華啟新 阮志忠

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇南京 210022）

抑郁癥是一種以情感病態(tài)變化為主要癥狀的精神疾病，主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣缺乏、樂(lè)趣喪失三個(gè)核心癥狀，并可伴有焦慮、自罪自責(zé)等心理癥狀群及睡眠、食欲紊亂等軀體癥狀群，嚴(yán)重的會(huì)產(chǎn)生很強(qiáng)的自殺傾向[1]。近年來(lái)，抑郁癥發(fā)病率一直呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，因其具有的高危害性已成為世界四大疾病之一，患者一旦患病將嚴(yán)重影響正常的學(xué)習(xí)、工作以及社交等活動(dòng)。目前抑郁癥全球患病率高達(dá)4.4%，國(guó)內(nèi)患病率甚至達(dá)到5%以上，社會(huì)危害性極大，成為全世界范圍內(nèi)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題[2]。西醫(yī)治療方案目前主要采用藥物治療或心理疏導(dǎo)治療，藥物多為抗抑郁藥物、抗精神病藥物或聯(lián)合應(yīng)用非甾體類抗炎藥等[3]，雖有一定的療效，但副作用大，起效時(shí)間長(zhǎng)，且部分患者的抗抑郁效果不佳，導(dǎo)致患者依從性差，治愈率低[4]。針灸作為一種臨床治療抑郁癥的方法，已被證實(shí)具有有效、安全、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)，聯(lián)合使用抗抑郁藥物還有減輕藥物不良反應(yīng)等作用[5-7]，對(duì)患者的睡眠質(zhì)量以及焦慮癥狀、軀體癥狀都有顯著改善[8]。

向誼老師是南京市中醫(yī)院針灸科主任醫(yī)師，南京市名中醫(yī)，有37年針灸臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)抑郁癥的治療有獨(dú)到見(jiàn)解。筆者有幸跟隨學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將向師針刺治療抑郁癥的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 溯源尋因，擬定治則

中醫(yī)學(xué)無(wú)抑郁癥病名的記載，依據(jù)其癥狀可歸為“百合病”“梅核氣”或“臟躁”“奔豚”“郁病”等范疇，目前根據(jù)其臨床特征性的表現(xiàn)，多歸屬于“郁病”范疇。郁病之病證名首見(jiàn)于明代《醫(yī)學(xué)正傳·郁證》，謂“或七情之抑遏，或寒熱之交侵，故為九氣悱郁之候”，認(rèn)為本病多與七情內(nèi)傷、外感寒熱及肝、脾、心有關(guān)，久則氣血不暢，郁而為病。向師根據(jù)《雜病源流犀燭·諸變?cè)戳鳌分醒浴爸T郁，臟氣病也，其原本于思慮過(guò)深，更兼臟氣弱，致六郁之病生焉”，認(rèn)為抑郁癥究其根本為思慮過(guò)深傷及心脾，重在臟腑的氣血陰陽(yáng)虛損。

向師治療抑郁癥多從調(diào)節(jié)臟腑功能入手，選用手少陰心經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)及膀胱經(jīng)相應(yīng)的背俞穴，常選用神門、足三里、三陰交、心俞、脾俞等穴。神門為手少陰心經(jīng)輸穴、原穴，心俞、脾俞為心、脾對(duì)應(yīng)的背俞穴，可補(bǔ)益心脾、寧心安神；另《標(biāo)幽賦》言：“豈不聞臟腑病，而求門海俞募之微”，抑郁癥為臟腑病，可選用穴名中含有“門”字的穴位及背俞穴。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴，《內(nèi)經(jīng)》有言“六腑皆出足之三陽(yáng)”，意指六腑病癥主要反映在下肢的合穴，因此臨床上可選用足三陽(yáng)經(jīng)的合穴治療腑病，足三里還可補(bǔ)益中焦脾胃之氣。三陰交為足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)的交會(huì)穴，有補(bǔ)脾胃、助運(yùn)化、益氣血、養(yǎng)肝腎之功。

2 定位辨性，分期施治

向師認(rèn)為抑郁癥病情復(fù)雜，常虛實(shí)夾雜，在治療時(shí)根據(jù)病情進(jìn)展程度可分為早期、中期、后期三期，根據(jù)各時(shí)期病位、病性不同分期治療。

2.1 早期病在肝，祛邪為主早期病位多在肝，以氣滯表現(xiàn)為多，實(shí)證為主，治療時(shí)側(cè)重疏理肝氣，多在基礎(chǔ)處方上加期門、太沖、肝俞疏肝理氣解郁。本期病情相對(duì)簡(jiǎn)單，癥狀單一，多以情緒癥狀為主，兼癥少，積極治療，疾病多向愈。

2.2 中期病在肝脾，祛邪兼扶正如果早期失治，病情進(jìn)一步發(fā)展，肝郁進(jìn)一步加重，發(fā)展至中期，氣滯導(dǎo)致血瘀或氣郁加重化火，甚或根據(jù)“五行相乘”理論，肝病及脾。此期病位在肝、脾，可見(jiàn)肝血瘀滯、肝郁化火、痰濕郁結(jié)等，虛實(shí)夾雜，治療時(shí)根據(jù)證型表現(xiàn)不同，選穴各有側(cè)重。血瘀為重者加膈俞，火郁者加行間、內(nèi)庭、支溝清肝瀉火解郁，痰濕加豐隆、中脘健脾和胃、化痰解郁。本期病情較早期復(fù)雜，除情緒低落外還合并軀體癥狀，納食少、思維遲鈍、胸悶、面色晦暗等，治療療程長(zhǎng)，應(yīng)適當(dāng)配合心理暗示療法鼓勵(lì)患者，促進(jìn)治療效果。

2.3 后期病在心脾腎，扶正為主病情進(jìn)一步失治，日久耗氣傷血，累及心、脾、腎，此時(shí)以虛證為主，可見(jiàn)心脾兩虧型或脾腎陽(yáng)虛型，治療時(shí)心脾兩虧型加內(nèi)關(guān)、百會(huì)，脾腎陽(yáng)虛型加關(guān)元、腎俞。此期病人常合并自殺傾向，治療的同時(shí)側(cè)重安撫患者情緒。

3 引氣歸元，腹針?lè)稣?/h2>

向師在臨證時(shí)，根據(jù)患者具體情況采用不同治療方案，若患者對(duì)體針遠(yuǎn)端取穴刺激量不耐受或偏向虛證時(shí)多用腹針。

腹針療法是一種無(wú)痛針灸方法，是以神闕為核心的全身高級(jí)調(diào)控系統(tǒng)，即神闕經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，對(duì)全身有宏觀調(diào)控作用，采用多層次空間結(jié)構(gòu)取穴定位，著重從調(diào)理臟腑入手，使經(jīng)絡(luò)聯(lián)系的內(nèi)在臟腑和外在體表之間重新恢復(fù)相對(duì)穩(wěn)態(tài)平衡而達(dá)到治療疾病目的的一種針刺方法。腹針療法以“引氣歸元”法為君，有治心肺、調(diào)脾胃、補(bǔ)肝腎之功[9]。向師于20世紀(jì)90年代末開(kāi)始接觸腹針，于英國(guó)講學(xué)期間曾廣泛應(yīng)用腹針治療常見(jiàn)疾病，回國(guó)后一直致力于腹針的臨床研究。

郁病病久正氣虛損，可見(jiàn)疲乏倦怠面容，予以引氣歸元，即取腹部任脈之中脘、下脘、氣海、關(guān)元穴。任脈為陰脈之海，可調(diào)節(jié)全身陰經(jīng)脈氣。中脘、下脘有理中焦、調(diào)節(jié)氣機(jī)升降的作用，氣海為氣之海，關(guān)元培腎固本，四穴合用可通達(dá)三焦，聯(lián)絡(luò)五臟。對(duì)郁病患者也可配合“腹四關(guān)”通行氣血、調(diào)暢氣機(jī)，即腹部的滑肉門、外陵。神志病癥是足陽(yáng)明胃經(jīng)的主要病癥，臨床中此類患者多在左滑肉門穴處有明顯的結(jié)節(jié)和痛點(diǎn)[10]。還可加用大橫、水道輔助引氣歸元以增強(qiáng)療效，商曲改善顱內(nèi)腦供血不足，氣旁調(diào)理下焦、通調(diào)氣血，氣穴補(bǔ)益腎氣。

4 通調(diào)三焦，頰針理氣

王永洲教授根據(jù)《難經(jīng)·六十六難》所記載的“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑”，總結(jié)并提出具有整體意義和格局的大三焦理論[11]。向師將“大三焦理論”充分研習(xí)并應(yīng)用于抑郁癥的臨床治療，在治療郁病偏實(shí)證、氣機(jī)不暢明顯、軀體癥狀較多的患者時(shí)，應(yīng)用頰針選取雙側(cè)的三焦穴通調(diào)三焦氣機(jī)（此處三焦穴即頰針理論中的上焦穴、中焦穴及下焦穴的總稱。上焦穴：下頜骨冠狀突后方與顴弓下緣交叉處；中焦穴：上焦穴與下焦穴連線中點(diǎn)處；下焦穴：下頜內(nèi)角前緣處）?！夺t(yī)方論》言：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有。”三焦是人體氣機(jī)升降出入的通路，人體一身之氣都是通過(guò)三焦布散于五臟六腑，三焦和則氣機(jī)通暢，氣郁自通。正如《中藏經(jīng)》所言：“三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也。”同時(shí)按照頰部全息影像理論，根據(jù)患者軀體癥狀加用相對(duì)應(yīng)的頭穴（顴弓中點(diǎn)上緣向上1寸）、手穴（鼻孔下緣中點(diǎn)與上唇線連線的中點(diǎn)）、足穴（承漿穴旁0.5寸處）等。

5 驗(yàn)案舉隅

5.1 體針治驗(yàn)

王某某，男，51歲。2018年1月22日初診。

主訴：自覺(jué)心情煩悶不暢1年余，加重半年。患者訴1年前因工作原因，心情煩悶不暢，曾至外院就診，診斷為抑郁癥，間斷服用鹽酸氟西汀治療。半年前自行停藥，自覺(jué)癥狀較前加重，心情煩悶、抑郁，脅肋脹痛，并伴入睡困難，服中藥（具體不詳）治療效果欠佳。為求針灸治療至我科門診就診，刻下：自覺(jué)心情煩悶、不暢，精神抑郁，心境低落，易煩躁，脅肋部脹痛，納少，夜寐欠佳，訴常難入睡，大便2~3日1次，便秘，難解，小便正常。舌質(zhì)紅、苔薄膩，脈弦。既往有2型糖尿病病史，血糖控制尚可。西醫(yī)診斷：抑郁癥；中醫(yī)診斷：郁病（肝郁化火證）。治以疏肝瀉火，理氣解郁。取穴及操作方法：

取穴方案：肝俞、脾俞、心俞、神門、支溝、三陰交、行間，均為雙側(cè)取穴。操作方法：患者取俯臥位，采用0.25 mm×40 mm毫針針刺，肝俞、脾俞、心俞斜刺0.5~0.8寸，神門直刺0.3~0.5寸，支溝直刺0.5~1寸，三陰交直刺1~1.5寸，針刺得氣后，行平補(bǔ)平瀉法，留針30 min，起針后予行間穴點(diǎn)刺，不留針。每日1次，每周5次，10次為1個(gè)療程。

2月7日復(fù)診：患者訴睡眠較前改善，脅肋部脹痛較前緩解，仍有煩躁感。改取側(cè)臥位針刺，并加用期門疏肝理氣解郁，緩解脅肋部脹痛，繼續(xù)針刺治療。

3月16日復(fù)診：患者自覺(jué)情緒較前改善，心情舒暢，飲食睡眠均正常，后長(zhǎng)期間斷治療。

按語(yǔ)：本案患者以“自覺(jué)心情煩悶不暢1年余，加重半年”為主訴，病程1年半，除抑郁、煩悶等精神癥狀外，還有脅肋部脹痛、納少、寐差等癥狀，病機(jī)虛實(shí)夾雜。根據(jù)向師總結(jié)的抑郁癥分期辨屬中期，患者除肝火明顯外，還可見(jiàn)脾虛，肝病及脾，病位在肝脾，治宜抑肝扶脾。肝俞、脾俞、心俞為膀胱經(jīng)腧穴，為肝、脾、心三臟的背俞穴，辨病位后選擇此三穴抑肝扶脾養(yǎng)心；支溝配行間可疏肝理氣，調(diào)理三焦；神門為心之原穴，可調(diào)養(yǎng)心神；三陰交為肝脾腎經(jīng)的交會(huì)穴，可益氣養(yǎng)血安神。諸穴合用，切中病機(jī)，故獲佳效。

5.2 腹針治驗(yàn)

田某某，女，40歲。2018年8月9日初診。

主訴：情緒低落10年余?；颊?0年余前因家庭變故致長(zhǎng)期情緒低落，心情抑郁，不喜言語(yǔ)，曾至外院就診，診斷為抑郁癥，口服抗抑郁藥物治療。為求針灸治療至我科門診就診，刻下：情緒低沉，心情抑郁，時(shí)有頭暈、心悸，健忘，納少，食欲欠佳，寐差，二便尚調(diào)。舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：抑郁癥；中醫(yī)診斷：郁病（心脾兩虛證）。治以調(diào)神理氣，補(bǔ)益心脾。取穴及操作方法：

取穴方案：中脘、下脘、氣海、關(guān)元、雙側(cè)滑肉門、雙側(cè)外陵、雙側(cè)氣穴、雙側(cè)大橫。操作方法：患者取仰臥位，采用0.25 mm×40 mm毫針深刺至肌筋膜上方，得氣后留針30 min。每日1次，每周5次，10次為1個(gè)療程。

8月24日復(fù)診：腹針1個(gè)療程后患者自覺(jué)食欲改善，仍時(shí)有頭暈、心悸、情緒低沉。加用商曲（雙側(cè)）淺刺至皮膚下，改善頭暈，繼續(xù)腹針治療。

9月28日復(fù)診：腹針治療1個(gè)月后患者夜寐轉(zhuǎn)安，心情順暢，頭暈心悸較前好轉(zhuǎn)，堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。

按語(yǔ)：本案患者以“情緒低落10年余”為主訴就診，病程長(zhǎng)，兼癥多，精神抑郁低沉，伴頭暈、心悸、健忘、納少、寐差，病位在心、脾，病性以虛證為主。根據(jù)向師總結(jié)的抑郁癥分期辨屬后期，治以補(bǔ)宜心脾、扶正為主，選用腹針療法。以“引氣歸元”（中脘、下脘、氣海、關(guān)元）加“腹四關(guān)”（滑肉門、外陵）為基礎(chǔ)方，調(diào)補(bǔ)中焦，調(diào)通腑氣。氣穴為氣海旁開(kāi)1寸，為腹針的經(jīng)驗(yàn)穴，用之可通調(diào)氣血。大橫為脾經(jīng)穴，具有調(diào)整脾臟功能、健脾之作用。另患者頭暈加用商曲淺刺，考慮商曲位于腹部全息圖的頸部支出處，針刺商曲可改善頭顱供血，緩解頭暈。淺刺是因?yàn)檫x商曲為定位取穴。

5.3 頰針治驗(yàn)

李某某，女，26歲。2018年7月23日初診。

主訴：心情煩悶伴頭身疼痛1月余?；颊?個(gè)月前因工作原因致心情煩悶，頭身疼痛，善太息，脅肋脹痛。為求針灸治療至我科門診就診，刻下：心情煩悶，自覺(jué)頭身多處疼痛，脅肋脹痛，易煩躁，善太息，納少，寐尚可，大便質(zhì)干難解，小便正常。舌質(zhì)紅、苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：抑郁癥；中醫(yī)診斷：郁?。ǜ螝庥艚Y(jié)證）。治以調(diào)神理氣，疏肝解郁。取穴及操作方法：

取穴方案：雙側(cè)三焦穴、頭穴。操作方法：患者取坐位，采用0.25 mm×25 mm毫針快速進(jìn)針，淺刺至皮膚下，留針30 min。針刺雙側(cè)三焦穴時(shí)按先左側(cè)下焦、中焦、上焦穴，后右側(cè)上焦、中焦、下焦穴順序針刺。每日1次，每周5次，10次為1個(gè)療程。

8月6日復(fù)診：頰針治療1個(gè)療程后，患者即感頭身較前輕松，時(shí)感手足麻木，予加用雙側(cè)手穴及足穴。

8月20日復(fù)診：頰針治療1個(gè)月后患者癥狀均改善，后隨診治療。

按語(yǔ)：本案患者以“心情煩悶伴頭身疼痛1月余”為主訴，病程尚短，根據(jù)抑郁癥分期理論辨屬早期。雖已有軀體癥狀，但整體以邪氣盛實(shí)為主，頭身多處疼痛，脅肋部脹痛，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈弦，可見(jiàn)氣機(jī)郁滯明顯，予以頰針淺刺。三焦穴為頰針治療抑郁癥之主穴，因三焦穴可通調(diào)一身氣機(jī)，對(duì)于抑郁癥早期氣郁明顯患者，效果顯著。針刺三焦穴需按照人體氣機(jī)左升右降的順序，先左側(cè)自下而上、后右側(cè)自上而下，順應(yīng)氣機(jī)運(yùn)行方向，方能通暢氣機(jī)。余穴為頰部全息取穴。