骶管麻醉的操作技巧與注意事項(xiàng)

周迪

骶管麻醉,為將麻醉藥物經(jīng)骶裂孔注入至骶管腔內(nèi)的麻醉方式,屬硬膜外麻醉方法［1］。目前在嬰幼兒、兒童、成年人下腹部手術(shù)治療中,骶管麻醉應(yīng)用頻率相對(duì)較高,如嬰幼兒肛瘺手術(shù)、皮環(huán)切手術(shù)、前列腺電切術(shù)等,可縮短麻醉用時(shí)、降低麻醉平面,麻醉操作簡(jiǎn)單、安全性好［2］。傳統(tǒng)骶管麻醉主要以盲法體表定位,對(duì)麻醉師操作技能要求較高。隨近年來(lái)影像學(xué)技術(shù)發(fā)展,超聲引導(dǎo)下骶管麻醉進(jìn)一步提升麻醉準(zhǔn)確性,可提升一次穿刺成功率、準(zhǔn)確評(píng)估麻醉平面。但為保證骶管麻醉安全性,在實(shí)際穿刺中仍存在諸多注意事項(xiàng),包括麻醉藥物使用劑量、穿刺并發(fā)癥等。

1 骶管麻醉穿刺優(yōu)勢(shì)及應(yīng)用效果

1.1 骶管麻醉穿刺優(yōu)勢(shì) 骶管阻滯麻醉多用于小兒下腹部手術(shù),也用于肛腸科手術(shù)麻醉,具操作簡(jiǎn)單、起效迅速、損傷小、麻醉效果確切等特點(diǎn)［3］。特別在對(duì)小兒骶管阻滯麻醉中,因小兒局部解剖學(xué)標(biāo)志清晰、骶裂孔明顯,因此骶管麻醉相對(duì)簡(jiǎn)單。同時(shí)因小兒脊柱生理彎曲小,胸部硬膜外腔組織較松,有利于麻醉藥物向胸部硬膜外擴(kuò)散,增加麻醉組織范圍,增強(qiáng)其下胸段脊神經(jīng)麻醉質(zhì)量［4］。錢馭濤等［5］在對(duì)小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位矯形手術(shù)麻醉中,對(duì)46 例患兒展開腰部硬膜外阻滯麻醉(0.2%羅哌卡因,初始劑量為0.5 ml/kg,術(shù)中鎮(zhèn)痛追加0.25 ml/kg,總劑量≤1.7 mg/kg)、骶管阻滯麻醉(0.25%羅哌卡因,1 ml/kg)比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn),兩種阻滯方法均在術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果理想,但骶管組織能夠提供術(shù)后24 h 有效鎮(zhèn)痛,說(shuō)明在臨床下腹部手術(shù)治療中,與硬膜外阻滯麻醉相比,骶管麻醉可獲得相同鎮(zhèn)痛效果,且鎮(zhèn)痛時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),考慮原因與骶管內(nèi)靜脈叢豐富、下腹部神經(jīng)阻滯能力強(qiáng)相關(guān)。

1.2 骶管麻醉應(yīng)用效果

1.2.1 小兒 小兒下腹部手術(shù)中,骶管麻醉應(yīng)用頻率較高。郝冬等［6］在對(duì)40 例6 個(gè)月～3 歲肛瘺患兒麻醉中,分別應(yīng)用七氟烷誘導(dǎo)后0.25%布比卡因肛周局部麻醉、七氟烷誘導(dǎo)后+0.25%布比卡因(0.5 ml/kg)骶管阻滯,結(jié)果發(fā)現(xiàn)切皮時(shí)、蘇醒時(shí),應(yīng)用骶管阻滯患兒心率水平均較肛周局部麻醉患兒低。崔恩惠等［7］研究發(fā)現(xiàn),在對(duì)兒童包皮環(huán)切術(shù)中,應(yīng)用骶管阻滯麻醉,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果理想,蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率低,且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定效果好,與王帥［8］學(xué)者觀點(diǎn)一致。陳鵬等［9］在對(duì)120 例腹腔鏡手術(shù)患兒研究中發(fā)現(xiàn),與實(shí)施氣管插管全身麻醉相比,應(yīng)用氣管插管全身麻醉+骶管阻滯可顯著降低外周血去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(COS)、腎上腺素(E)水平,考慮原因與聯(lián)合骶管麻醉后,鎮(zhèn)痛效果增強(qiáng),可抑制患兒術(shù)中、術(shù)后手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),以提升蘇醒質(zhì)量、改善預(yù)后,與杜建龍等［10］研究結(jié)果一致。隨近年來(lái)臨床醫(yī)學(xué)對(duì)骶管麻醉深入研究,發(fā)現(xiàn)此種麻醉方式不僅僅可作用在下腹部手術(shù),在心臟手術(shù)中也可獲得理想麻醉效果。李渭敏等［11］在對(duì)45 例1～3 歲先天性心臟病手術(shù)患兒研究中,發(fā)現(xiàn)在基礎(chǔ)麻醉后骶管內(nèi)注射1.0 μg/kg 右美托咪定,在小兒心臟手術(shù)快速通道麻醉中,可提升術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。但目前關(guān)于小兒骶管麻醉應(yīng)用胸腔手術(shù)中是否可明顯獲益相關(guān)研究較少,仍需深入研究。

1.2.2 成人 成人肛腸手術(shù)麻醉中,應(yīng)用骶管麻醉也可獲得理想效果。徐麗莉等［12］在對(duì)80 例經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)老年患者的隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn),應(yīng)用骶管阻滯,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果良好,可與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用,以提升鎮(zhèn)痛效果。劉英軍［13］在對(duì)腰椎間盤突出癥患者核心肌群訓(xùn)練中發(fā)現(xiàn),單純訓(xùn)練中,受患者疼痛感受、炎癥反應(yīng)狀態(tài)影響,肌群訓(xùn)練效果相對(duì)有限,聯(lián)合骶管神經(jīng)阻滯后,可明顯減輕患者腰椎疼痛感,提升其訓(xùn)練意愿,在專業(yè)康復(fù)師指導(dǎo)下,可進(jìn)一步提升其腰椎功能訓(xùn)練質(zhì)量,降低炎癥因子水平,改善預(yù)后。

2 骶管麻醉穿刺難點(diǎn)

成年人骶裂孔變異率較高,出現(xiàn)骶裂孔形態(tài)呈現(xiàn)倒三角形、方形、長(zhǎng)方形、馬蹄形、不規(guī)則形等。同時(shí)還會(huì)存在無(wú)骶裂孔、無(wú)骶角、骶角不對(duì)稱、骶角不明顯或尾骨骶化等變化,成功穿刺難度較高。若骶裂孔狹窄,或骶裂孔方向偏歪,也會(huì)引發(fā)穿刺失敗。若患者皮下脂肪層較厚,在觸摸骨骼標(biāo)記時(shí)難度較大,會(huì)影響穿刺成功率。對(duì)嬰幼兒、兒童穿刺中,小兒皮下脂肪層偏厚,骶管成功穿刺難度大；部分患兒存在骶孔解剖學(xué)結(jié)構(gòu)異常情況,同樣會(huì)影響一次穿刺成功率［14］。

3 骶管麻醉操作技巧

3.1 盲法骶管麻醉 盲法骶管麻醉,屬傳統(tǒng)麻醉方案,穿刺時(shí)主要依靠體表標(biāo)記物完成穿刺。

3.1.1 傳統(tǒng)穿刺 患者取俯臥位或側(cè)臥位。側(cè)臥位時(shí),腰背部盡量向后拱起,雙膝屈曲,充分暴露腰骶部。俯臥位時(shí),髖關(guān)節(jié)墊置軟枕,使盆骨抬高后暴露底部。骶裂孔中心位置做皮內(nèi)小丘,穿刺針垂直刺入,觸及骶尾韌帶時(shí)有彈韌感,繼續(xù)刺入后彈性阻力消失。此時(shí)將針尖向頭側(cè)傾倒,使針干預(yù)皮膚呈現(xiàn)30～45°,繼續(xù)推進(jìn)2 cm 即可達(dá)到骶管腔。連接注射器,回抽未見(jiàn)腦脊液,注射生理鹽水、空氣時(shí)無(wú)阻力,未見(jiàn)注射部位皮膚隆起,說(shuō)明針尖位于骶管腔內(nèi),此時(shí)可正常注入試驗(yàn)劑量,藥物注入完成后,觀察未存在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯現(xiàn)象后,分次注入局部麻醉藥物。此種穿刺方法適用于骶孔解剖學(xué)結(jié)構(gòu)物明顯異常的患者。如果存在骶裂孔急性、骶裂孔閉鎖或明顯解剖學(xué)異常,則傳統(tǒng)手法穿刺阻滯失敗率較高。劉敏等［15］在對(duì)肛腸科及泌尿科97 例會(huì)陰部手術(shù)患者的研究中發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)穿刺方法穿刺成功率為87.0%,穿刺次數(shù)為(1.540±0.721)次,穿刺時(shí)間為(10.950±2.607)min,說(shuō)明應(yīng)用傳統(tǒng)穿刺方法仍存在明顯進(jìn)步空間,因此傳統(tǒng)穿刺方法在臨床成年人手術(shù)治療中應(yīng)用頻率相對(duì)較少。

3.1.2 改良骶管麻醉 體位為側(cè)臥位,充分暴露骶尾部,食指觸摸到尾尖后,拇指沿中線向頭端探查,觸及骶5 椎板后,探查骶裂孔、兩側(cè)骶角。應(yīng)用6 號(hào)半針頭,在兩側(cè)骶角中點(diǎn)位置垂直刺入,穿過(guò)骶尾部韌帶時(shí)存在明顯突破感,若遇到骨質(zhì)后針尖稍向后回退,連接注射器,回抽無(wú)腦脊液、血液后,逐步注入局部麻醉藥物。此種骶管麻醉方式較傳統(tǒng)骶管麻醉簡(jiǎn)單,在臨床應(yīng)用頻率相對(duì)較高［16］。曾恒等［17］對(duì)80 例混合痔給患者手術(shù)研究中發(fā)現(xiàn),應(yīng)用改良骶管麻醉,能夠顯著減少患者術(shù)中直腸牽拉反射,縮短阻滯起效時(shí)間,并降低患者術(shù)后疼痛感受。

而隨著對(duì)骶管結(jié)構(gòu)深入了解,在骶管麻醉中,逐漸形成以骶骨后壁大多形成骶骨裂這一解剖學(xué)結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)的麻醉方法。患者側(cè)臥位,在骶2 平面以下捫及一條長(zhǎng)裂隙；選擇骶3 或骶4 平面,以7 號(hào)針連接5 ml注射器(0.9%氯化鈉注射液,注射器內(nèi)留有小氣泡),注射器略施壓狀態(tài)下垂直緩慢進(jìn)針,遇到微突破感且空針空氣阻力消失時(shí),向內(nèi)部緩慢注入0.9%氯化鈉注射液時(shí)氣泡未被壓縮,提示針尖成功進(jìn)入骶管?；爻槲匆?jiàn)腦脊液或血液時(shí),可推注3～5 ml 局部麻醉藥物,觀察5 min 未見(jiàn)脊麻征象后,一次性注入局部麻醉藥物。羅先奎等［18］在對(duì)特殊體型(以肥胖為主)患者宮腔鏡手術(shù)治療中,分別應(yīng)用丙泊酚+芬太尼靜脈麻醉(對(duì)照組),3～5 ml 0.75%布比卡因+5～8 ml 利多卡因+15 ml 0.9%氯化鈉注射液+0.015 mg 芬太尼骶管阻滯麻醉(觀察組),結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后疼痛感受顯著低于對(duì)照組,說(shuō)明改良骶管麻醉可顯著提升術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量。

3.1.3 經(jīng)骶后骶管阻滯 利用骶骨4 對(duì)骶后孔,將局部麻醉藥物向骶管腔內(nèi)注入給藥。一般在一側(cè)阻滯麻醉不全、不適用骶管裂孔時(shí)應(yīng)用,可以單側(cè)給藥,也可以雙側(cè)給藥。但此種給藥方式在臨床實(shí)際應(yīng)用較少。

3.2 超聲引導(dǎo)下骶管麻醉 隨影像學(xué)技術(shù)發(fā)展,在骶管麻醉中,便攜式超聲在術(shù)中應(yīng)用頻率逐漸提升,可通過(guò)影像實(shí)時(shí)掃描,以提升手術(shù)操作及麻醉手法準(zhǔn)確性,最大程度上減少手法操作不確定性。在實(shí)施骶管麻醉期間,傳統(tǒng)骨性定位存在一定局限性,而實(shí)施超聲引導(dǎo),可準(zhǔn)確識(shí)別關(guān)節(jié)、血管、神經(jīng)、肌腱等組織,麻醉期間可通過(guò)多角度、多切面識(shí)別骶管結(jié)構(gòu),可在直視下完成骶孔定位及穿刺,以提升一次穿刺成功率,避免反復(fù)穿刺延長(zhǎng)麻醉時(shí)間,減輕患兒痛苦［19,20］。潘蓓等［21］在研究中表示,骶管麻醉中,麻醉范圍相對(duì)局限,對(duì)心血管系統(tǒng)影響小,但受傳統(tǒng)骶孔定位局限性影響,可能會(huì)增加穿刺難度；實(shí)施超聲引導(dǎo)后,不同手法骶孔穿刺均可提供準(zhǔn)確影像顯示,提升穿刺客觀性,對(duì)提升一次穿刺成功率具積極意義。劉博等［22］在對(duì)60 例肛門閉鎖新生兒手術(shù)治療中,分別應(yīng)用傳統(tǒng)盲探法骶管穿刺(T 組)、超聲引導(dǎo)下骶管穿刺(U 組),穿刺成功后均注射0.2%羅哌卡因(1 ml/kg),結(jié)果發(fā)現(xiàn)U 組一次穿刺成功率93%高于T 組的70%,且穿刺時(shí)間(52±7)s 明顯短于T 組的(56±6)s,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明與傳統(tǒng)骶管穿刺相比,應(yīng)用超聲引導(dǎo)輔助,可提升麻醉穿刺效果。

4 骶管麻醉注意事項(xiàng)

4.1 生理效應(yīng) 成人骶管麻醉平面一般在胸10 以下,對(duì)呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)影響較少,因此此種麻醉方法在心肺部并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低。但在骶管麻醉中,會(huì)引發(fā)神經(jīng)反射,但對(duì)癥處理后預(yù)后良好。小兒麻醉平面可能會(huì)達(dá)到胸4 以上,會(huì)影響其呼吸功能引發(fā)呼吸抑制,但對(duì)心血管影響較?。?3］。

麻醉藥物誤入蛛網(wǎng)膜下腔,會(huì)引發(fā)全脊髓麻醉,為骶管麻醉最嚴(yán)重并發(fā)癥,但此種并發(fā)癥臨床發(fā)病率相對(duì)較低,可通過(guò)穿刺后認(rèn)真回吸避免。術(shù)后尿潴留、惡心、嘔吐等為骶管麻醉主要并發(fā)癥,但其發(fā)生率相對(duì)較低,考慮原因與藥物劑量控制、術(shù)后液體量控制效果理想相關(guān)［24］。

4.2 藥物毒性 骶管部位靜脈叢豐富,若單次用藥劑量過(guò)大,會(huì)引發(fā)局部藥物毒性反應(yīng)。盡管目前在骶管麻醉中,尚無(wú)藥物毒性并發(fā)癥報(bào)道,但在穿刺中同樣需重點(diǎn)防范,避免誤入血管。

4.3 穿刺損傷 骶管穿刺后神經(jīng)損傷相對(duì)較少,但術(shù)后可能會(huì)引發(fā)臀部麻木、穿刺點(diǎn)麻木現(xiàn)象,發(fā)生原因可能為短暫神經(jīng)癥,一般術(shù)后癥狀可自行消失。骶管麻醉中穿破硬脊膜、穿刺引發(fā)的感染發(fā)生率相對(duì)較少,但穿刺點(diǎn)出血發(fā)生率相對(duì)較高,需準(zhǔn)確掌握穿刺技術(shù),減少軟組織損傷。局部麻醉藥推注中幾分鐘內(nèi)可能會(huì)引發(fā)頭痛,原因與硬膜外腔壓力增加相關(guān),可通過(guò)減慢藥物推注速度緩解［25］。

5 小結(jié)

骶管麻醉在小兒及成年人下腹部手術(shù)治療中較為常見(jiàn),盡管目前盲法穿刺方式相對(duì)較多,但存在一定客觀影響因素,可通過(guò)超聲引導(dǎo)提升穿刺準(zhǔn)確性。同時(shí)在骶孔麻醉中,會(huì)存在因生理、藥物毒性、穿刺引發(fā)的并發(fā)癥,需加強(qiáng)規(guī)范操作、保證穿刺質(zhì)量,以降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。