王曉絢 何新芳

（廣州中醫(yī)藥大學針灸康復臨床醫(yī)學院，廣東廣州510405）

談允賢（1461—1556）為明代著名女醫(yī)家，江蘇無錫人氏，出生于醫(yī)學世家，其祖父談復及祖母談茹氏均為當?shù)孛t(yī)。談氏雖為女子，卻不拘于封建禮教之束縛，自幼跟隨祖父母習醫(yī)，其天資聰慧，勤勉好學，醫(yī)術精湛，樂善好施?！杜t(yī)雜言》為談允賢之子楊濂代為書寫。該書記錄了談氏臨證醫(yī)案三十一則，書中醫(yī)案患者均為女性，內容涵蓋內、外、婦、兒各科。每則醫(yī)案篇幅雖簡短，然理法兼?zhèn)洌卜接盟?，一氣呵成。談氏辨證精細，汲取古訓，藥灸兼施，臨證屢獲奇效。筆者結合《女醫(yī)雜言》醫(yī)案，將談氏臨證辨治特色總結如下。

1 細究病緣，知犯何逆

古代有“寧醫(yī)十男子，不醫(yī)一婦人”之說。不僅因為婦人之病復雜難治，更有礙于古代的封建禮教禁錮，醫(yī)患之間難以進行有效溝通[1]。中醫(yī)看病講究望聞問切，四診合參，然而封建社會對女性的要求苛刻，認為男尊女卑，男女授受不親，且古代醫(yī)生以男性居多。明代宮廷《內令》亦規(guī)定：“凡宮中遇有疾病，不許喚醫(yī)人入內，止是說證取藥。”[2]在此社會環(huán)境下，凡是女子生病，多不能得到全面的診療，患者本身亦對自己的病情難以啟齒，更不愿意請男性醫(yī)生診療，往往延誤治療，遺禍無窮。談允賢在這方面則有著天然的優(yōu)勢，女醫(yī)身份使之得以與女性患者在平等的基礎上建立信任與對話，詳細了解患者的情感、生活等諸多方面情況，追溯患者發(fā)病之緣由，從而更深入地了解病情，準確辨證施治。

“兩腿火丹”案中，一婦人兩腿大發(fā)火丹，因婦平素憂忿，前醫(yī)均以憂愁郁結治之，皆不效。談氏通過詢問婦人得知，其自室女便有此疾，每遇勞碌憂忿則發(fā)，不久則退，而此次發(fā)病持續(xù)三月仍不愈，故知此次發(fā)病與既往有所不同，治療也應有不同。談氏認為此次發(fā)病與“濕”相關，濕性黏滯纏綿，因濕致病者病情多纏綿不愈，故從濕論治。予服一劑防己飲，火丹隨即消退。后以四物湯、二陳湯加減調理，服藥半月則病愈。

又一婦人患“滿身瘡癩”，痛癢難忍，一年不愈。談氏詢問其居處，該婦訴其居處不能避風日，產后漸得此疾。故知此病是因產后氣血失和，體虛加之受風，風邪客于肌膚而發(fā)。病因病機既定，治則治法亦明了，故予人參敗毒散益氣解表，加連翹、金銀花解毒消瘡，藥后瘡癩漸愈。

2 多方聯(lián)合，辨證施治

多方聯(lián)合、辨證施治是談氏臨證特色之一。即根據疾病的不同階段，采用多方聯(lián)合的形式，統(tǒng)籌兼顧，辨證施治。此法既彌補了單方單用的不足，又避免了多方雜糅合用的混亂，使治療主次分明，先后有序，療效更佳。

如“氣虛痰火”案中，一老婦因丈夫突然病故，悲痛過度，患上不寐之證，全夜不睡，日中則神思倦怠，病情遷延不愈。談氏診其脈右寸關二脈洪大，左手心部脈象大而虛。談氏辨該病為本虛標實之證，氣血兩虛為本，痰火擾心為標。治療則順應正邪進退的特點，采用多方組合治療。即早晨用人參膏，日中服八物湯，晚上服琥珀鎮(zhèn)心丸，三更則用清氣化痰丸，四方聯(lián)用，標本兼顧。

《靈樞·順氣一日分為四時第四十四》[3]云：“朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧；日中人氣長，長則勝邪，故安；夕則人氣始衰，邪氣始生，故加；夜半人氣入臟，邪氣獨居于身，故甚也?！薄端貑枴毭握摗穂4]52言：“人以天地之氣生，四時之法成。”人與自然界是統(tǒng)一的整體，當人體感受邪氣時，正邪盛衰亦會隨著晝夜變化而呈現(xiàn)出節(jié)律性變化，故可針對不同時段的正邪之間的矛盾辨證施治。早上陽氣升發(fā)，可予人參膏扶正氣；中午為一天陽氣最盛的時候，此時人體正氣正旺，可乘勝追擊，服八物湯益氣補血，以抗痰火邪氣；日落之后正氣漸衰，邪氣愈強，予琥珀鎮(zhèn)心丹鎮(zhèn)心安神；半夜正氣虛而邪氣正盛，可服清心化痰丸清熱化痰以折邪熱上竄之勢，寧心安神以助眠[5]。多方聯(lián)用，有的放矢，故不出三月，其病則愈。

近代山西名中醫(yī)門純德臨證也擅長多方聯(lián)合使用，門老將其稱為“聯(lián)合方組”，認為此法既突出地解決疾病的主要矛盾和矛盾的主要方面，又能兼顧次要矛盾和矛盾的次要方面，符合中醫(yī)整體觀念、辨證論治原則。在談及寒凝血滯型脈管炎治療經驗時，門老認為此病寒凝是病因，血滯是結果，故治療應以溫里通脈為主，活血化瘀為輔，補益養(yǎng)血為助?？刹捎寐?lián)合方組治療，如第一方可先以“烏頭桂枝湯”加減溫經通陽以止痛；第二方以“當歸四逆湯”振奮四肢末梢陽氣；第三方用“活絡效靈丹”活血通絡；第四方取“人參養(yǎng)榮湯”補氣 血、調營衛(wèi)[6]。在溫陽、活血的基礎上補益氣血，由此組成一個完整的治療方案，如此輪回服用，主次分明，兼顧各方，從而提高療效。

3 師法東垣，注重脾胃

《素問·玉機真臟論》[4]40言：“五臟者皆稟氣于胃；胃者五臟之本也。”李東垣為補土派代表人物，其推崇脾胃為重思想。受李東垣思想影響，談氏臨證亦重視脾胃的調理。如一婦人患氣痿之癥，晝夜難眠，已半年不能下床，服遍諸藥均無效，談氏診脈知其因勞碌虛損太過，遂得此病。氣痿屬于痿證范疇，“元氣薄弱而不能下行，故足膝無力而不能任地，是為氣痿”[7]。該婦人勞碌過度，損傷元氣，宗筋失養(yǎng)而致足膝痿弱無力。李東垣主張“脾胃為元氣之本”，并在《脾胃論》[8]62中提到：“元氣乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之?！惫收勈现沃善⑽溉胧郑枞藚⒘訙a益脾胃以養(yǎng)元氣，服藥后氣痿漸愈。

李東垣臨證遣方用藥獨樹一幟，其對風藥的妙用更被后世醫(yī)家所稱道。李東垣師承張元素，張元素提出“藥有氣味厚薄、升降浮沉、補瀉主治之法，各各不同”[9]。風藥為氣味輕薄之藥，其性主升發(fā)開散。李東垣將張元素對風藥的理解發(fā)揚光大，妙用風藥升陽之性，治療內傷雜病，將風藥的功用發(fā)揮得淋漓盡致，補中益氣湯便為李東垣所創(chuàng)立的升陽代表方之一。談氏臨證也善利用風藥升陽之性治療各類病證。如一婦人因勞碌太過而患崩漏，發(fā)病三月仍不愈，后轉成血淋，服藥三年亦不效，談氏予補中益氣湯治之。李東垣在《脾胃論》[8]8中提到：“夫飲食不節(jié)則胃病，形體勞役則脾病……脾稟氣于胃，而灌溉四旁，榮養(yǎng)氣血者也。”該婦人因勞碌太過，內傷脾胃，中氣受損，氣不攝血而見崩漏之證，治宜補中益氣，升陽舉陷。補中益氣湯中之柴胡、升麻為風藥，氣輕味薄主升發(fā)，取其升陽舉經之意，配以參、術、歸、草等補益藥，既甘溫補中健脾，又升舉下陷之陽氣，共治經血下漏之證。

4 妙用灸法，效如桴鼓

灸法，古稱灸焫?！墩f文解字》[10]曰：“灸，灼也。從火，久聲?！本姆蠢没饻責嶂约八幬锾匦宰饔糜谌梭w，以達到治病防病的一種外治法?！鹅`樞·官能》云：“針所不為，灸之所宜。”談氏臨證亦善用灸法，《女醫(yī)雜言》中記載的三十一則醫(yī)案中便有十三案運用灸法治療。談氏運用灸法頗具特色：內科法中土，灸以補虛益氣血；外科重散邪，灸以溫引溫治疬瘡。

談氏臨證妙用灸法異病同治，取艾灸溫熱之性以調脾胃、補中虛、益氣血，治療嘔吐、泄瀉、膈氣、腹中結塊等內科疾患。如一婦人因丈夫娶妾，憂忿成疾，患膈氣半年，諸藥皆不效，前醫(yī)過用理氣之劑，耗傷元氣，而致深思倦怠、飲食不進。談氏通過灸上脘、中脘、下脘及食關等四穴治之。又一婦人因憂愁家事，日久成疾，腹中結塊，遷延三年不愈，談氏取上脘、中脘、下脘等穴灸以治之。兩案患者所患之疾雖異，病機卻有相似之處，皆因氣血耗傷而發(fā)病。前者平素憂思傷脾，誤用耗氣之藥使元氣更傷，元氣虛則脾失健運，故見倦怠、飲食不進。后者久病正氣虧虛，氣虛則無力行血，結于腹中，而致腹中結塊。兩者治療均應以補中虛、益氣血為原則。脾胃為后天之本，氣血生化之源，亦為元氣之本。《本草從新》[11]記載：“艾葉苦辛，生溫，熟熱，純陽之性，能回垂絕之陽，通十二經，走三陰，理氣血……以之灸火，能透諸經而除百病?！本姆山璋饻責嶂詼匮a脾胃，補火助元，益氣養(yǎng)血。故談氏取上脘、中脘、下脘等穴灸以治之。此三穴均為任脈上穴位，亦為談氏治療內科疾患常用穴，《女醫(yī)雜言》書中十三則灸法醫(yī)案中便有五案用之。上脘穴有理氣和胃之功，中脘穴有健脾和胃之效，下脘穴則可消食化滯，三穴相須為用，灸之可調脾胃、暢氣機、和氣血。氣血調和，則病自除。此外，談氏臨證亦常取之，治因脾胃不和、飲食不節(jié)導致的泄瀉和嘔吐等病。

談氏擅長用灸法以溫引溫治療外科疬瘡。疬瘡為一類慢性感染性疾病，臨床以淋巴結結核為主要表現(xiàn)。此病乃因邪襲機體，影響氣血運行，致局部氣血凝滯、經絡不通、營衛(wèi)不和而發(fā)病。陳實功《外科正宗》提到：“諸瘡原因氣血凝滯而成，切不可純用涼劑，冰凝肌肉，多致難腐難斂，必當溫暖散滯”[12]9，并指出“蓋艾火拔引郁毒，透通瘡竅，使內毒有路向外發(fā)，誠為瘡科首節(jié)第一法也”[12]22。談氏選用灸法治療疬瘡主要有兩大特色。一為“通”，利用艾灸溫熱之性，溫通氣血，氣血流通則邪無藏匿之所。如一女子患纏腰疬，兩頸連腰皆生腫塊，談氏予灸法溫通氣血、消腫散結，腫塊漸消。二為“托”，妙用灸法升陽托邪外出，使膿潰而愈。如談氏治一女子患兩頸疬瘡，予灸翳風、肩井、天井、肘尖等穴，遂發(fā)膿潰，腫塊漸消。妙用灸法以溫引溫，一者通氣血，調經絡，合營衛(wèi)，氣血調和則邪自退；二者灸以升陽透邪達表，使邪有出路，邪退則正自和，故臨證效如桴鼓。

5 丸散膏丹，劑型多樣

談氏臨證用藥不拘一格，除湯劑外，亦用丸、散、膏、丹等劑型，內外兼治。如治一婦人患滿身瘡癩，予合掌散外搽，合掌散出自《摘玄方》，由硫磺、鐵銹、紅砒組成，因用時于兩手掌內搓摩發(fā)熱后搽患處而命名，有消瘡止癢之功效；治療食積常用保和丸、和胃白術丸消食和胃；治婦人血虛則用何首烏丸；治婦人陰虛咳嗽、痰中帶血用瓊玉膏。根據病情，綜合施治。

6 結語

綜上所述，《女醫(yī)雜言》作為古代鮮有的女醫(yī)著作，以女醫(yī)視角記錄病案，為研究古代婦女生活狀況和多發(fā)病提供了寶貴的資料。談氏飽讀醫(yī)書，醫(yī)術精湛，臨證辨治頗具特色，其注重追溯患者病史，辨證精準，注重脾胃，遣方用藥不拘一格，內外兼治，臨證屢獲奇效?？偨Y談氏臨證特點，對研究女性疾病的辨證施治具有指導和借鑒意義。