嚴(yán)曉楓 王素芹 張芳芳

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬淮安中醫(yī)院，江蘇 淮安 223001）

慢性腎炎是以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓伴緩慢進(jìn)展的腎功能減退為臨床特點(diǎn)的一組腎小球疾病。該病遷延難愈，最終部分病例將發(fā)展為終末期腎病。嚴(yán)冰教授為江蘇省名中醫(yī)，從醫(yī)60年，勤求古訓(xùn)，扎根臨床，在慢性腎炎的診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者跟師多年，深受啟迪。茲將嚴(yán)老治療慢性腎炎之用藥經(jīng)驗(yàn)介紹如下，期與同道共享。

1 治宗脾腎，用藥雙楫并舉

慢性腎炎治宗脾腎是其關(guān)鍵，但在具體運(yùn)用時(shí)必須抓住主次。脾虛嚴(yán)師重用黃芪、黨參、山藥、茯苓，補(bǔ)脾之氣，升脾之陽(yáng)，健脾滲濕，養(yǎng)血利水。其中黃芪、黨參、山藥三味皆入脾肺經(jīng)，還能起培土生金、增強(qiáng)肺氣通調(diào)之作用，杜絕水邪成災(zāi)。腎虛用山萸肉、巴載天以鼓舞腎氣，固腎節(jié)流。因脾陽(yáng)得健，則腎陽(yáng)得復(fù)，先天全賴(lài)后天之呵護(hù)，故而補(bǔ)腎當(dāng)不忘健脾，雙楫并舉。

慢性腎炎的治療，重在溫補(bǔ)脾腎，尤以腎陽(yáng)虛衰占重要地位。而腎之陰陽(yáng)是互根的，故溫補(bǔ)腎陽(yáng)時(shí)，當(dāng)顧其陰虛，具體運(yùn)用宗張景岳“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)助而泉源不竭”之旨。嚴(yán)師用黨參、黃芪、山萸肉等助陽(yáng)，佐生地黃、枸杞子、阿膠等養(yǎng)陰，燮理陰陽(yáng)，以增一份元陽(yáng)，長(zhǎng)一份真陰為原則，并密切注意其他諸臟的功能，臨床隨癥加減，獲效滿意。

2 活血化瘀，用藥利取其大

治療慢性腎炎，嚴(yán)師謂“活血化瘀應(yīng)貫穿其始末”。藥選丹參、益母草、土鱉蟲(chóng)、炙水蛭之味，這些藥物皆有促進(jìn)血液循環(huán)的作用，有助腎功能的恢復(fù)、水腫的消退、蛋白尿的轉(zhuǎn)陰和血尿的消失。因慢性腎炎患者脾腎本虛，用藥尤需注意顧護(hù)氣血，活血化瘀藥久用多易耗血傷陰。故臨床選擇活血化瘀藥時(shí)，嚴(yán)師常選丹參、益母草等草本類(lèi)活血化瘀藥。丹參《本草綱目》謂其能“破宿血，生新血”，世有“丹參一味功勝四物”之語(yǔ)?？嫉⒖喾谴罂啵谴蠛?，入心（包）肝經(jīng)，活血不耗血，因非大苦，亦不燥血，故治慢性腎炎乃當(dāng)選之味。益母草其性微寒，味辛能散，歸膀胱經(jīng)，功善活血利水而消腫，據(jù)“血水同源”理論，活血利水兩相兼顧，對(duì)治慢性腎炎水腫乃首選之味。

嚴(yán)師還常用血肉有情之品，如土鱉蟲(chóng)、炙水蛭之屬，考土鱉蟲(chóng)又名?蟲(chóng)，性寒不大寒，味咸不顯咸，入肝經(jīng)，有活血化瘀、通絡(luò)止痛之功效，兼通督脈、補(bǔ)益肝腎。醫(yī)圣張仲景之抵當(dāng)湯、百勞丸、大黃?蟲(chóng)丸，皆用土鱉蟲(chóng)。嚴(yán)師宗仲景“五勞虛極羸瘦……大黃?蟲(chóng)丸主之”之旨，用土鱉蟲(chóng)治療慢性腎炎，嚴(yán)師謂此乃仲景之法心悟也。慢性腎炎不等同于“五勞虛極羸瘦”，但其虛是雷同的，土鱉蟲(chóng)屬“血肉有情之品”，雖破血但不峻烈，能行能和，破血不傷血，祛瘀不傷正，是一味平和的活血化瘀藥；水蛭，味咸苦，性平，入腎與膀胱經(jīng)，亦屬血肉有情之品，有破血逐瘀之功效。凡破血之藥，多傷氣分，唯水蛭味咸專(zhuān)入血分，誠(chéng)如張錫純說(shuō)：“水蛭破血而不傷新血，純系水中精華生成，于氣分絲毫無(wú)損，而瘀血默消于無(wú)形，真良藥也。”然水蛭終屬化瘀峻藥，嚴(yán)師用量多在6～10 g之間。對(duì)于慢性腎炎活血化瘀藥的選擇，嚴(yán)師更重視權(quán)衡利弊，使活血而不傷正，力求利大而弊小。

3 消除血尿，用藥不忘協(xié)同觀

對(duì)于慢性腎炎血尿，嚴(yán)師認(rèn)為不能見(jiàn)血止血，應(yīng)將補(bǔ)氣攝血、活血止血、涼血止血三法一統(tǒng)，用藥不忘協(xié)同觀。言補(bǔ)氣攝血，實(shí)則是益氣養(yǎng)血，血足則流暢，暢則新血生，瘀血去，血自歸經(jīng)的一種圖本之舉。脾主生血統(tǒng)血，誠(chéng)如唐容川《血證論》所云：“五臟皆受氣于脾”，提出“用歸脾湯統(tǒng)治”，很有見(jiàn)地。慢性腎炎的尿血有直觀可見(jiàn)，有尿檢所得，謂之尿隱血，其因皆與脾有關(guān)，故用黨參、黃芪、白術(shù)健脾攝血。

活血止血是矛盾的統(tǒng)一，凡出血之癥皆有留瘀之機(jī)，止血之味皆有留瘀之弊，止血應(yīng)活血，血止不留瘀，這是治已病、防未病的一種治療方法。嚴(yán)師臨床選用三七、花蕊石之味活血止血。考三七性溫，味甘微苦，入血分，歸肝經(jīng)，為活血化瘀、活血止血之良藥，有止血不留瘀、活血不耗血之妙；花蕊石酸澀性平，歸肝經(jīng)，既能活血止血，又能收斂止血。此二味乃嚴(yán)師活血止血之必選用藥。

涼血止血，對(duì)慢性腎炎而言，目的有二，一為使其“血還其道，不致奔脫”（唐容川《血證論》），二為涼以清毒（血毒、尿毒、熱毒、藥毒……），而奏涼血止血、順清其毒之功。嚴(yán)師喜用生地黃、牡丹皮、大黃之味。生地黃性寒味甘，功擅涼血止血，又兼能養(yǎng)陰，對(duì)慢性腎炎血尿的治療可奏涼血止血之效，又能配合補(bǔ)腎之山萸肉、巴戟天起到陰陽(yáng)互補(bǔ)之功，無(wú)害而利大；牡丹皮性微寒，味苦辛，歸腎經(jīng)，因寒能涼血、辛能行血、苦能泄熱，既能涼血止血，又能活血化瘀，對(duì)慢性腎炎之血尿?qū)偈走x之味；大黃味苦性寒，嚴(yán)師選大黃，一為清熱，二以通腑兼泄腎毒，三則止血不留瘀。唐容川《血證論》用大黃治血證凡三十多處，涉及五臟六腑，以折其氣分之熱而達(dá)止血之目的，值得后人借鑒。故慢性腎炎血尿，嚴(yán)師選藥常不離生地黃、牡丹皮、大黃三味，每又三法一統(tǒng)，相互協(xié)同，共奏消除血尿之功。

4 消蛋白尿，用藥不忘優(yōu)選觀

尿蛋白為水谷精微下泄之征，脾虛則清濁升降失常，腎虛則固攝無(wú)權(quán)而致精微下泄，對(duì)于慢性蛋白尿反復(fù)出現(xiàn)長(zhǎng)期不消者，嚴(yán)師每重用黃芪、黨參、山藥、白術(shù)等健脾益氣、升陽(yáng)固泄。以上四味藥，皆藥性平和，有調(diào)和脾胃之功，適合慢性腎炎患者長(zhǎng)期服用。用巴戟天、龜甲、熟地黃、金櫻子、芡實(shí)、冬蟲(chóng)夏草等補(bǔ)腎固精，符合腎精宜藏不宜泄、宜斂不宜散的特點(diǎn)。所選藥物都具有扶正固本的作用，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)黃芪、黨參、山藥還能提高免疫功能，對(duì)防止病情進(jìn)展有積極意義。治療慢性腎炎，不忘治本，優(yōu)選觀第一。嚴(yán)師還作了個(gè)比喻：“竹葉扁擔(dān)一小舟，看上相似絕非同，隅讀為偶也偶然，醫(yī)系人病不堪從”，以此告誡弟子。

5 利水消腫，用藥不忘制約觀

慢性腎炎腎病型水腫，伴胸水、腹水者，暫用攻瀉逐水法，對(duì)排出體內(nèi)水毒有一定效果，但絕不能久用，水腫稍退，當(dāng)立即著手固本。攻逐之法，易傷正氣，故嚴(yán)師多健脾在先，滲濕利水在后，互相制約，標(biāo)本兼顧，以防利水傷陰、陰傷及陽(yáng)之弊。

慢性腎炎因臟腑功能失調(diào)致水濕泛濫，故不能見(jiàn)水治水，利水消腫還當(dāng)與調(diào)整臟腑氣血陰陽(yáng)相結(jié)合。如脾虛氣弱，健運(yùn)失司，水濕內(nèi)停，可健脾益氣、滲濕利水，采用健脾利水法，選用四君子湯、五苓散等，藥用黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、茯苓等；若腎陽(yáng)不足，命門(mén)火衰，氣不化水，水濕泛濫，可用溫腎利水法，選用真武湯、腎氣丸等，藥用附片、肉桂、巴戟天、葫蘆巴等[1]；如氣機(jī)不暢，當(dāng)理氣行氣與滲濕利水同用，藥用檳榔、大腹皮、木香等標(biāo)本兼治。

嚴(yán)師治療慢性腎炎水腫，茯苓乃必用之味，考茯苓味甘能補(bǔ)，味淡滲濕，藥性平和，既能祛邪，又能扶正，利水而不傷正氣，為利水消腫之要藥。每與澤瀉、白術(shù)相伍：澤瀉甘淡滲濕，利水作用較強(qiáng)；白術(shù)性溫味甘苦，歸脾胃經(jīng)，為補(bǔ)氣健脾之要藥。茯苓、澤瀉滲濕，得白術(shù)之助，健脾護(hù)胃。但需注意生白術(shù)與炒白術(shù)有所不同，生用有利于胃，炒用有利于脾。脾喜燥惡濕，胃喜潤(rùn)惡燥，炒用者可燥濕，故有利于脾，生用者無(wú)燥性，則有利于胃，無(wú)礙于脾，生、炒運(yùn)用，各取所需。

6 量關(guān)療效，用藥不忘量變觀

量變引起質(zhì)變是事物發(fā)展的普遍規(guī)律，臨床用藥亦如此，劑量小可以四兩撥千斤，量大則能擔(dān)重任。嚴(yán)師治慢性腎炎，常用大黃、黃芪、澤瀉、仙鶴草四味。用無(wú)定量，因需而變。如大黃，用于通便用量5 g，生用，沸水沖服，藥到便通，取其速效；用于活血化瘀用量10 g，不必后下，緩化其瘀；瀉火泄?jié)?、灌腸排毒用量30～50 g，導(dǎo)毒下行，各顯其效。黃芪固表，用中劑量15 g，與白術(shù)、防風(fēng)相伍；益氣健脾用小劑量10 g，緩補(bǔ)慢來(lái)；消蛋白尿則重用30 g，與山藥、芡實(shí)相伍，益氣固精，據(jù)情可增至50 g。澤瀉用于利水消腫，用量10 g，利水不耗陰；用于慢性腎炎腎衰“變癥”，利水醒腦，則用15～30 g，取其速效，醒則藥減。治慢性腎炎尿血者，仙鶴草是嚴(yán)師首選之品，仙鶴草性平，既能止血又能補(bǔ)氣，每用30 g，平和效佳。至于用量更大者，嚴(yán)師認(rèn)為不需。掌握量變，以取效為原則。

7 清熱解毒，用藥不忘整體觀

藥物的作用須賴(lài)胃氣的輸布，慢性腎炎的治療一般療程較長(zhǎng)，難以速效，而慢性腎炎屬本虛標(biāo)實(shí)之證，熱毒、濕熱、水濕、瘀血為標(biāo)，又以濕熱為多見(jiàn)，故臨床治療慢性腎炎常用清熱解毒藥物以祛熱毒、濕熱等邪毒，此類(lèi)藥物多性寒味苦，應(yīng)用時(shí)當(dāng)從整體觀著手，防苦寒?dāng)∥?。在治療用藥中酌加陳皮、砂仁等調(diào)理脾胃之氣。慢性腎炎以脾腎氣虛為本，臨床常用健脾益腎、調(diào)補(bǔ)氣血之味，如熟地黃、當(dāng)歸、阿膠等，用藥須防滋膩礙胃，可加炒麥芽、焦山楂、砂仁、陳皮等健脾助運(yùn)，相得益彰。胃氣不足可佐太子參、生白術(shù)、茯苓益氣護(hù)胃；胃陰不足用南北沙參、麥冬滋養(yǎng)護(hù)胃。慢性腎炎病勢(shì)纏綿難愈，患者常因久病不愈，致情志不暢，而見(jiàn)木郁克土或土虛木賊，治佐調(diào)暢氣機(jī)之味，藥用郁金、娑羅子、八月札、木蝴蝶之屬，治療慢性腎炎切記用藥整體觀。

8 腎炎“變癥”，用藥不丟“三不一灌”

慢性腎衰竭，即嚴(yán)師稱(chēng)之為慢性腎炎的“變癥”，腎衰竭目前尚無(wú)有效的治療方法。如何延緩慢性腎功能不全的進(jìn)展，使病人腎功能能夠相對(duì)穩(wěn)定，還是一個(gè)難題。嚴(yán)師采用益腎健脾扶其正，泄?jié)峄鲮钇湫埃委熉阅I炎“變癥”，獲效較滿意。嚴(yán)師稱(chēng)之為“三不一灌”法，即治本不放、活血不丟、排毒不讓、灌腸給藥。其具體應(yīng)用陳師強(qiáng)調(diào)以辨證為宗，隨證而變。濕濁熱毒盛者，藥用生大黃、枳實(shí)、水牛角、丹參等瀉火降濁；胃中穢濁邪毒盛者，藥用生石膏、生大黃、黃連、赤芍等清胃泄?jié)幔粴馓搼醒?，氣短不足以吸者，藥用黃芪、黨參、生大黃、丹參等益氣降濁；脈微細(xì)，大汗出，張口氣促，尿失禁者，藥用人參、熟附片、生龍骨、生牡蠣、生大黃等回陽(yáng)固脫泄?jié)?；面赤氣粗，脈弦滑，查顱壓高者，藥用生大黃、川牛膝、澤瀉、丹參等脫水降濁；腎陽(yáng)衰微者，藥用附片、人參、肉桂、丹參、生大黃、牡蠣等溫陽(yáng)降濁[2]。

9 驗(yàn)案舉隅

吳某，女，36歲。2020年5月21日初診。

主訴：腰酸乏力1年余。患者2019年4月體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白（++），尿隱血（+++），行腎穿刺活檢提示：IgA腎病，查24 h尿蛋白定量1.65 g，腎功能正常。1年多來(lái)服用黃葵膠囊治療，未見(jiàn)明顯效果?？淘\：腰酸乏力，疲勞感重，納谷不香，大便溏稀，畏寒怕冷，稍有受涼則覺(jué)咽部不適，夜寐尚可，時(shí)有煩躁。舌質(zhì)淡紫邊有齒痕、苔薄白微膩，脈沉細(xì)弦尺弱。辨證屬脾腎氣虛，瘀血阻絡(luò)。治擬健脾益腎，活血化瘀。處方：

炙黃芪15 g，黨參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，山藥15 g，山萸肉10 g，巴戟天10 g，金櫻子15 g，炒芡實(shí)15 g，土鱉蟲(chóng)10 g，牡丹皮10 g，丹參15 g，花蕊石20 g，仙鶴草30 g，炒麥芽15 g，砂仁5 g，陳皮10 g，木蝴蝶10 g，甘草5 g。7劑。每日1劑，水煎400 mL，早晚分服。

5月28日二診：患者訴服藥后無(wú)不適反應(yīng)，乏力感較前減輕。舌淡紫、苔薄白，脈沉細(xì)弦。上方黃芪增至30 g，加紫珠草15 g，繼進(jìn)7劑。

6月4日三診：查尿常規(guī)示尿蛋白（+）、尿隱血（+），患者訴大便已成形，納谷好轉(zhuǎn)。二診方又服14劑，復(fù)查24 h尿蛋白定量0.85 g。

后繼用上方加減治療2個(gè)月，諸癥消失，多次尿檢：尿蛋白（±），尿隱血（±）或（-），病情平穩(wěn)。

按語(yǔ)：本案患者素體脾腎氣虛，脾虛則清濁升降失常，腎虛則固攝無(wú)權(quán)而致精微下泄。方用黃芪、黨參、山藥、白術(shù)、茯苓健脾益氣、升陽(yáng)固泄，用山萸肉、巴戟天、金櫻子、芡實(shí)補(bǔ)腎固精，用牡丹皮、丹參、土鱉蟲(chóng)活血化瘀，用花蕊石收斂止血而不留瘀，酌加陳皮、砂仁、炒麥芽健胃助運(yùn)，調(diào)理脾胃氣機(jī)。患者久病不愈，情志不暢，加用木蝴蝶既可疏肝和胃，又可清肺利咽，一舉兩得。諸藥合用，切中病機(jī)，故取得較好療效。

10 結(jié)語(yǔ)

臨床治病，明確診斷之后，用藥是關(guān)鍵的一籌。醫(yī)者既要使藥物發(fā)揮最大作用，又要使機(jī)體因用藥而致的損害最小化。故必須掌握藥理、藥性，在中醫(yī)整體觀和辨證論治的指導(dǎo)下，擇藥利取其大，弊取其小。嚴(yán)師從“雙楫”“取大”“五不”“一不丟”等著手，用藥?kù)`活，治療慢性腎炎療效確切，值得進(jìn)一步學(xué)習(xí)和探討。