郭銀樹

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心，北京 100006)

女性外生殖器官包括陰阜、大小陰唇、陰蒂、尿道口及陰道前庭和會陰，是人體重要器官，具有生理功能和解剖美觀特征。隨著社會的發(fā)展進步，人們生活水平的提高以及審美觀念的改變，女性外生殖器官整形越來越受到重視，需求量逐年增加。陰道雖然屬于女性內(nèi)生殖器官，但在女性生殖器官整形中具有重要的意義，也備受關(guān)注。本文就女性外生殖器官(含陰道)整形術(shù)的相關(guān)問題進行探討，以指導(dǎo)臨床工作。

1 概述

女性外生殖器官整形術(shù)是通過手術(shù)的方法對外生殖器官(含陰道)進行缺陷的修復(fù)、改形與治療，美化解剖形態(tài)，改善生理功能，同時可以調(diào)整心理平衡，增強患者的信心，提高生活質(zhì)量。涉及女性外生殖器官整形手術(shù)的原因包括以下4個方面：①美容性因素，會陰部分組織結(jié)構(gòu)過大，兩側(cè)不對稱，或外陰形態(tài)不美觀；②功能性因素，由于會陰部分組織明顯突出而導(dǎo)致局部皮膚炎癥、衣服摩擦引起不適感、性交或運動時疼痛以及局部清潔不便[1]；③期望能改善性生活的滿意度[2]；④希望能幫助提高自信力與自我尊重感[3]。調(diào)查顯示[4]，女性生殖器組織過于肥大、兩邊不對稱、會陰組織松弛或主觀上認為失去吸引力，對女性性生活的滿意度和自我形象方面的不良影響已得到證實。女性外生殖器官整形術(shù)可以改善生理功能，美化外觀，患者心理及性生活滿意度均有所提升[5]。

2 女性外生殖器官整形術(shù)的發(fā)展

女性外生殖器官整形術(shù)可以追溯到古埃及時代[6]。最早有記錄的是公元7世紀Paulos對增大的小陰唇進行局部切除手術(shù)；此后，魯杰羅(Trotula di Ruggiero)在公元1050年首次描述陰道撕裂的外陰修復(fù)術(shù)；17世紀，Johann Schultes首次對陰蒂肥大患者行陰蒂包皮切除術(shù)[7]。此后，外生殖器官整形術(shù)一直未廣泛流行[8]。20世紀70年代末，女性生殖器官美容整形概念被提出，美國的馬特洛克(David Matlock)將其產(chǎn)業(yè)化，最終形成女性生殖器官整形美容市場[7]。據(jù)美國整形美容外科協(xié)會統(tǒng)計[9]，傳統(tǒng)美容項目2012年較2011年只增加了3.1%，而陰唇縮小術(shù)2014年較2013年增加了49%，2015年全年病例數(shù)增至8745例，陰道美容同比增長了60%以上。

我國雖無比較正式的數(shù)據(jù)，但是有同樣的趨勢。隨著經(jīng)濟的發(fā)展和人們生活水平的提高，越來越多的女性及整形外科醫(yī)生開始關(guān)注外陰美學(xué)[10,11]。生殖器官雖然較為隱蔽，但是外陰正常的形態(tài)和功能不僅與女性生活相關(guān)，還有關(guān)夫妻雙方的感情和家庭的穩(wěn)定，外陰美學(xué)的探究亦是從器官到精神多維度審美需求[11,12]。在我國，由于傳統(tǒng)觀念限制，患者多不愿直接前往醫(yī)院就診，而是自行上網(wǎng)查閱，尋求醫(yī)治，同時，婦科醫(yī)生對女性外生殖器官整形的認知和經(jīng)驗不足，造成國內(nèi)女性外生殖器官整形美容發(fā)展受到制約。因此，需要患者更新理念，主動到專業(yè)機構(gòu)接受治療，更需要婦科醫(yī)生對女性外生殖器官整形術(shù)有更深入的了解，為患者提供幫助。

3 女性外生殖器官整形術(shù)的種類

女性外生殖器官整形術(shù)包括陰蒂包皮切除術(shù)、小陰唇成形術(shù)、大陰唇成形術(shù)、處女膜修補術(shù)、陰道緊縮術(shù)等。

3.1 陰蒂包皮切除術(shù)

陰蒂包皮>40 mm為陰蒂包皮過長，可降低陰蒂敏感性，有礙性生活滿意度，并且影響美觀，也可出現(xiàn)陰蒂炎及陰蒂包皮粘連等。陰蒂包皮切除術(shù)是通過切除陰蒂周圍多余的皮膚，減少陰蒂包皮的長度、突起、厚度，縮小陰蒂包皮，以達到美學(xué)要求，并通過縮小包皮而顯露陰蒂，增強性刺激，以提升性生活滿意度。陰蒂包皮切除術(shù)要注意保留陰蒂包皮的良好形態(tài)，維持小陰唇和陰蒂的協(xié)調(diào)性，并且確保良好愈合，避免嚴重瘢痕形成。

3.2 小陰唇成形術(shù)

小陰唇成形術(shù)是最常見的女性外生殖器官整形手術(shù)。小陰唇以及外陰形態(tài)多種多樣，并沒有所謂的“理想外陰形態(tài)”[8]。小陰唇肥大是指小陰唇寬度超過1.5 cm，引發(fā)摩擦不適、尿流方向改變、性生活不適及引發(fā)心理問題。在以下情況可行小陰唇整形術(shù)：①小陰唇寬度>2 cm；②小陰唇明顯超出大陰唇；③小陰唇兩側(cè)明顯不對稱；④小陰唇肥大致摩擦疼痛或影響性生活；⑤小陰唇形態(tài)不佳，患者有美學(xué)需求。

小陰唇成形術(shù)主要有3類術(shù)式：邊緣切除術(shù)，楔形或星形切除術(shù)，中央切除上蒂瓣、下蒂瓣或雙蒂瓣成形術(shù)。其中邊緣切除術(shù)最簡單，但對小陰唇的自然形態(tài)破壞最大。楔形或星形切除術(shù)能保留小陰唇的自然形態(tài)，且手術(shù)簡便，應(yīng)用最廣。楔形切除術(shù)減少陰唇整形術(shù)后陰蒂包皮下垂的風(fēng)險，而中央型切除術(shù)能夠保持更加柔和自然的陰唇顏色變化[13]。小陰唇整形術(shù)常與陰蒂包皮整形術(shù)聯(lián)合實施。為了達到更好的效果，應(yīng)根據(jù)小陰唇肥厚類型和個人的審美要求，設(shè)計個性化的手術(shù)方案[14]。

3.3 大陰唇增大成形術(shù)

女性由于雌激素水平下降、快速消瘦等引起大陰唇皮下脂肪、真皮膠原及透明質(zhì)酸過度丟失，出現(xiàn)大陰唇縮小、褶皺以及皮膚彈性下降，易伴發(fā)陰道細菌感染，影響性生活滿意度[15]，并可導(dǎo)致小陰唇過度暴露產(chǎn)生不適，此外，還在一定程度上影響女性外生殖器美觀[16]。大陰唇增大成形術(shù)可采用皮瓣移植[15]和自體脂肪移植注射方法[17]。皮瓣移植法取大腿內(nèi)側(cè)新月形去上皮脂肪筋膜皮瓣轉(zhuǎn)插到大陰唇下囊袋處，或?qū)⑿￡幋酵怀龅娜ド掀てぐ贽D(zhuǎn)置在大陰唇脂肪囊袋處。自體脂肪移植注射用于大陰唇增大臨床應(yīng)用較廣，注射劑量可根據(jù)患者期望進行選擇。脂肪移植后，切除過多的大陰唇皮膚能產(chǎn)生更加平滑的大陰唇外觀[18]。脂肪移植注射可不同程度吸收，有需要二次或多次治療可能。此外，也可以采用注射充填劑的方法行大陰唇增大成形，填充材料以透明質(zhì)酸、膠原蛋白為主[19]。

3.4 處女膜修補術(shù)

處女膜修補術(shù)是一項極具爭議的手術(shù)。其手術(shù)目的是修補破裂的處女膜，以達到性交出血的目的。處女膜修復(fù)術(shù)主要包括裂緣對位縫合術(shù)、瓦合法修復(fù)術(shù)、半荷包式縫合法、橫行褥式縫合法等。目前的處女膜修復(fù)技術(shù)都無法保證出現(xiàn)“第一次”性交出血，文獻報道出血率為32.2%～89.5%[20]。

3.5 陰道緊縮術(shù)

陰道松弛癥多由于妊娠及陰道分娩、雌激素水平下降、長期腹內(nèi)壓增高、肥胖、盆腔手術(shù)史等所致。陰道松弛還可同時伴發(fā)壓力性尿失禁或頑固性便秘。陰道緊縮術(shù)是針對陰道松弛癥的治療手段之一，主要目的是對陰道口、陰道腔和陰道黏膜上皮的整形縮緊，增加性生活時的摩擦力，改善生活質(zhì)量[21]，部分改善壓力性尿失禁或頑固性便秘。無論采用什么術(shù)式，陰道緊縮術(shù)的要領(lǐng)應(yīng)包括3個方面[22]：一是陰道內(nèi)徑的縮小，通常是指陰道下1/2部位的內(nèi)徑縮?。欢菚庴w的重建；三是陰道前庭結(jié)構(gòu)關(guān)系的恢復(fù)。

目前陰道緊縮術(shù)沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，常用方法有陰道后壁埋沒導(dǎo)引針縫合法，雙側(cè)側(cè)壁埋線隆突法，陰道前壁修補、高位后壁修補、側(cè)壁陰道黏膜切除或聯(lián)合術(shù)，保留陰道黏膜的陰道縮緊術(shù)，生物補片加強修補法，還有利用注射自體脂肪、透明質(zhì)酸和其他填充劑縮緊陰道，因仍然處于研究階段，需小心使用。

4 女性外生殖器官整形存在的問題

4.1 轉(zhuǎn)變觀念，滿足患者正當(dāng)需求

大多數(shù)女性僅向性伴侶或婦科醫(yī)生談及外陰及陰道的形態(tài)問題，亦有研究表明，大多數(shù)女性更希望得到專業(yè)、正規(guī)的手術(shù)治療。長期以來，婦科醫(yī)生多關(guān)注女性腫瘤、畸形、炎癥等疾病的診治，尚未更多關(guān)注女性對生殖器官整形的需求。隨著醫(yī)學(xué)進步和學(xué)科發(fā)展，以及患者對美容整復(fù)的愿望增強，臨床醫(yī)生需要關(guān)注專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的新進展，轉(zhuǎn)變觀念和理念，掌握更多整形技能，并對有相關(guān)需求女性的病史進行了解，進而滿足其手術(shù)需求。

4.2 確定同質(zhì)化標(biāo)準(zhǔn)，加強行業(yè)監(jiān)管

近年來，我國女性外生殖器官整形的類型和數(shù)量逐漸增加，有很大的潛在市場[23]，但該領(lǐng)域基礎(chǔ)和臨床研究尚較匱乏；此外，外陰部整形手術(shù)大多沒有統(tǒng)一同質(zhì)化標(biāo)準(zhǔn)，外陰美容手術(shù)是否具有“治療”作用尚需研究[1]。同時，國內(nèi)實施手術(shù)的醫(yī)生技術(shù)及綜合能力參差不齊，相差甚遠，手術(shù)后的效果和質(zhì)量有很大的差距，一些婦科美容手術(shù)出現(xiàn)問題的原因在于術(shù)者對女性外陰形態(tài)及解剖結(jié)構(gòu)的認識不足甚至錯誤[24]。此外，我國大多數(shù)女性通過網(wǎng)絡(luò)渠道了解整形機構(gòu)，術(shù)后傷口發(fā)生感染、裂開、不規(guī)則愈合、性交痛等時有發(fā)生，尚缺乏監(jiān)管，使女性對外生殖器官整形手術(shù)的認識存在一定的偏差[25]。這些均不利于行業(yè)規(guī)范長足發(fā)展。

4.3 關(guān)注患者心理，提升審美素質(zhì)

實施女性外生殖器官整形術(shù)不僅要掌握婦科基本知識和手術(shù)技能，還要掌握整形科以及社會心理學(xué)等學(xué)科的知識與技能。整形外科的主要目標(biāo)之一是通過醫(yī)學(xué)手段改變體貌特征，從而使受術(shù)者獲得心理的愉悅。整形外科的醫(yī)療行為包含3個要素：審美判斷、醫(yī)療技術(shù)、體貌美感。審美判斷是前提，醫(yī)療技術(shù)是保障，體貌美感是目標(biāo)。女性生殖器官美容整形手術(shù)的目的是獲得主客觀上更美觀、更愉悅的生殖器外形與功能，而無正常解剖結(jié)構(gòu)的破壞和不良反應(yīng)的發(fā)生[26～28]。進行整形美容手術(shù)，設(shè)計切口時要注意瘢痕隱蔽，保障外形美觀。手術(shù)過程中，需要考慮到生殖器官的形狀、比例、色澤，盡量維持性器官自然美的狀態(tài)[29]。整形外科技術(shù)的學(xué)習(xí)是職業(yè)訓(xùn)練的主要內(nèi)容，審美素質(zhì)的培養(yǎng)也是不容忽視的。同時要考慮到患者的心理和美觀需求，對于要求提升外陰美觀的患者，手術(shù)前應(yīng)做心理咨詢或請精神科醫(yī)生評估，對于此類人群，婦科醫(yī)生要重視心理疏導(dǎo)，并引導(dǎo)其接受規(guī)范和正確的治療。

綜上，對于實施女性外生殖器官整形術(shù)的醫(yī)生進行培訓(xùn)是必要的，對行業(yè)內(nèi)部進行監(jiān)管是必需的，以保證手術(shù)治療的效果，滿足患者的正當(dāng)需求。