛門對外的開口位置正常及胎兒會陰部外形的正常[1]，超聲檢查是在產(chǎn)前能夠檢出胎兒結(jié)構(gòu)形態(tài)異常的一種最有效且可重復(fù)的影像學(xué)檢查手段。有研究已經(jīng)證實(shí)，尿道下裂、先天性肛門直腸畸形、尿直腸隔畸形、泌尿系異常、部分染色體疾病均可引起肛門與生殖器形態(tài)的改變、肛門與外生殖器距離（以下簡稱“肛殖距”）的改變[2-4]，但產(chǎn)前禁止對胎兒進(jìn)行非醫(yī)學(xué)目的的性別鑒定，導(dǎo)致對胎兒會陰部的外觀結(jié)構(gòu)關(guān)注較少。因此通過測量胎兒的肛殖距，加強(qiáng)對胎兒盆腔器官、外生殖器及肛門形態(tài)的觀察，并發(fā)掘肛殖距的臨床價值，為發(fā)現(xiàn)胎兒尾端異常提供一項(xiàng)可參考的數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—9 月首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院產(chǎn)檢且孕齡≥20 周的胎兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕齡≥20 周；②首次準(zhǔn)備生育的孕婦；③超聲孕齡與末次月經(jīng)的孕齡相差≤7 d；④均追蹤至出生后；⑤出生外觀無異常，且復(fù)查盆腔彩超正常，大小便正常的胎兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①母體疾??；②有直腸尿道瘺、直腸尿生殖隔異常、Turner 綜合征、消化道異常的不良孕產(chǎn)史；③系統(tǒng)胎兒超聲檢查陽性；④會陰部占位、脊柱裂、脊柱側(cè)彎、肛門閉鎖、直腸擴(kuò)張、膀胱外翻、連體胎兒。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有觀察對像均簽署知情同意書。共測得肛殖距1488 例；單胎妊娠1479 例，雙胎9 例；男性胎兒933 例，女性胎兒555 例；超聲孕齡21+5周～36+6周，中位孕齡32+3周。

1.2 方法

1.2.1 分組 首先將所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的觀察對象分為男性胎兒組與女性胎兒組，然后以孕齡差4 周為1 組分別將男性胎兒組及女性胎兒組各分為20～24 周組、24+～28 周組；28+～32 周組、32+～36 周組、＞36 周組。

1.2.2 成像與測量方法 使用儀器：GE 公司VolusonE8彩色多普勒超聲診斷儀，RAD4-8-D 三維容積探頭，飛利浦公司IU22 彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1 變頻探頭。首先對胎兒行系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查并測量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長，應(yīng)用hadlock 加權(quán)法獲得胎兒孕齡，然后調(diào)整探頭獲取同時顯示代表肛門的“靶環(huán)征”與陰囊后緣或陰唇后聯(lián)合的會陰部的冠狀位圖像，見圖1；測量靶環(huán)征中心-陰囊后緣或靶環(huán)征中心-陰唇后聯(lián)合的距離，見圖2。測量3 次取其平均值，數(shù)值精確到0.1 cm，孕齡采用超聲孕齡，精確到0.1 周。比較相同孕齡不同性別胎兒組的肛殖距及相同性別不同孕齡組胎兒的肛殖距。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示；肛殖距與孕齡的相關(guān)性采用直線相關(guān)，并推算其線性回歸方程。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 肛門的“靶環(huán)征”與陰囊后緣的冠狀位圖像

圖2 靶環(huán)征中心-陰唇后聯(lián)合的距離

2 結(jié)果

2.1 不同孕齡組、不同性別胎兒組的肛殖距比較

相同孕齡男性胎兒組的肛殖距大于女性胎兒組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。相同性別胎兒不同孕齡組肛殖距比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），進(jìn)一步兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 不同孕齡組、不同性別胎兒組的肛殖距比較（cm，）

表1 不同孕齡組、不同性別胎兒組的肛殖距比較（cm，）

注：與20～24 周組比較，aP ＜0.05；與24+～28 周組比較，bP ＜0.05；與28+～32 周組比較，cP ＜0.05；與32+～36 周組比較，dP ＜0.05

2.2 不同性別胎兒肛殖距與孕齡的相關(guān)性分析

男性、女性胎兒肛殖距與孕齡呈正相關(guān)（r=0.872、0.820，P ＜0.01）。男性胎兒肛殖距與孕齡的回歸方程為Y=0.103X-1.213；女性胎兒肛殖距與孕齡的回歸方程為Y=0.056X-0.623。見圖3。

圖3 不同性別胎兒的回歸方程

3 討論

目前已知胎兒尾端最常見的畸形有肛門直腸畸形、尿道下裂畸形和兩種畸形的復(fù)合畸形，以上異常均呈現(xiàn)出表型復(fù)雜多樣、癥狀輕重不等、預(yù)后相差懸殊的特征[5-7]，如果能在產(chǎn)前通過某一檢查手段總結(jié)出一種可量化的參考指標(biāo)即能提高對以上畸形的檢出率又能評估其預(yù)后，對臨床具有重要意義。

有研究通過對不同孕齡的豬胚胎及不同孕齡人胚胎的觀察發(fā)現(xiàn)胚胎腹側(cè)、背側(cè)泄殖腔膜及直腸尿生殖隔共同參與形成盆腔臟器并為尾端臟器的正常發(fā)生、發(fā)展提供了框架性保障[8-9]。盆腔器官的相互毗鄰狀態(tài)及發(fā)育狀態(tài)存在空間-時間的關(guān)聯(lián)性，決定了胎兒尾側(cè)易發(fā)畸形的關(guān)聯(lián)性、表型的多樣性及對胎兒性別的依賴性、預(yù)后的不確定性，均為產(chǎn)前診斷及預(yù)后評估造成困擾。本研究以胎齡及性別為主要影響因素，從測量胎兒的肛殖距為切入點(diǎn)，不僅加強(qiáng)了對胎兒生殖器及肛門直腸兩部位的關(guān)注，又獲得了正常男性胎兒、女性胎兒肛殖距的正常參考值，通過總結(jié)肛殖距隨孕齡的變化規(guī)律，為臨床在診斷不典型病變類型或混淆不清的病變類型提供影像學(xué)依據(jù)及可量化的參考指標(biāo)。

目前公認(rèn)肛殖距與個體的雄性特征顯著相關(guān)，多項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)通過觀察個體的肛殖距來評估個體的第二性征[10-12]，認(rèn)為肛殖距越長，個體的雄性特征越明顯。并且認(rèn)為胚胎的肛殖距與其所處內(nèi)外環(huán)境的性激素水平有關(guān)，雌激素越高，肛殖距越短，外生殖器形態(tài)越向女性外生殖器的形態(tài)發(fā)展，雄性激素越高，肛殖距越長，外生殖器越向男性外生殖的形態(tài)發(fā)展[13-15]，劉振等[16]通過測量得出男性幼兒的陰莖長度及睪丸的體積與肛殖距呈正相關(guān)（r=0.75、0.83），認(rèn)為將肛殖距的測量代替陰莖長度或睪丸的測量用來評估男性幼兒的性征發(fā)育可行。本研究通過對933 例正常男性胎兒及555 例正常女性胎兒肛殖距進(jìn)行了測量，發(fā)現(xiàn)相同孕齡男性胎兒的肛殖距大于女性胎兒（P ＜0.05），以上觀察均從不同角度、不同程度證明肛殖距的大小受到性激素的影響。

從胎兒尾端臟器的發(fā)生、發(fā)展理論可推斷，胎兒的肛殖距越大，腹側(cè)泄殖腔膜與背側(cè)泄殖腔膜的分離程度越大（除會陰部的占位導(dǎo)致肛門與生殖器的距離拉長），發(fā)生泄殖腔、生殖器異常的概率越低，因此通過觀察胎兒肛殖距不僅對診斷男性胎兒的尿道下裂有幫助，對判斷所有胎兒尾部的異常及評估其預(yù)后也有一定的價值，以往文獻(xiàn)主要將肛殖距用于雄性體征的檢查及男性胎兒尿道下裂的診斷上[17-20]，分析原因可能與男性胎兒的尾端異常多于女性胎兒有關(guān)，因?yàn)楦箓?cè)泄殖腔參與尿道的形成，男性胎兒的腹側(cè)泄殖腔最終與前方的生殖結(jié)節(jié)融合并參與形成陰莖，女性胎兒的腹側(cè)泄殖腔在生殖結(jié)節(jié)后方，形成尿道開口，不與生殖結(jié)節(jié)融合，當(dāng)男性胎兒的腹側(cè)泄殖腔尚未達(dá)到前方的生殖結(jié)節(jié)時，女性胎兒的尿道已經(jīng)形成，由于男性胎兒要形成正常的尾端結(jié)構(gòu)需要移動更大的空間距離，并且需要的時間更長，這為多種干擾因素提供了更長的時間窗，也為多種類型的畸形提供了足夠的空間。

胎兒尾端的異常很少提及肛門與生殖器的距離[21-22]。對于將不同孕齡的胎兒的肛殖距下限定于多少才有較高的特異度和敏感度，目前尚無具體數(shù)值，Gilboa 等[23]研究發(fā)現(xiàn)所有尿道下裂的肛殖距均低正常肛殖距的第5 個百分位；Jain 等[24]認(rèn)為，決定胎兒肛殖距的關(guān)鍵因素在孕早期；Gilboa 等[25]認(rèn)為肛殖距與胎兒孕齡相關(guān)，得出男性胎兒與女性胎兒的直線回歸方程分別為Y=1.075X-12.348；Y=0.513X-3.179。為了減少對正常肛殖距測量的干擾因素，本研究觀察孕齡20 周以后的胎兒，此時期分離已結(jié)束，干擾因素相對簡單，根據(jù)男性、女性胎兒肛殖距與孕齡的直線回歸方程均成立可推斷，胎兒的肛殖距僅與胚胎的生長速度相關(guān)，因此在本研究超聲孕齡與末次月經(jīng)月齡相符是一項(xiàng)主要質(zhì)控因素。本研究得出的回歸方程：男性胎兒肛殖距與孕齡的回歸方程為Y=0.103X-1.213；女性胎兒肛殖距與孕齡的回歸方程為Y=0.056X-0.623。與Gilboa 等[25]回歸方程差異可能與觀察樣本的孕齡范圍、不同孕齡胎兒的數(shù)量、人種的差別及使用的度量單位不同有關(guān)，觀察自變量的系數(shù)可以看出兩次觀察得出的生長規(guī)律具有一致性，即男性胎兒的肛殖距及生長速度約為女性胎兒的2 倍。

本研究為臨床評估可治療畸形的預(yù)后時提供一項(xiàng)較客觀的參數(shù)指標(biāo)，需要指出的是本研究方法設(shè)計(jì)是針對群體的肛殖距的發(fā)育規(guī)律，對于評估某一個體、某一時段的肛殖距是否正常時有較大的參考價值，但對于監(jiān)測某個體孕期肛殖距的生長速率是否有參靠價值，需在今后的臨床工作實(shí)踐中驗(yàn)證。