張瑞芬,任國華,牛興東

(內蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,內蒙古 呼和浩特010020)

牛興東,教授,第4、5、6批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師,首批內蒙古自治區(qū)名中醫(yī),其從醫(yī)50余年,衷中參西,廣求博采,在學術上既繼承前人,又不囿于成說,對脾胃病的臨床研究造詣頗深,臨床經驗豐富。

脾胃疾病的病因常雜合致病,且互為因果,相互轉化,易形成虛實夾雜之證。牛興東教授認為,脾胃疾病的根本特點為本虛標實,本虛以氣虛、陰虛、陽虛為主,標實則以郁、瘀、毒為要。脾胃病發(fā)病過程雖為復雜,但其病機總綱不離氣機失調與瘀血阻絡,且氣機失調與瘀血阻絡貫穿脾胃病之始終。與氣血關系密切的臟腑為肝膽、脾胃,牛興東教授深研經典,不斷創(chuàng)新,應用葉天士“肝胃同治”法治療脾胃病,臨床屢獲良效,并提出“調氣活血”理論,在脾胃病的診療中具有重要的指導意義。本文旨在探析牛興東教授應用“肝胃同治”理論治療脾胃病經驗,以饗其道。

1 “肝胃同治”的理論基礎

中醫(yī)學認為,肝膽與脾胃位于人體中焦,在五臟六腑之中相互依存、相互影響。首先,二者在經絡上相互關聯(lián)?！鹅`樞經》云:“肝足厥陰之脈,起于大趾叢毛之際,上循足跗上廉,去內踝一寸,上踝八寸,交出太陰之后,上腘內廉,循股陰,入毛中,過陰器,抵小腹,夾胃,屬肝絡膽?！盵1]其次,二者在生理功能上相互聯(lián)系?！端貑枴び駲C真臟論》云:“五臟受氣于其所生,傳之于其所勝……肝受氣于心,傳之于脾。”[2]脾胃為人體后天之本,脾主運化,胃主受納腐熟,乃氣血生化之源。肝喜條達,主疏泄,調節(jié)人體氣機的升降出入。五行中肝膽屬木,脾胃屬土,“土得木而達”,肝木疏泄對脾胃運化功能有促進作用。肝疏泄功能正常,協(xié)調脾胃升清降濁,同時疏利膽汁,布于腸道;脾胃運化功能正常,則氣血生化有源,肝得以濡養(yǎng)。肝藏血,調節(jié)血量;脾生血,統(tǒng)攝血液。脾氣健旺,血液生化有源,統(tǒng)攝血液功能正常,從而使得肝血充足,血量得以正常調節(jié)。肝氣主升、主動,司一身氣機之升降出入;脾氣主升,胃氣主降,二者相結合,為人體氣機升降之樞紐[3]。再次,肝膽與脾胃在病理上相互影響?！峨y經·七十七難》言:“見肝之病,則知肝當傳之與脾,故先實其脾氣,無令得受肝之邪也?！比羟橹敬碳ぬ^,肝氣過盛,橫逆犯胃,肝木乘土,可致胃失和降,臨床可見脘腹脹滿疼痛、噯氣、吞酸、脅痛、嘔惡、納呆?！毒霸廊珪费?“蓋以肝木克土,脾氣受傷使然?！盵4]肝氣太過與不及皆可為病。肝木偏弱,肝氣郁結,可致“肝木過弱不能疏通脾土,亦不能消食”[5],此即木不疏土,亦為肝膽對脾胃的病理影響。肝病可以傳脾,脾胃患病可及肝。脾胃濕熱太多,即脾胃壅滯,土壅木郁,郁蒸膽汁,影響肝膽疏泄,可致黃疸。脾胃虧虛,則氣血生化乏源,可致肝失濡養(yǎng),進而影響肝藏血的功能,有肝風內動之患。肝膽病與脾胃之病,常互為因果,相互影響,故臨床常見“肝胃同病”病證。

2 “肝胃同治”六法

肝膽與脾胃不僅在生理上緊密依存,在病理上亦息息相關,正如劉渡舟言:“肝胃之氣,本又相通,一臟不和,則兩臟皆病。”牛興東教授總結數(shù)十年臨床經驗,認為脾胃疾病常見肝胃同病,臨床診病需重視整體觀念和臟腑辨證,并總結出“肝胃同治”六法。

2.1 疏肝理氣,和胃降逆 七情內傷,肝氣郁滯,肝的疏泄失職,則易橫逆犯胃,致胃失和降,癥見胃灼熱、反酸、噯氣頻頻、胸脅脹痛等。正如《中醫(yī)臨證備要·吞酸》曰:“胃中反酸,嘈雜有燒灼感,多因于肝氣犯胃。”牛興東教授認為反酸、噯氣、胃灼熱、嘈雜的病理機制為肝胃不和,胃氣上逆,阻于咽喉胸膈,而生諸證。治以疏肝理氣、和胃降逆,方以柴胡疏肝散合旋覆代赭湯、左金丸加減。若胸脅痛者加川楝子、郁金;反酸明顯者加海螵蛸、浙貝母、白及;大便干燥者加黃芩、大黃。

2.2 疏肝清熱,和胃通降 情志不遂,肝氣郁結,郁而化熱化火,郁火犯胃,胃氣不降,癥見反酸、嘈雜、噯氣、呃逆、胸骨后灼痛、心煩易怒、大便秘結、小便黃赤、舌紅苔黃、脈弦或弦數(shù)等。治療當以疏肝清熱、和胃通降為主,方用左金丸合化肝煎、旋覆代赭湯加減,藥用黃連、吳茱萸、牡丹皮、梔子、青皮、陳皮、白芍、旋覆花、赭石疏肝泄熱,和胃降逆,海螵蛸、浙貝母、白及制酸。

2.3 疏肝解郁,活血化瘀 情志不暢,肝氣郁結,氣機失調,瘀血內停,導致氣滯血瘀,不通則痛。胃脘痛多痛如針刺且有定處,疼痛拒按,伴大便色黑,嚴重時甚至吐血,遇情志刺激可加重,舌暗紅,或有瘀點,苔薄黃,脈弦細澀。治以疏肝解郁、活血化瘀為主,方選血府逐瘀湯加減,藥用桃仁、紅花、當歸、赤芍、川芎、生地黃、桔梗、延胡索、柴胡、枳殼、半夏、陳皮等。

2.4 疏肝和胃,健脾養(yǎng)血 情志不暢,肝郁氣滯,肝木克土,脾氣受損,氣血生化無源,導致肝脾失和,臨床多表現(xiàn)為胃脘隱痛,痛連兩脅,情志抑郁,神疲納差,失眠心煩,乳房脹痛,月經不調,舌質淡或有齒痕,脈弦而弱。治以疏肝和胃、健脾養(yǎng)血為主,方選逍遙散加減,藥用當歸、白芍、柴胡、白術、茯苓、黃芪、黨參、山藥、薏苡仁、甘草等。

2.5 暖肝溫胃,理氣止痛 肝胃受寒,寒凝氣滯,導致胃氣不和,不通則痛,臨床多表現(xiàn)為胃脘疼痛,喜溫喜按,干嘔或口吐涎沫,遇寒可加重,或伴顛頂冷痛、頭暈等,舌淡,苔白潤或膩,脈沉細弦。治以暖肝溫胃、理氣止痛,方選吳茱萸湯加減,藥用吳茱萸、高良姜、草豆蔻、砂仁、香附、生姜等。

2.6 柔肝滋陰,益胃生津 情志不遂,日久氣郁化火而傷肝陰,火熱內盛而傷及胃陰,導致胃失津液潤養(yǎng),氣機壅滯,不通則痛,臨床多表現(xiàn)為胃脘隱痛,灼熱心煩,饑不欲食,口干,形瘦乏力,大便干燥,舌紅少苔,脈細數(shù)。治以柔肝滋陰、益胃生津。方選一貫煎加減,藥用生地黃、枸杞子、知母、麥冬、沙參、玉竹、當歸、白芍、川楝子、石斛、烏梅、百合、香櫞、佛手等。有胃脘脹痛者加厚樸花、玫瑰花;胃脘嘈雜、反酸者加黃連、吳茱萸;血瘀者加丹參、莪術;大便干燥難解者加火麻仁、苦杏仁;納食不佳者加谷麥芽等;陰津已傷者,當慎用燥烈、芳香理氣藥。

牛興東教授認為基于“肝胃同治”治療脾胃病,關鍵環(huán)節(jié)是“調氣活血”。所謂“調氣”,正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》中指出:“肝為起病之源,胃為傳病之所”“醒胃必先制肝,培土必先制木。”[6]脾胃同居中焦,是氣機升降之樞紐。脾主運化,胃主受納,脾主升清,胃主降濁,“脾宜升則健,胃宜降則和”,脾升胃降可維持人體氣機升降的動態(tài)平衡,而這種平衡有賴于肝主疏泄、調暢氣機。牛興東教授臨床應用“調氣”法包括健脾氣、疏肝氣、和胃氣、消滯氣、升清氣、降濁氣,臨床常選用黃芪、黨參、白術健脾益氣,柴胡、枳殼、莪術疏肝氣、升清氣、消滯氣,半夏和胃氣、降濁氣。另外,牛興東教授治療脾胃病,重視活血法,如《脾胃論》言:“脾胃不足,皆為血病?！标柮魑父瓰槎鄽舛嘌?脾為氣血生化之源,肝為藏血之臟?！皻鉃檠獛?血為氣母”“氣以血行,血以載氣”,脾虛則血無以化,則血虛;肝氣郁滯則氣機不暢,則血瘀?！杜R證指南醫(yī)案·胃脘痛》云:“初病在經,久病在絡,以經主氣,絡主血,則可知其治氣活血之當然也?！薄拔覆【枚鴮野l(fā),必有凝痰聚瘀。”臨床應用活血法,包括養(yǎng)血、活血、化瘀,常選用當歸、白芍、丹參、三七、莪術、九香蟲、土鱉蟲等藥物。

牛興東教授擅長應用肝胃同治法治療脾胃病,重視調理氣血、調整臟腑,同時在臨證過程中注重與患者交流,加強心理疏導,屢治收效,值得臨床推廣。

3 驗案舉隅

(1)患者,女,41歲,2015年4月13日初診。主訴:反酸、胃灼熱5年?，F(xiàn)病史:患者因飲食不規(guī)律、冷熱不均、進食過快、喜食辛辣而出現(xiàn)反酸、胃灼熱、胃痛癥狀,服用質子泵抑制劑如奧美拉唑、雷貝拉唑等以緩解癥狀。近10d上訴癥狀明顯加重,遂就診。刻下癥:反酸,胃灼熱,伴胃脘脹,氣上沖但無噯氣,口干口苦,飲水尚可,納差,咽痛,咳嗽,胸悶,氣短,大便正常,小便黃少,眠差(常因夜間胃灼熱而醒),舌質紅,舌體略胖,舌苔薄黃,脈沉細。既往史:膽囊炎,下肢靜脈曲張。胃鏡檢查顯示:反流性食管炎B級,慢性非萎縮性胃炎,幽門螺桿菌(Hp)陰性。西醫(yī)診斷:反流性食管炎B級,慢性非萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷:吞酸(肝胃郁熱證)。治法:疏肝和胃,解郁清熱。處方:化肝煎合烏貝散、烏及散加減。處方:牡丹皮15g,炒梔子10g,醋青皮15g,陳皮15g,柴胡10g,白芍15g,海螵蛸20g(沖服),黃芩片12g,浙貝母10g(沖服),白及12g(沖服),馬勃6g(沖服),滑石12g(沖服)。水煎,7劑,每日1劑,分早晚2次服用。

2015年4月23日二診:諸癥明顯減輕,僅食后胃脘有脹感,余無明顯不適,舌體略胖,苔薄黃,脈沉細。于上方加炒雞內金15g(沖服),白術15g。7劑,煎服法如上。

2015年4月27日三診:諸癥消失,僅有大便略稀,每日1次,舌質正常,舌苔薄白黃,脈沉弦。調整方藥鞏固療效。處方:海螵蛸、白及、浙貝母、滑石、馬勃各12g(均為顆粒劑,沖服),柴胡10g,焦梔子10g,牡丹皮10g,麩炒枳殼12g,醋青皮12g,陳皮15g,山藥30g。7劑,煎服法如前。

按語:“吞酸”“吐酸”為脾胃病常見病證?！八崴庇晌钢猩戏?隨即咽下,稱為“吞酸”;不咽下而吐出者,則稱為“吐酸”。該癥可單獨出現(xiàn),也可與胃痛、噯氣等癥狀兼見。該病首見于《素問·至真要大論》,如“諸嘔吐酸,暴注下迫,兼屬于熱”“少陽之勝,熱客于胃,煩心心痛,目赤欲嘔,嘔酸善饑”,均提示胃經有熱,可醞釀成酸。本證多由肝火內郁,胃氣失和而發(fā),或因脾胃虛寒,不能運化而成?；渭鍨槊鳌埦霸浪鶆?chuàng),由青皮、陳皮、梔子、牡丹皮、澤瀉、白芍、川貝母7味藥組成,載于《景岳全書·新方八陳·寒陣》中,可治療“怒氣傷肝,因而氣逆動火,致為煩熱,脅痛,脹滿,動血”等證。秦伯未在《謙齋醫(yī)學講稿》中言:“本方重在治肝,用白芍護肝陰,青、陳皮疏肝氣,丹、梔清肝火,宜于肝臟氣火內郁所致的胸脅滿痛,或氣火上逆犯肺的咳吐痰血等癥。因氣火能使?jié)裉底铚?故加川貝、澤瀉,川貝兼有解郁作用?！迸Ｅd東教授常用該方治療肝胃郁熱型胃痛、噯氣、呃逆、反酸等。本案患者長期飲食不節(jié),喜食辛辣,肝胃郁熱,胃氣失和而上逆,故見反酸、胃灼熱;熱灼津液,故見口干口苦;木火刑金,則見咽痛,咳嗽,胸悶。舌質紅,苔薄黃,為肝胃郁熱之象。方用化肝煎清肝火、疏肝氣、柔肝陰,烏貝散、烏及散化痰散結,制酸止痛,黃芩清肺熱及肝火,馬勃清肺利咽解毒,滑石清熱利濕,導熱下行。全方共奏疏肝和胃、解郁清熱之功。二診患者諸癥明顯減輕,僅有食后胃脘脹感,余無明顯不適,舌體略胖,舌苔薄黃,脈沉細。肝胃郁熱減輕,脾虛健運失司,加白術、雞內金以健脾消食。三診時患者諸癥消失,僅有大便略稀,舌苔薄白黃,脈沉弦,原方去黃芩之苦寒以免傷脾,加山藥以健脾澀腸止瀉,并防止理氣藥耗氣傷陰。

(2)患者,男,54歲,2014年4月29日初診。主訴:頻發(fā)呃逆1周。1周前,患者因突然的精神打擊,情緒極度不穩(wěn),徹夜思慮難眠,隨即出現(xiàn)呃逆頻發(fā),胃脘胸脅脹滿,氣竄全身不能按壓,按之則呃逆加重,服鎮(zhèn)靜安眠藥無明顯效果。刻下癥:呃逆頻發(fā),太陽穴及顛頂脹痛,自汗,以頭部為主,納呆,口干欲飲水,二便尚正常,睡眠很差,煩燥易怒,舌質偏紅,舌苔薄白,脈沉弦。既往史:慢性胃炎。西醫(yī)診斷:胃腸神經官能癥。中醫(yī)診斷:呃逆(肝氣橫逆證)。治法:疏肝理氣,和胃降逆,平沖止呃。處方:柴胡疏肝散合旋覆代赭湯加減。處方:醋柴胡20g,麩炒枳實15g,赤芍、白芍各15g,川芎15g,醋香附12g,赭石6g(先煎),旋覆花15g(包煎),姜半夏6g,柿蒂12g,沉香5g(后下),太子參15g,炒檳榔12g,威靈仙15g,甘草片6g。水煎,7劑,每日1劑,分早晚2次服用。

2014年5月7日二診:諸癥減輕,但仍有口干欲飲水,舌質偏紅,苔薄白,脈沉弦細。上方去姜半夏,加焦梔子10g。7劑,煎服法如前。

2014年5月14日三診:癥狀同前,舌質略暗紅,苔薄白微黃,脈沉弦細。處方:醋柴胡10g,麩炒枳實15g,赤芍、白芍各15g,川芎15g,醋香附12g,薄荷12g(后下),焦梔子12g,旋覆花15g(包煎),赭石6g(先煎),炒檳榔12g,太子參15g。7劑,煎服法如前。

2014年5月21日四診:諸癥消失,呃逆止,情緒穩(wěn)定,飲食、二便、睡眠恢復到正常狀態(tài),舌質淡紅,苔薄白,脈沉細。三診方加牡丹皮12g,繼服7劑,煎服法如前。服7劑后停藥1周,患者自述上述癥狀未再出現(xiàn),精神狀態(tài)也恢復正常,飲食、二便、睡眠正常,囑其調整情緒,鞏固療效。

按語:呃逆指胃失和降,氣逆動膈,上沖喉間,呃呃連聲,聲短而頻,不能自止。該病與西醫(yī)學上因膈肌痙攣、胃腸神經官能癥、胃炎、胃擴張及胃腸手術后、腦血管病引起的膈肌痙攣相似。中醫(yī)認為,該病與飲食因素、情志因素、六淫因素、正氣虛損、痰飲、血瘀等有關,一般發(fā)病急驟,亦有緩慢發(fā)病者;病位在膈,與肝、胃、脾、肺及腎關系密切;病性多為本虛標實,初期以實證為主,日久則多見虛或虛實夾雜證。本例患者起病因受到巨大精神打擊而抑郁惱怒驟發(fā),因肝氣過盛,疏泄太過,橫逆乘脾犯胃,致脾胃氣機逆亂,胃氣上沖擾膈,故呃逆連作;肝氣上犯清陽則見顛頂脹痛,頭汗出;肝喜條達而惡抑郁,抑郁惱怒致肝失條達,肝氣橫逆,肝胃不和,故胸脘脅肋脹滿、噯氣;肝氣竄經則全身不適,不能按壓;舌苔、脈象均為肝氣不舒之象。治以疏肝理氣,和胃降逆,平沖止呃。選方為柴胡疏肝散合旋覆代赭湯加減。方中君藥柴胡苦平,入肝膽,疏泄氣機,透泄肝膽之熱;旋覆花下氣降逆。臣藥沉香行而不泄,能化氣降氣,解郁散結;麩炒枳實降氣消積,除胃中痞滿;赭石平肝潛陽,劑量宜小僅用6g則宜;檳榔破滯行氣之力較強,如焦樹德所言:“性如鐵石之降,能把人體最高部位之滯氣,降泄至極下之處?！背妓幗的嫘袣?助君藥柴胡、旋覆花疏泄氣機,下氣降逆。佐藥香附長于疏肝理氣,行氣止痛;川芎行氣活血,開郁止痛;赤芍、白芍養(yǎng)血柔肝,活血緩急;太子參益氣健脾,但補益之力小,適用于體虛、津乏、口干等癥;半夏、柿蒂和胃降逆。使藥威靈仙宣通五臟、十二經絡,兼能除痰消積;甘草調和諸藥。二、三診時出現(xiàn)肝郁化熱之象,故去半夏、柿蒂加梔子、薄荷以清肝熱。以上諸藥配合,共奏疏肝理氣、和胃降逆、平沖止呃、益氣健脾之功。