藍(lán)歡

垂體瘤是臨床中常見(jiàn)的一種顱內(nèi)良性腫瘤,其中臨床中有明顯癥狀的患者占顱內(nèi)腫瘤的10%。一般情況下,垂體瘤的男性患者要略多于女性患者。由于垂體瘤好發(fā)于青壯年時(shí)期,因此會(huì)對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育造成不良影響,因此有效的治療方式對(duì)于垂體瘤患者來(lái)說(shuō)具有重要意義。臨床中除了部分對(duì)于手術(shù)耐受性較差以及泌乳素型的患者來(lái)說(shuō),通常會(huì)選用手術(shù)的方式來(lái)為患者進(jìn)行治療［1］。在1992 年時(shí),臨床中已經(jīng)有首次關(guān)于單純內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶切除垂體腫瘤手術(shù)的報(bào)道。隨著醫(yī)療技術(shù)以及內(nèi)鏡設(shè)備的不斷發(fā)展,神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腫瘤切除術(shù)也在不斷發(fā)展。目前,神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腫瘤切除術(shù)得到了廣大醫(yī)務(wù)工作者以及患者的青睞,并且成為了垂體瘤的主要治療方法。本文就神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 垂體瘤經(jīng)鼻蝶手術(shù)方式發(fā)展史

在1907 年時(shí),為垂體腺瘤患者治療的過(guò)程中,首次使用經(jīng)蝶竇入路的治療方式,并成功完成了手術(shù)。等到1910 年時(shí),經(jīng)口鼻蝶竇入路被正式創(chuàng)立,并且在目前這種手術(shù)方式仍然在臨床中被廣泛使用［2］。之后有醫(yī)生通過(guò)利用這種入路方式為垂體腺瘤患者進(jìn)行治療。然而由于手術(shù)過(guò)程中的顱內(nèi)感染、腦脊液漏等并發(fā)癥的影響,在很大限度上制約了經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)的發(fā)展,同時(shí)成為了經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)的主要瓶頸,在這之后的35 年內(nèi),經(jīng)蝶竇入路手術(shù)幾乎處于停滯狀態(tài)。之后該手術(shù)入路方式創(chuàng)始人的學(xué)生發(fā)明了有光源的窺鏡牽開(kāi)器,這種技術(shù)很好的提高了手術(shù)視野的可視性,他將這種技術(shù)運(yùn)用于經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)中,有效降低了手術(shù)病死率［3］。在1967 年時(shí),某位醫(yī)生在經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)中首次運(yùn)用了顯微鏡技術(shù),并且他還發(fā)明了與經(jīng)蝶竇入路有關(guān)的顯微器械,通過(guò)這種器械的運(yùn)用,不僅很好的提高了垂體腺瘤手術(shù)的治療效果,同時(shí)還有效確保了手術(shù)的安全性,降低了手術(shù)病死的可能性。因此利用顯微鏡來(lái)輔助經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)得到了全世界范圍內(nèi)廣大神經(jīng)外科醫(yī)生的認(rèn)可。除此之外,在顯微鏡輔助下進(jìn)行經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)還成為了治療鞍區(qū)病變的一種重要方式。一般情況下,只要神經(jīng)外科醫(yī)生擁有足夠的經(jīng)驗(yàn),在使用這種手術(shù)方式時(shí),大多數(shù)能夠?qū)⑹中g(shù)的死亡率控制在1%以內(nèi)。隨著顯微鏡技術(shù)的不斷發(fā)展以及對(duì)于顯微解剖學(xué)知識(shí)的不斷深入了解,臨床中神經(jīng)外科醫(yī)生在為垂體瘤患者使用經(jīng)蝶竇入路的治療過(guò)程中,能夠更加容易到達(dá)患者的鞍區(qū)以及海綿竇等部位,因此能夠更好的切除患者的垂體瘤,同時(shí)還可以有效保障患者治療的安全性。

2 神經(jīng)內(nèi)鏡的發(fā)展史

在最開(kāi)始時(shí),內(nèi)鏡主要被運(yùn)用在泌尿外科、胃腸道以及婦科疾病的診治中,其中由于內(nèi)鏡的操作空間較大,可以更好的觀察到患者的具體患病情況,因此內(nèi)鏡在泌尿外科、胃腸道以及婦科疾病中得到了廣泛的應(yīng)用,故在其中的發(fā)展也較為成熟。在1910 年時(shí),美國(guó)首次將小兒膀胱鏡運(yùn)用在嬰兒行脈絡(luò)叢電烙術(shù)治療腦積水中,這也是神經(jīng)內(nèi)鏡的初次嘗試,雖然手術(shù)的治療效果不是很好,但是也開(kāi)創(chuàng)了內(nèi)鏡在神經(jīng)外科中的首次運(yùn)用。在1923 年時(shí),臨床中將內(nèi)鏡技術(shù)運(yùn)用在梗阻性腦積水患兒的治療中,并且首次獲得了成功,這次案例成為了世界上真正意義上的內(nèi)鏡下第三腦室造痿術(shù)。之后隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,創(chuàng)造了Hopkins 柱狀透鏡,這種技術(shù)改善了內(nèi)鏡的分辨率以及照明效果,并且還增大了視角。在1957 年時(shí),臨床中將Hopkins柱狀透鏡運(yùn)用在第三腦室造痿術(shù)中,取得了較好的手術(shù)效果［4］。在1977 年時(shí),有醫(yī)生將帶有側(cè)視角的內(nèi)鏡運(yùn)用在鞍區(qū)的觀察中,之后便提出了將神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用在顯微外科中。隨著臨床中CT 技術(shù)以及MRI 技術(shù)的問(wèn)世,同時(shí)由于內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,在為患者進(jìn)行第三腦室造痿術(shù)治療的過(guò)程中,在內(nèi)鏡的輔助下能夠更加便捷的實(shí)施照明、止血、沖洗以及吸引等操作。而在1985 年時(shí),某位神經(jīng)外科醫(yī)生在進(jìn)行血腫抽吸等過(guò)程中使用內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行輔助,還得到了較好的臨床應(yīng)用效果。在1989 年時(shí),德國(guó)的某位學(xué)者提出了內(nèi)鏡立體定向神經(jīng)外科的觀念,因此也將內(nèi)鏡技術(shù)運(yùn)用在了立體定向手術(shù)中,在這之后,還將內(nèi)鏡技術(shù)運(yùn)用在腦積水及腦膿腫等疾病中。在1994 年時(shí),微創(chuàng)內(nèi)鏡神經(jīng)外科理念被首次提出。在1996 年時(shí),出現(xiàn)了首例真正意義上的經(jīng)鼻內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)。在1998 年時(shí),有學(xué)者將神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)分為內(nèi)鏡輔助顯微神經(jīng)外科、內(nèi)鏡神經(jīng)外科以及神經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)下的顯微神經(jīng)外科。在2003年時(shí),在鞍區(qū)病變的治療中也開(kāi)始使用內(nèi)鏡技術(shù)。從1910 年到目前為止,隨著廣大學(xué)者的不斷探索,神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)被運(yùn)用在了各種疾病的手術(shù)治療過(guò)程中,并且取得了較好的手術(shù)效果。趙亞軍等［5］研究顯示神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)需要一個(gè)學(xué)習(xí)曲線,早期手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥稍高,技術(shù)成熟后較經(jīng)鼻蝶顯微鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯,創(chuàng)傷小,術(shù)野寬廣,操作簡(jiǎn)便,腫瘤全切率高,并發(fā)癥少。張濟(jì)源等［6］研究顯示神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)在垂體腺瘤疾病的治療中均有較好的臨床應(yīng)用效果,但相比于顯微鏡來(lái)說(shuō),神經(jīng)內(nèi)鏡在輔助經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)中所需時(shí)間更短,并且手術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥的概率更低,能夠更快的促進(jìn)患者疾病恢復(fù),故值得大力推廣于臨床實(shí)驗(yàn)中。張曉敏［7］研究顯示垂體瘤患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)切除垂體瘤效果較好,可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,縮短住院時(shí)間。

3 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的作用

在為垂體瘤患者進(jìn)行手術(shù)治療之前,為了更好的保障手術(shù)效果,還需要進(jìn)行相應(yīng)的術(shù)前評(píng)估。近年來(lái),很多神經(jīng)外科醫(yī)生將虛擬內(nèi)鏡運(yùn)用在垂體瘤患者的術(shù)前評(píng)估中,例如CT 虛擬內(nèi)鏡。其中這種技術(shù)的原理是通過(guò)進(jìn)行連續(xù)的容積掃描后,將獲得的數(shù)據(jù)利用圖像分析軟件進(jìn)行處理,最終獲得重組的仿真內(nèi)鏡圖像,以此來(lái)進(jìn)行相關(guān)的術(shù)前評(píng)估［8］。虛擬內(nèi)鏡技術(shù)具有無(wú)創(chuàng)性,因此可以通過(guò)虛擬內(nèi)鏡來(lái)觀察患者手術(shù)區(qū)域的多個(gè)方位,可以依據(jù)觀察的圖像來(lái)制定合理化的手術(shù)方案。就目前來(lái)說(shuō),臨床中還將虛擬內(nèi)鏡技術(shù)運(yùn)用在了消化道以及耳鼻喉科等各種疾病的診斷中。隨著人們對(duì)于安全要求的不斷提高,CT 虛擬內(nèi)鏡技術(shù)也隨之不斷發(fā)展,能夠在保障安全的同時(shí)更好的發(fā)揮出其術(shù)前評(píng)估的效果［9,10］。將CT 虛擬內(nèi)鏡技術(shù)運(yùn)用于垂體瘤的術(shù)前評(píng)估中,能夠有效觀察到患者蝶竇間隔以及視神經(jīng)管等具體狀況,根據(jù)獲得的圖像來(lái)為患者制定個(gè)性化的手術(shù)方案,最終大大降低了患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),減少了并發(fā)癥發(fā)生的幾率。

3.1 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù) 在1992 年時(shí),全球出現(xiàn)了首例單純內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶切除垂體腫瘤手術(shù)。在這之后,隨著全世界醫(yī)學(xué)科技的不斷前進(jìn),促使神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切術(shù)也隨之不斷發(fā)展。到目前為止,這種手術(shù)方式已經(jīng)取得了很大的進(jìn)步［11,12］。相比于傳統(tǒng)的顯微鏡下垂體瘤切除術(shù)來(lái)說(shuō),由于神經(jīng)內(nèi)鏡具有光學(xué)照明以及鏡身靈活的優(yōu)點(diǎn),在手術(shù)過(guò)程中能夠更加全面觀察到患者垂體瘤的具體情況,通過(guò)詳細(xì)的觀察患者各種骨性解剖學(xué)結(jié)構(gòu),可以有利于患者的手術(shù)順利實(shí)施。與此同時(shí),由于人體的鼻腔具有生理孔道,通過(guò)鼻腔來(lái)擴(kuò)張手術(shù)通路,能夠有效防止鼻中隔骨折并發(fā)癥的發(fā)生［13］。在實(shí)施內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)時(shí),由于人體的鼻腔有兩個(gè)孔道,因此在手術(shù)過(guò)程中既可以選擇單孔道,也可以選擇雙孔道。通過(guò)臨床中各種實(shí)驗(yàn)證明,選擇雙孔道能夠擴(kuò)大患者的術(shù)區(qū)空間,同時(shí)還可以避免對(duì)患者造成額外的損傷。除此之外,雙孔道還可以促使內(nèi)鏡與器械更加協(xié)調(diào),使得手術(shù)可以順利進(jìn)行［14］。在從前的內(nèi)鏡下手術(shù)中,由于沒(méi)有固定裝置,而徒手固定的效果不是很好,容易影響手術(shù)的精細(xì)操作,隨著固定臂的出現(xiàn),有效彌補(bǔ)了徒手固定的缺點(diǎn),避免了不必要的損傷。魏小兵等［15］研究顯示與經(jīng)鼻蝶顯微鏡垂體瘤切除術(shù)比較,神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)切除垂體瘤效果更佳,并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況更少見(jiàn),且手術(shù)創(chuàng)傷小,節(jié)省手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間,更有利于嗅覺(jué),視覺(jué)功能和激素水平恢復(fù)正常。馬建功等［16］研究顯示改良神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除垂體腺瘤,術(shù)中出血量少,手術(shù)時(shí)間短,臨床療效確定。

3.2 假包膜分離技術(shù)的應(yīng)用 雖然神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)在垂體瘤疾病的治療中取得了較好的效果,但是其術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高,因此如何降低術(shù)后復(fù)發(fā)成為了臨床中關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。假包膜是20 世紀(jì)中某一位學(xué)者提出的概念,他認(rèn)為假包膜是在垂體腺瘤在發(fā)展過(guò)程中不斷擠壓相鄰的垂體組織后形成的［17］。有學(xué)者認(rèn)為,在實(shí)施神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切術(shù)過(guò)程中切除患者的假包膜能夠有效防止術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。但是如果患者的侵襲性垂體腺瘤體積較大,假包膜則沒(méi)有辦法對(duì)其進(jìn)行完整包裹,可能會(huì)發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)生長(zhǎng)的現(xiàn)象。在對(duì)這類患者切除假包膜時(shí),可能會(huì)增加腦脊液漏的發(fā)生率,而為了防止這類現(xiàn)象的發(fā)生,還要求術(shù)者具有較高水平的操作能力。

3.3 并發(fā)癥及其防治 在從前的神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切術(shù)中,術(shù)后很容易發(fā)生顱內(nèi)感染、電解質(zhì)紊亂以及腦脊液鼻漏等并發(fā)癥。為了有效降低并發(fā)癥發(fā)生的幾率,術(shù)者在對(duì)腫瘤組織進(jìn)行切除時(shí),一定要保證動(dòng)作的輕柔,不能大力或盲目的牽拉腫瘤組織,需要按照相應(yīng)的順序來(lái)逐步完成腫瘤的切除。同時(shí)在術(shù)中發(fā)現(xiàn)有明顯的腦脊液漏現(xiàn)象或鞍底缺損較大等情況時(shí),還可以進(jìn)行鞍底重建等。除此之外,在術(shù)后還可以通過(guò)為患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛、止咳的方式來(lái)防止腦脊液漏的發(fā)生?；⒅緷?8］研究顯示在對(duì)垂體瘤患者進(jìn)行切除手術(shù)時(shí),采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下鼻蝶垂體瘤切除術(shù)要比常規(guī)的顯微鏡下垂體切除術(shù)更加具有可行性和安全性.在臨床治療中可進(jìn)行推廣應(yīng)用。

4 神經(jīng)內(nèi)鏡的優(yōu)勢(shì)及不足

4.1 優(yōu)勢(shì) 神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)能夠在最大限度上保護(hù)患者的鼻腔正常解剖結(jié)構(gòu),這樣可以有效減少患者術(shù)后的疼痛感。這是因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)過(guò)程中,不用特意擴(kuò)張患者的鼻腔也能夠詳細(xì)的觀察到患者的具體病情狀況,再加上內(nèi)鏡還有照明的效果,可以有效防止對(duì)患者鼻中隔造成的影響。除此之外,內(nèi)鏡還具有鏡身靈活的優(yōu)點(diǎn),可以更加深入的觀察患者瘤內(nèi)的具體情況,有效克服了顯微鏡手術(shù)中的盲區(qū)現(xiàn)象,使得術(shù)野更加清晰［19］。

4.2 不足 雖然內(nèi)鏡技術(shù)能夠方便醫(yī)生對(duì)患者的垂體瘤具體情況進(jìn)行良好的觀察,但是由于其鏡頭會(huì)受到汽水等因素的影響,會(huì)妨礙醫(yī)生正常觀察術(shù)野。為了避免這類現(xiàn)象的發(fā)生,還需要不斷沖洗內(nèi)鏡鏡頭,導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。同時(shí)由于神經(jīng)內(nèi)鏡的操作技術(shù)較為復(fù)雜,其起步也較晚,對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō),還需要通過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)來(lái)使其能夠熟練地掌握內(nèi)鏡的使用方法,這樣才可以有效保障患者的手術(shù)效果,避免對(duì)患者造成不良影響。

5 結(jié)論

綜上所述,隨著神經(jīng)內(nèi)鏡以及醫(yī)療科技的不斷發(fā)展,神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)已經(jīng)成為了治療垂體瘤的首要選擇方式。其中手術(shù)治療垂體瘤在手術(shù)入路、手術(shù)技巧、手術(shù)治療效果等方面取得了較大的進(jìn)展。在提高患者治療效果的同時(shí)還有效減少了手術(shù)創(chuàng)傷,減少了對(duì)患者神經(jīng)造成的損傷,可以更加有利于患者的疾病恢復(fù)。其中在神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)不斷發(fā)展的過(guò)程中,如何最大程度發(fā)揮出神經(jīng)內(nèi)鏡的優(yōu)勢(shì),在保留患者正常垂體功能的同時(shí)如何最大范圍切除垂體腫瘤也是未來(lái)發(fā)展的重點(diǎn)方向,以為垂體瘤患者帶來(lái)更好的福音。