郭靜，李媛

卵巢控制性促排卵（controlled ovarian stimulation，COS） 是影響輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）結(jié)局的關(guān)鍵過程[1]。過去幾年，隨著卵巢功能生物標(biāo)志物的廣泛應(yīng)用，臨床上在預(yù)測(cè)卵泡狀態(tài)方面取得重要進(jìn)展。此外，也陸續(xù)出現(xiàn)新的安全有效的生物制劑和藥物充分驅(qū)動(dòng)卵泡的生長(zhǎng)和發(fā)育，還提出多種臨床策略為COS進(jìn)行卵泡的充分準(zhǔn)備。這些預(yù)處理通?；陬惞檀技に氐牟煌匦?，旨在改善竇卵泡的利用率、對(duì)卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）敏感性以及COS過程中卵泡的同步生長(zhǎng)。特別是對(duì)于卵巢功能減退的患者，比如卵巢低反應(yīng)（poor ovarian responders，POR）患者，這些預(yù)處理措施可能對(duì)助孕結(jié)局產(chǎn)生決定性的作用[2]。

復(fù)方口服避孕藥（combined oral contraceptive pills，COCP）廣泛應(yīng)用于體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）領(lǐng)域。COCP所含有的雌激素（estrogen，E）、孕激素（progesterone，P）成分通過負(fù)反饋機(jī)制抑制內(nèi)源性FSH和黃體生成激素（luteinzing hormone，LH）分泌[3-4]，從而抑制性腺功能。在缺乏LH峰的情況下，不會(huì)發(fā)生“點(diǎn)火”效應(yīng)或提前排卵。在COS前給予COCP預(yù)處理有助于同步卵泡發(fā)育并防止自發(fā)性LH峰的發(fā)生[5]，也有助于臨床工作時(shí)間的安排。關(guān)于類固醇激素預(yù)處理對(duì)ART結(jié)局的獲益始終存在爭(zhēng)議。在卵巢刺激方案中進(jìn)行COCP預(yù)處理，或單獨(dú)使用E或P預(yù)處理是否會(huì)提高IVF妊娠率和活產(chǎn)率，目前尚缺乏共識(shí)?，F(xiàn)匯總近年相關(guān)臨床研究進(jìn)展，綜述COCP、E及P預(yù)處理在不同類型患者和不同卵巢刺激方案中的應(yīng)用及其對(duì)ART結(jié)局的影響。

1 COCP預(yù)處理對(duì)ART臨床結(jié)局的影響

1.1 多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）人群 PCOS是育齡期婦女最常見的生殖內(nèi)分泌紊亂性疾病，以排卵障礙、雄激素過多和多囊樣卵巢為主要特征，常因慢性無排卵導(dǎo)致不孕。對(duì)于因不孕癥行ART治療的PCOS婦女來說，有以下幾個(gè)問題值得關(guān)注：①PCOS患者卵泡數(shù)量過多會(huì)增加卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；②過多的卵泡生長(zhǎng)不均勻，使獲得的卵子成熟率低于預(yù)期；③PCOS女性通常月經(jīng)周期不規(guī)律，使得為這些患者進(jìn)行IVF治療具有挑戰(zhàn)性[6]?；谶@些原因，研究者建議在COS前應(yīng)先用COCP進(jìn)行預(yù)處理。

2019年Song等[7]Meta分析探討COCP預(yù)處理對(duì)PCOS患者IVF助孕結(jié)局的影響，共納入7項(xiàng)研究，包括1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）、2項(xiàng)前瞻性研究和4項(xiàng)回顧性研究，涉及多種卵巢刺激方案。結(jié)果顯示，COCP預(yù)處理對(duì)PCOS患者IVF妊娠結(jié)局（OR=0.93，95%CI：0.65～1.34）和OHSS發(fā)生率（OR=0.90，95%CI：0.57～1.44）均無顯著影響。然而，與未行COCP預(yù)處理相比，COCP預(yù)處理后流產(chǎn)率（OR=1.33，95%CI：1.02～1.72）顯著升高，累積活產(chǎn)率顯著降低（OR=0.72，95%CI：0.54～0.98）。亞組分析顯示，促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）拮抗劑方案中，COCP預(yù)處理后流產(chǎn)率較高（OR=1.69，95%CI：1.17～2.44），累積活產(chǎn)率較低（OR=0.38，95%CI：0.29～0.50）。該分析認(rèn)為PCOS患者行ART助孕前使用COCP預(yù)處理會(huì)對(duì)臨床結(jié)局有負(fù)面影響，尤其在GnRH拮抗劑方案中需格外謹(jǐn)慎，采用自發(fā)月經(jīng)或孕酮誘導(dǎo)月經(jīng)可能是更好的選擇[8]。我國(guó)學(xué)者最近的一項(xiàng)研究納入1 025例PCOS患者，發(fā)現(xiàn)GnRH激動(dòng)劑（GnRHa）方案前采用COCP預(yù)處理可顯著降低鮮胚移植患者的子宮內(nèi)膜厚度和活產(chǎn)率，但累積活產(chǎn)率不受影響[9]，未來需要更多高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

1.2 普通人群

1.2.1 GnRHa方案 接受GnRHa方案的患者往往采用COCP預(yù)處理來計(jì)劃周期安排，并可顯著降低周末取卵率。2019年Xu等[10]對(duì)2 052例GnRHa長(zhǎng)方案助孕患者及3 557例GnRHa短方案助孕患者進(jìn)行回顧性研究，評(píng)估COCP預(yù)處理對(duì)接受GnRHa方案助孕婦女鮮胚移植結(jié)局的影響。該研究排除子宮內(nèi)膜異位癥和PCOS患者。COCP預(yù)處理方法：前一月經(jīng)周期第3～5天開始口服COCP，1片/d，共21 d，GnRHa長(zhǎng)方案者在服用COCP第21天開始垂體降調(diào)節(jié)，GnRHa短方案者則在服用COCP 21 d后撤退性出血的第1～3天開始促排卵。對(duì)照組則按照GnRHa標(biāo)準(zhǔn)方案流程進(jìn)行。組間基線資料基本匹配，采用多因素Logistic回歸模型進(jìn)行混雜因素校正。結(jié)果顯示，不論對(duì)GnRHa長(zhǎng)方案還是短方案，COCP預(yù)處理對(duì)鮮胚移植后的臨床妊娠率（長(zhǎng)方案：49.2%vs.46.7%；短方案：39.4%vs.38.0%）及活產(chǎn)率（長(zhǎng)方案：44.3% vs.41.3%；短方案：32.8%vs.31.4%）均無顯著影響。提示普通人群在GnRHa方案前采用COCP預(yù)處理既無獲益，對(duì)IVF結(jié)局也無負(fù)面影響。

1.2.2 GnRH拮抗劑方案 近年的幾項(xiàng)研究均表明，對(duì)于卵巢正常反應(yīng)者，GnRH拮抗劑方案前采用COCP預(yù)處理10～30 d對(duì)卵泡徑線、獲卵數(shù)、卵子胚胎質(zhì)量及妊娠結(jié)局（臨床妊娠率、活產(chǎn)率及累積活產(chǎn)率）均無顯著影響或改善[11-13]。2017年一項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入29項(xiàng)RCT，共4 701例行GnRHa或GnRH拮抗劑方案助孕婦女（排除早發(fā)型卵巢功能不全者），分析COCP預(yù)處理對(duì)ART結(jié)局的影響[14]。結(jié)果顯示，GnRH拮抗劑COCP預(yù)處理組與未預(yù)處理組（安慰劑或空白對(duì)照）相比，活產(chǎn)率或繼續(xù)妊娠率顯著降低（6項(xiàng)RCT，1 335例患者，I2=0，OR=0.74，95%CI：0.58～0.95；中等質(zhì)量證據(jù)）。但沒有足夠的證據(jù)證實(shí)各組的妊娠丟失率、多胎妊娠率、OHSS發(fā)生率或卵巢囊腫形成率有差異。而與無預(yù)處理的GnRHa組相比，GnRH拮抗劑COCP預(yù)處理組僅妊娠丟失率降低，沒有足夠的證據(jù)證明2組的活產(chǎn)率或繼續(xù)妊娠率、多胎妊娠率和OHSS發(fā)生率有差異。研究提示，在GnRH拮抗劑方案中，COCP預(yù)處理比未預(yù)處理的活產(chǎn)率或繼續(xù)妊娠率低。

1.3 POR人群 Kim等[15-16]的臨床研究將POR患者根據(jù)治療方案分為3組：COCP預(yù)處理的GnRH拮抗劑組（組1）、未預(yù)處理的GnRH拮抗劑組（組2）和未預(yù)處理的GnRHa長(zhǎng)方案組（組3）。進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)IVF助孕流程后發(fā)現(xiàn)，盡管3組的妊娠率和植入率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但組1和組3和成熟卵子數(shù)、受精數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)顯著優(yōu)于組2，而組2在COS過程中所消耗的重組人FSH（rhFSH）總量最少和刺激時(shí)間最短。因此認(rèn)為，POR患者采用COCP預(yù)處理的GnRH拮抗劑方案與采用GnRHa長(zhǎng)方案同樣有效，并可顯著減少外源性促性腺激素（gonadotrophin，Gn）總量，縮短刺激時(shí)長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)最近一項(xiàng)研究也認(rèn)為COCP預(yù)處理可提高高齡伴卵巢功能減退患者COS過程中的卵巢反應(yīng)性，增加卵泡發(fā)育均勻度和成熟卵子數(shù)，提高胚胎發(fā)育潛能[17]。由此看來，對(duì)于POR患者，來源于COCP預(yù)處理的獲益并不同于卵巢正常反應(yīng)患者。

2 E預(yù)處理對(duì)ART臨床結(jié)局的影響

卵巢儲(chǔ)備功能減退是發(fā)生POR的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。卵巢功能減退時(shí)，卵巢顆粒細(xì)胞分泌的抑制素減少，黃體功能降低，導(dǎo)致內(nèi)源性E水平下降，從而對(duì)垂體的負(fù)反饋?zhàn)饔脺p弱，使得內(nèi)源性FSH水平升高。黃體中后期提前“抬頭”的FSH水平逐漸升高時(shí)，部分敏感性高的卵泡被提前募集，繼而影響后續(xù)COS期間卵泡發(fā)育的同步性，導(dǎo)致獲卵數(shù)及可利用胚胎數(shù)明顯減少。

除了COCP，在黃體中后期有效降低FSH水平以促進(jìn)竇卵泡協(xié)調(diào)生長(zhǎng)的一個(gè)更為簡(jiǎn)便的方法是使用生理性劑量的雌二醇（estradiol，E2）預(yù)處理（前次月經(jīng)周期第20天開始口服2 mg/次，2次/d）。E2預(yù)處理相對(duì)于COCP的一個(gè)潛在優(yōu)勢(shì)是對(duì)FSH的抑制作用較溫和，從而使募集到的竇卵泡徑線不至于太小，這為竇卵泡數(shù)量少且大小不均的患者改善COS期間卵泡反應(yīng)性提供了一種可能性。

最近的一項(xiàng)研究比較了POR患者和卵巢功能正常者GnRH拮抗劑方案前采用黃體期E2預(yù)處理方案的效能，發(fā)現(xiàn)無論卵巢反應(yīng)性如何，E2預(yù)處理都會(huì)增加冷凍胚胎的比例，特別是對(duì)于卵巢正常反應(yīng)者；對(duì)于POR患者，E2預(yù)處理可顯著提高妊娠率和活產(chǎn)率，減少周期取消率[18]。然而，Meta分析表明并沒有足夠的證據(jù)證實(shí)單獨(dú)E預(yù)處理可以影響IVF結(jié)局（活產(chǎn)率/繼續(xù)妊娠率、流產(chǎn)率、多胎妊娠率和OHSS發(fā)生率）[14,19]，這可能與研究人群有關(guān)，這些研究主要針對(duì)卵巢功能正常的人群。而針對(duì)棘手的POR或卵巢功能減退患者，推薦在GnRH拮抗劑方案前使用E2預(yù)處理以改善妊娠結(jié)局[20]。最近，有學(xué)者提出黃體期E預(yù)處理聯(lián)合早卵泡期GnRH拮抗劑方案可顯著改善POR患者的妊娠結(jié)局[21]，但仍需要前瞻性RCT進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 P預(yù)處理對(duì)ART臨床結(jié)局的影響

關(guān)于促排卵前單獨(dú)使用P進(jìn)行預(yù)處理的研究相對(duì)較少。以下將針對(duì)不同卵巢反應(yīng)人群中P預(yù)處理對(duì)促排卵結(jié)局的影響進(jìn)行匯總。

2017年Wei等[8]一項(xiàng)大型多中心研究報(bào)道了P預(yù)處理對(duì)PCOS人群GnRH拮抗劑方案助孕結(jié)局的影響。P選用微?；S體酮200 mg/d或地屈孕酮20 mg/d，口服6～10 d誘導(dǎo)月經(jīng)后進(jìn)入COS周期，若全胚冷凍，則在取卵后第3次月經(jīng)來潮后進(jìn)行人工周期內(nèi)膜準(zhǔn)備，月經(jīng)誘導(dǎo)方式同前。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不論P(yáng)COS患者GnRH拮抗劑方案行鮮胚移植還是凍融胚胎移植，P預(yù)處理組與未預(yù)處理組的妊娠結(jié)局相似。該研究具有回顧性研究的缺陷，混雜因素較多，未來需要設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT進(jìn)一步證實(shí)。

另外一項(xiàng)2017年Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)在排除早發(fā)型卵巢功能不全的IVF助孕人群中發(fā)現(xiàn)，并沒有足夠的證據(jù)證明在不同促排卵方案（GnRHa、GnRH拮抗劑或Gn）前單獨(dú)使用P預(yù)處理組的活產(chǎn)率/繼續(xù)妊娠率、流產(chǎn)率和多胎妊娠率與未預(yù)處理組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（低質(zhì)量或極低質(zhì)量證據(jù)）[14]。該研究缺乏關(guān)于OHSS發(fā)生率的數(shù)據(jù)。在GnRHa方案中，P預(yù)處理組卵巢囊腫發(fā)生率顯著降低（中等質(zhì)量證據(jù)）。

少量研究報(bào)道了針對(duì)卵巢功能減退或POR患者采用GnRH拮抗劑方案時(shí)，P預(yù)處理對(duì)助孕結(jié)局的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，P預(yù)處理可促進(jìn)這類患者COS期間卵泡發(fā)育的均勻性，增加獲卵數(shù)，提高受精率和優(yōu)質(zhì)胚胎率，進(jìn)而可以有效提高IVF/胞漿內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）-ET的胚胎種植率和臨床妊娠率[22-23]。研究推薦P預(yù)處理劑量為黃體期口服地屈孕酮10 mg/次，3次/d，共13 d[23]。

4 結(jié)語與展望

綜上所述，促排卵前進(jìn)行類固醇激素預(yù)處理能否改善助孕結(jié)局仍具有爭(zhēng)議，同時(shí)，也需要在不同卵巢反應(yīng)人群或不同卵巢刺激方案中有所區(qū)分。GnRHa方案前采用COCP預(yù)處理不會(huì)影響妊娠結(jié)局，同時(shí)可以從使用COCP安排臨床與實(shí)驗(yàn)室工作時(shí)間上獲益。然而，對(duì)于PCOS人群或者卵巢正常反應(yīng)的普通人群，GnRH拮抗劑方案前采用COCP預(yù)處理傾向?qū)︴r胚移植周期妊娠結(jié)局有負(fù)面影響，表現(xiàn)為活產(chǎn)率和繼續(xù)妊娠率降低?？紤]到這些負(fù)面作用，對(duì)接受GnRH拮抗劑方案助孕的婦女采用COCP預(yù)處理時(shí)要格外謹(jǐn)慎。對(duì)于PCOS患者，與COCP預(yù)處理相比，采用自發(fā)月經(jīng)或P誘導(dǎo)月經(jīng)是更好的選擇。未來需要進(jìn)一步研究COCP對(duì)采用GnRH拮抗劑促排卵的鮮胚移植周期助孕結(jié)局產(chǎn)生負(fù)面影響的相關(guān)分子機(jī)制，以及對(duì)凍融移植周期和累積妊娠率的影響。對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能低下或POR患者，無論在GnRH拮抗劑方案前是否進(jìn)行COCP預(yù)處理、單獨(dú)E2預(yù)處理或單獨(dú)P預(yù)處理，均可從促進(jìn)卵泡同步發(fā)育、縮短Gn刺激時(shí)長(zhǎng)以及增加獲卵數(shù)、受精數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)方面獲益。對(duì)于有爭(zhēng)議的結(jié)論，未來需要更高質(zhì)量等級(jí)的循證醫(yī)學(xué)研究進(jìn)行論證，以期為臨床用藥提供指導(dǎo)性意見。