潘 璠,朱 虹

(1.江蘇省揚(yáng)州市蘇北人民醫(yī)院,江蘇 揚(yáng)州 225001;2.揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇 揚(yáng)州 225009)

朱虹,醫(yī)學(xué)博士,副教授,第3批揚(yáng)州市名中醫(yī),其躬耕杏林30余載,學(xué)驗(yàn)俱豐,熟諳經(jīng)典,勤求古訓(xùn),融會(huì)新知,喜用經(jīng)方,屢起沉疴。筆者有幸隨師襄診,親聆教誨,耳濡目染,獲益匪淺。現(xiàn)對(duì)朱虹副教授以孔圣枕中丹為基本方治療健忘的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納與總結(jié),管窺其臨證思路與用藥法度,以饗同道。

1 孔圣枕中丹的源流、功效、方義及現(xiàn)代機(jī)制研究

孔圣枕中丹源于唐·孫思邈?備急千金要方·卷十四?中的枕中方:“常服令人大聰。龜甲、龍骨、菖蒲、遠(yuǎn)志,上四味等分治,下篩,酒服方寸匕,日三。”該方具有補(bǔ)腎寧心、益智安神之功。古代中醫(yī)文獻(xiàn)對(duì)孔圣枕中丹的方義論述詳見清·汪昂?醫(yī)方集解?:“治讀書善忘,久服令人聰明。讀書易忘者,心血不足,而痰與火亂其神明也……此手足少陰藥也。龜者,介蟲之長,陰物之至靈者也;龍者,鱗蟲之長,陽物之至靈者也;借二物之陰陽,以補(bǔ)吾身之陰陽;假二物之靈氣,以助吾心之靈氣也。又人之精與志皆藏于腎,腎精不足則志氣衰,不能上通于心,故迷惑善忘也。遠(yuǎn)志苦泄熱而辛散郁,能通腎氣上達(dá)于心,強(qiáng)志益智;菖蒲辛散肝而香舒脾,能開心孔而利九竅,去濕除痰。龜能補(bǔ)腎,龍能鎮(zhèn)肝,使痰火散而心肝寧,則聰明開而記憶強(qiáng)矣。”孔圣枕中丹方中,石菖蒲性溫,味辛、苦,入心、胃經(jīng),?神農(nóng)本草經(jīng)?謂其:“開心孔,補(bǔ)五臟;通九竅,明耳目,出音聲。久服輕身,不忘不迷惑,延年。”遠(yuǎn)志性溫,味辛、苦,入心、腎、肺經(jīng),?神農(nóng)本草經(jīng)?謂其“主咳逆?zhèn)?補(bǔ)不足,除邪氣,利九竅,益智慧,耳目聰明,不忘,強(qiáng)志倍力。”?本草從新?謂其“能通腎氣,上達(dá)于心”。龍骨性平,味澀、甘,入心、肝、腎、大腸經(jīng)。?神農(nóng)本草經(jīng)?謂其“久服輕身,通神明,延年”。龜甲性微寒,味咸、甘,入心、肝、腎經(jīng),?神農(nóng)本草經(jīng)?謂其主治“四肢重弱,小兒囟不合。久服輕身,不饑”。

現(xiàn)代藥理研究揭示了孔圣枕中丹治療健忘的作用機(jī)制。劉菲等[1]觀察孔圣枕中丹對(duì)快速老化動(dòng)物模型SAMP8小鼠腦部海馬C A 1區(qū)生理形態(tài)結(jié)構(gòu)的影響,發(fā)現(xiàn)該方可通過減少實(shí)驗(yàn)小鼠腦部海馬區(qū)膠體金標(biāo)記蛋白A染色呈陽性的顆粒樣結(jié)構(gòu)和星形膠質(zhì)細(xì)胞活化標(biāo)志物的數(shù)量,促進(jìn)實(shí)驗(yàn)小鼠海馬區(qū)神經(jīng)元的活動(dòng),增加海馬局部的糖原物質(zhì)降解,從而延緩實(shí)驗(yàn)小鼠學(xué)習(xí)記憶功能的減退,保護(hù)其腦神經(jīng)元,改善其認(rèn)知能力。季旭明等[2]研究發(fā)現(xiàn),孔圣枕中丹可增強(qiáng)血管性癡呆大鼠的學(xué)習(xí)和記憶能力,其作用機(jī)制可能與孔圣枕中丹降低實(shí)驗(yàn)大鼠體內(nèi)乙酰膽堿酯酶含量,以及促進(jìn)實(shí)驗(yàn)大鼠相關(guān)腦內(nèi)神經(jīng)生長因子表達(dá)密切相關(guān)。

2 健忘的病因病機(jī)與治則治法

健忘是以記憶力減退、遇事易忘為主要臨床特征的常見病證,也稱為“喜忘”“多忘”“善忘”等。健忘常與失眠并見,可伴有頭暈、耳鳴、心悸心慌、腰酸乏力、多夢、納差等癥狀[3]。明·龔?fù)①t?壽世保元?描述健忘:“夫健忘者,陡然而忘其事也,盡心力思量不來,為事有始無終,言談不知首尾。”健忘在各年齡階段均可發(fā)病,但常見于中老年人,其定義相當(dāng)于西醫(yī)的遺忘型輕度認(rèn)知功能損害,遷延日久進(jìn)展為阿爾茨海默病的可能性較高[4],嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,需要及時(shí)采取干預(yù)措施阻斷病情發(fā)展。對(duì)于健忘的病位病因病機(jī),古代中醫(yī)文獻(xiàn)多有論述,如?素問·靈蘭秘典論?云:“心者,君主之官,神明出焉?！敝赋鲂臑橐簧碇?人的精神意識(shí)思維活動(dòng)皆由此而出。汪昂?醫(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑?曰:“人之精與志,皆藏于腎,腎精不足則腎氣衰,不能上通于心,故迷惑善忘也?！闭J(rèn)為腎藏精與心主神志關(guān)系密切。?靈樞·海論?云:“腦為髓之海……髓海有余,則輕勁多力,自過其度;髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒,目無所見,懈怠安臥。”闡釋了“腦為髓之?！钡膬?nèi)涵與“髓海不足”對(duì)人體健康的影響。明·李梴?醫(yī)學(xué)入門?曰:“腦者髓之海,諸髓皆屬于腦……髓則腎主之?！闭撌瞿X、髓、腎的聯(lián)系。朱丹溪在?格致余論?中更有明確論述:“人之有生,心為之火,居上,腎為之水,居下,水能升而火能降,一升一降,無有窮也?！敝赋鲂幕鹋c腎水相互接濟(jì)對(duì)維持生命活動(dòng)的重要意義。

朱虹副教授在總結(jié)前人學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上,結(jié)合多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為健忘多由憂思抑郁過度、大腦功能活動(dòng)失調(diào)所致。?類證治裁·健忘?言:“人之神宅于心,心之精依于腎,而腦為元神之府,精髓之海,實(shí)記憶所憑也?！毙荷仆嘁蚰X髓未滿,而老人健忘多因腦髓漸空,故健忘病位在腦,與心、腎關(guān)系密切,病因病機(jī)多責(zé)之于心腎不交,內(nèi)擾神明,神機(jī)失用,髓海失充。腎為人體生命之本源,腎精化腎氣,腎氣分陰陽,腎陰與腎陽協(xié)調(diào)全身臟腑之陰陽,故腎為五臟陰陽之本,而腎發(fā)揮正常生理功能,也有賴于人體其他臟器的配合。心腎受病,腦為髓之海,腎主骨生髓,心主神明,故人之思維,心腎關(guān)系尤為重要,治療健忘當(dāng)以交通心腎、滋腎寧心為主。健忘的主要病機(jī)恰與孔圣枕中丹的功效相契合,朱虹副教授臨床用其治療健忘,隨癥靈活化裁,每多效驗(yàn)。因湯劑具有吸收快、療效好,且便于加減的優(yōu)勢,故將孔圣枕中丹改為湯劑用于臨床。兼見脾虛氣弱、面色少華者,常加黨參、黃芪、當(dāng)歸、麩炒白術(shù);失眠、心悸、怔忡者,加酸棗仁、首烏藤、茯神、合歡皮;精神抑郁者,加炒白芍、郁金、醋香附、川芎;腰膝酸軟者,加熟地黃、山萸肉、枸杞子、女貞子、墨旱蓮;腹脹、食少、納呆者,加云木香、焦麥芽、焦山楂、焦神曲、麩炒枳殼;痰濕中阻者,加法半夏、陳皮、茯苓;瘀阻脈絡(luò)者,加丹參、三七;頭暈頭脹者,加天麻、鉤藤、菊花。

3 病案舉例

患者,女,61歲,因“記憶力減退半年余”于2020年12月11日就診?；颊咦允霭肽暧嗲盁o明顯誘因出現(xiàn)記憶力減退,遇事易忘。平素性情多愁善感,善太息。既往有乳腺惡性腫瘤病史,雙側(cè)乳腺切除術(shù)后7年。否認(rèn)高血壓病、糖尿病、冠心病、腦卒中等慢性病病史。曾自行購買安神補(bǔ)腦液口服,效果不佳,遂來門診求中醫(yī)診治。患者于外院查頭顱C T及腦電圖檢查均未見明顯異常?？淘\:記憶力差,伴情緒低落,神疲懶言,頭暈?zāi)垦?腰膝酸軟,咽干舌燥,五心煩熱,夜間入睡困難,多夢易醒,納谷不馨,二便正常,面色少華,舌質(zhì)淡紅,苔少,脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷:輕度認(rèn)知功能損害(遺忘型)。中醫(yī)診斷:健忘。辨證分型:心腎不交,髓海失充證。治法:交通心腎,安神益智。處方:孔圣枕中丹加味。方藥組成:龍骨(先煎)、首烏藤各30g,醋龜甲(先煎)、炒酸棗仁、炒白芍各20g,熟地黃15g,炙遠(yuǎn)志、石菖蒲、丹參、枸杞子、山萸肉、合歡皮、女貞子、墨旱蓮、黨參片、麩炒白術(shù)、郁金、當(dāng)歸各10g,川芎6g,甘草片5g。7劑,每日1劑,水煎2次,早晚分服。

2020年12月18日二診:患者述睡眠較前改善,可回憶起近期行程。舌質(zhì)淡紅,苔少,脈細(xì)數(shù)。效不更方,囑其繼續(xù)按原方服用7劑。

2020年12月25日三診:患者述記憶力漸增,頭暈漸止,情緒舒緩,可回憶起近期新聞,但納谷仍少,且進(jìn)食后有輕微腹脹感,大便偏干,日行1次,舌質(zhì)淡紅,苔少,脈弦數(shù)。原方去熟地黃,加木香、焦神曲、焦山楂、焦麥芽各10g。10劑,煎服法同前。

2021年1月5日四診:患者述夜寐明顯改善,精力漸旺,食欲漸增,腹脹感減輕,心情舒暢,可復(fù)述故事,思維清晰,言語流暢,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弦數(shù)。守三診方繼續(xù)口服15劑。

2021年1月22日五診:患者述記憶力明顯改善,余癥悉除,納寐可,二便調(diào),舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弦滑。囑其暢情志,慎起居,適寒溫,節(jié)飲食,勤思考,強(qiáng)體質(zhì),培養(yǎng)興趣愛好,如有不適,門診隨診。

按語:本例患者為老年女性,年過六旬,既往有乳腺惡性腫瘤病史,雙側(cè)乳腺切除數(shù)年后出現(xiàn)記憶力減退及一系列臨床癥狀。腎為先天之本,陰陽水火之宅,患者天癸竭,腎精虧,久病及腎,人體之根本不固,五臟六腑皆失于濡潤、溫煦,腎水不能上濟(jì)于心,心火獨(dú)亢于上,不能下交于腎,水火不相既濟(jì),則易出現(xiàn)心煩、失眠、多夢等癥狀。該案患者證屬心腎不交,神機(jī)失用。腎精虧耗,精不化血,導(dǎo)致心血不足,心失所養(yǎng);腎水不足,不能上濟(jì)于心,致心火獨(dú)亢,心火不能下交于腎,致水火不相既濟(jì)。正如?審視瑤函?所述:“腎屬水,水能克火,若腎無虧,則水能上升可以制火。水上升,火下降,是為水火既濟(jì)。”心腎不交可導(dǎo)致氣血陰陽失調(diào),一系列臨床表現(xiàn)也會(huì)隨之出現(xiàn)。腦為髓之海,腎藏精,主骨生髓,腎精虧虛則髓海失于濡養(yǎng),神機(jī)失用,遂發(fā)生記憶力減退。朱虹副教授在治療健忘過程中遵?素問·至真要大論?中“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之,以平為期”的原則,補(bǔ)其不足,損其有余,交通心腎,調(diào)和陰陽,平衡升降。朱虹副教授在治療過程中不忘調(diào)理脾胃,鞏固后天之本,使氣血生化有源。所擬處方中,龍骨鎮(zhèn)驚安神,平肝潛陽;醋龜甲滋陰潛陽,益腎健骨,補(bǔ)血養(yǎng)心;首烏藤滋心陰,養(yǎng)心神;炒酸棗仁善治失眠,為寧心安神之要藥;炒白芍養(yǎng)血柔肝,斂陰止汗;熟地黃、山萸肉、枸杞子三藥合用,滋補(bǔ)腎陰;石菖蒲開竅醒神,化濕和中,益智安神;遠(yuǎn)志祛痰開竅,寧心安神;丹參性平和,可活血化瘀,清心除煩,治療血瘀之癥較輕者;合歡皮、郁金活血養(yǎng)陰,解郁安神;女貞子、墨旱蓮取二至丸之意,益肝腎,補(bǔ)精血;黨參補(bǔ)中益氣,生津止渴;麩炒白術(shù)健脾和胃,寧心安神;當(dāng)歸補(bǔ)血活血;川芎行氣活血,載藥上行;甘草解毒和中,調(diào)和諸藥。三診時(shí),患者納差,加木香、焦神曲、焦山楂、焦麥芽行氣除脹,健胃消食,以助運(yùn)化。譚愛華等[5]通過對(duì)?本草綱目?中治療健忘的藥物特點(diǎn)進(jìn)行分析,認(rèn)為治療健忘時(shí)要注重養(yǎng)心、柔肝、補(bǔ)腎,同時(shí)不忘益肺健脾、清化痰熱,這與朱虹副教授認(rèn)識(shí)相契合。

4 小結(jié)

心屬火,腎屬水,腎水上濟(jì)心火,則心火不至過旺,心火下溫腎水,則腎水不至過寒,是為水火相濟(jì)。朱虹副教授臨證治療健忘時(shí)重視病程之久暫、邪正之虛實(shí),不急于求成,不偏于峻補(bǔ),而投以平和之藥徐徐圖之。朱虹副教授強(qiáng)調(diào),健忘屬上實(shí)下虛之證,以腎虛為本,心腎不交貫穿于該病發(fā)展變化的始終,治療從滋陰潛陽、交通心腎入手,運(yùn)用孔圣枕中丹為基本方加減治療健忘,遵循組方用藥的基本原則,知常達(dá)變,師古而不泥古?？资フ碇械ぞo扣病機(jī),配伍嚴(yán)謹(jǐn),對(duì)癥制方,通補(bǔ)兼施,標(biāo)本兼顧,如鼓應(yīng)桴。因脾胃為后天之本,氣血生化之源,腎主藏精,亦賴脾胃運(yùn)化水谷精微的滋養(yǎng)。朱虹副教授臨證宗張仲景“四季脾旺不受邪”之論和李東垣“內(nèi)傷脾胃百病由生”之說,交通心腎的同時(shí)兼顧健運(yùn)脾胃,調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī),以善其后,以防傳變。