黃 茂 陳申達(dá) 張立山

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

蒼麻丸為著名中醫(yī)臨床專家許公巖先生所創(chuàng)，方由蒼術(shù)、麻黃、桔梗、萊菔子四味藥物組成。許氏臨床精于辨證施治，對痰濕證的治療有獨到經(jīng)驗。本方單從藥物組成上看，作用集中于太陰肺脾二臟，是一張治療濕痰的代表方，因此能夠廣泛應(yīng)用于肺系疾病的治療。筆者驗之臨床，均收到了較為滿意的效果，但目前對于本方的臨床運(yùn)用研究報道較少。筆者結(jié)合臨床實踐，從蒼麻丸方證藥證入手，對其治療肺系疾病的機(jī)理及用法進(jìn)行解析，以求證于同道。

1 痰濕證與肺系疾病

《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！贝嗣枋龅氖侨梭w中水液代謝的正常過程，需依賴于脾氣散精、肺通調(diào)水道得以實現(xiàn)。隨著物質(zhì)生活的改善，暴飲暴食、貪涼飲冷、過食肥甘厚味或辛辣醇酒者屢見不鮮，脾胃內(nèi)傷者幾近常態(tài)，使得臨床痰濕咳嗽患者日漸增多。若脾失健運(yùn)，運(yùn)化無力，水液不能正常上歸于肺，反趨于停滯，凝結(jié)為痰濕后上漬肺脈，可發(fā)為咳痰喘等病，故中醫(yī)學(xué)有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”的論述。脾喜燥而惡濕，濕困太陰，又加重了水飲的不歸正化，如此往復(fù)，導(dǎo)致痰飲病常以慢性久不愈為特點。

2 蒼麻丸藥證簡析

從藥證入手是研究經(jīng)方的一大方法，蒼麻丸雖然為時方，但其組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍精妙，頗具經(jīng)方之韻味，現(xiàn)試從藥證的角度逐一進(jìn)行分析。

2.1 麻黃 麻黃作為蒼麻丸的主藥之一，具有發(fā)汗平喘、利水消腫的功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂其“味苦，溫，主治中風(fēng)傷寒頭痛，溫瘧，發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱”。仲景方中多用麻黃治喘，如麻黃湯之“惡風(fēng)無汗而喘”“喘而胸滿”，麻杏石甘湯之“汗出而喘，無大熱”，小青龍湯之“咳而微喘”，越婢加半夏湯之“目如脫狀”的喘等。劉渡舟先生治療喘證重視麻黃類方的應(yīng)用，他將仲景以麻黃治喘之學(xué)比作“云龍三現(xiàn)”，即用小青龍湯治寒喘，麻杏石甘湯治熱喘，麻杏苡甘湯治濕喘，并謂“治喘必用麻黃，但有其一定范圍而井然不紊”[1]。足見咳喘是麻黃主治的病癥之一。黃煌教授歸納麻黃藥證為面色黃黯而浮腫貌、咳喘、惡寒、無汗、身痛[2]，多數(shù)患者體質(zhì)較為壯實。

2.2 蒼術(shù) 蒼術(shù)又名赤術(shù)，有學(xué)者對蒼術(shù)的源流進(jìn)行考證，認(rèn)為仲景時代所用的術(shù)系蒼術(shù)，而非白術(shù)[3]?！睹t(yī)別錄》謂術(shù)“主治風(fēng)寒濕痹，大風(fēng)在頭面，風(fēng)眩頭痛，消痰水，逐皮間風(fēng)水結(jié)腫，除心下急滿”?？梢娚n術(shù)既可以走表散在外之風(fēng)寒濕，又可入里消痰飲水濕引起的各種疾患。蒼術(shù)較之白術(shù)，健脾補(bǔ)氣稍遜，但燥濕化痰更勝，故尤其適用于表里寒濕之證。后世方如平胃散以其燥內(nèi)濕，藿香正氣散以其散表濕，越鞠丸以其除濕郁等，皆用到蒼術(shù)。此外，蒼術(shù)還具有化飲之力，《金匱要略·水氣病》曰：“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之”，明確提出以蒼術(shù)治療水飲病。因而蒼術(shù)對痰飲水濕均有治療作用。

2.3 桔梗 《神農(nóng)本草經(jīng)》謂桔?！拔缎廖兀髦涡孛{痛如刀刺”，并未明確指出治療肺系疾病，但據(jù)此可推測桔梗所治病癥中包括胸脅痛一癥，且多種肺系疾病都以胸脅疼痛為主癥?！秱摗分薪酃委熒訇幯释?，《金匱要略》用桔梗湯治肺癰“咳而胸滿，振寒脈數(shù)，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者”，已將桔梗作為肺系用藥。因此，桔梗所治療的病癥包括咽喉不利的癥狀（咽干、咽痛）、咳嗽、胸滿、胸脅疼痛、吐膿痰等。

2.4 萊菔子 萊菔子具有下氣定喘、消食化痰的功效?！侗静菥V目》言其“下氣定喘，治痰，消食，除脹，利大小便，止氣痛”。因此萊菔子適用于痰涎壅盛、胸部滿悶的證候。另外，濕滯和食積也是形成咳痰喘的病因，《脈因證治》云：“食滯中焦，不能運(yùn)化，成痰成飲，痰火上升，則咳嗽之癥作矣?！辈糠只颊咭蝻嬍尺^飽，或過食肥甘厚味，導(dǎo)致濕滯黏膩與積食阻滯于腸，出現(xiàn)腹脹、納呆、大便黏膩不爽，此時也必借萊菔子推化痰濕之力，或配伍大黃、胡黃連等蕩滌腸胃，待濕滯積滯盡去，則氣順痰消矣[4]。

綜上，筆者推測，蒼麻丸適用于脾運(yùn)失健，痰濕中阻，上漬于肺之咳喘患者，此類患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為：以咳痰喘為主癥，惡寒無汗，痰多黏稠，咽喉不適，伴有胸部滿悶不舒，脘痞納呆，大便黏膩不爽，周身肢體乏力困重，舌苔白厚膩，脈濡或滑。臨證應(yīng)用時常合用平胃散（蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草），以加強(qiáng)健脾燥濕之力。

3 蒼麻丸組方特點

3.1 表里同治 麻黃與蒼術(shù)的配伍，可追溯至《金匱要略》中的麻黃加術(shù)湯、越婢加術(shù)湯。前者治“濕家身煩疼”，以蒼麻配伍解在表之寒濕；后者療“里水，一身面目黃腫，小便不利，脈沉”，以蒼麻同用溫在內(nèi)之水飲。麻黃得蒼術(shù)，更具發(fā)表散寒濕之力；蒼術(shù)配麻黃，加強(qiáng)流通水飲之功。況蒼術(shù)本身兼有解表和化濕兩種作用，配伍桔梗之宣肺解表，萊菔子降氣化痰，兵分兩路，表里合擊，故能使痰濕之邪無處遁形。

3.2 升降共調(diào) 《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危?！笨梢娚祬f(xié)調(diào)對于臟腑氣化功能的正常發(fā)揮至關(guān)重要。脾氣不能散精上歸于肺，肺不能通調(diào)水道下輸膀胱，皆屬升降失司，痰濕之邪的產(chǎn)生也源于此。治療痰濕證也應(yīng)重視人體氣機(jī)的升降，如朱丹溪說：“善治痰者，不治痰而治氣?！鄙n麻丸以蒼術(shù)升脾散精，麻黃、桔梗宣肅肺氣、通利水道，萊菔子和胃降氣消痰，有利于清升濁降。因而蒼麻丸處方體現(xiàn)升降共調(diào)，誠如《金匱要略·水腫病脈證并治》曰：“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其結(jié)乃散?！?/p>

3.3 配比靈活 蒼麻丸組方另一個特點是蒼麻二味藥物用量配伍的靈活性，這是許公巖先生長期臨床觀察得到的經(jīng)驗。蒼術(shù)和麻黃二者用量不同，其作用有異。通常情況下，兩藥等量使用能使發(fā)汗效果增強(qiáng)而發(fā)大汗，蒼術(shù)倍于麻黃則發(fā)汗作用稍緩；蒼術(shù)3倍于麻黃則利尿效果較著；蒼術(shù)量增至麻黃的4～5倍時，雖無明顯汗利作用，而濕邪能自化。故許公巖先生多年來常常利用兩藥的發(fā)汗、利小便功能，將此藥對廣泛應(yīng)用于因濕邪引起的一系列臨床濕證[4]。

4 驗案舉隅

4.1 肺癌術(shù)后案

郭某，男，62歲。2017年9月4日初診。

主訴：咳嗽8年。8年前確診肺癌，已手術(shù)切除病灶，此后持續(xù)咳嗽咳痰?？滔拢嚎人裕刀嗌?、質(zhì)黏稠，咽痛，尿急，夜尿頻，有汗，納食可，口和，大便每日2次，不成形。舌胖黯、苔薄膩，脈滑。西醫(yī)診斷：肺癌術(shù)后；中醫(yī)診斷：咳嗽（痰濕蘊(yùn)肺證）。治法：健脾化痰，宣肺止咳。予蒼麻丸加味，處方：

炙麻黃5 g，蒼術(shù)15 g，桔梗10 g，炒萊菔子20 g，白芥子10 g，茯苓10 g，蒲公英30 g。7劑。每日1劑，免煎顆粒，每次1袋，早晚各1次，溫水沖服。

9月10日復(fù)診：咳嗽減，痰量減少1/3，咽干，大便溏，日行2次，納眠可，右下肢乏力減，舌胖淡紅、苔膩，脈細(xì)滑。守方再服半月余。

9月29日三診：咳嗽較前明顯減輕，痰量少，色白質(zhì)稠，大便急迫，不成形。舌胖淡、苔薄，脈細(xì)滑。前方去蒲公英，加防風(fēng)10 g、白芍10 g、陳皮10 g以扶土抑木，14劑，免煎顆粒。

按語：患者為老年男性，肺癌術(shù)后咳嗽反復(fù)，遷延不愈，痰濕之邪蘊(yùn)于體內(nèi)，困脾則運(yùn)化無權(quán)，犯肺則清肅失司，故咳嗽頻頻、白痰質(zhì)黏量多、苔膩脈滑。方以蒼術(shù)燥濕升脾，茯苓淡滲利濕，麻黃、桔梗宣肺止咳，萊菔子、白芥子化痰降逆，蒲公英清熱利咽。藥證相合，故7劑而痰量大減，再進(jìn)半月，咳嗽咳痰均明顯減輕。后因大便急迫且便溏，合痛瀉要方扶土抑木以鞏固療效。

4.2 慢性支氣管炎案

魏某，女，64歲。2018年8月13日初診。

主訴：咳嗽5年。5年來咳嗽反復(fù)發(fā)作，遇異味、食咸甜食物、遇風(fēng)冷則咳嗽，偶有喉中響鳴，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為慢性支氣管炎?？滔拢嚎人?，咯痰，痰少色白質(zhì)黏，口干，便可，舌胖紅、苔薄黃膩，脈細(xì)弦。胸部X線攝片正常，既往有高血壓病史，間斷服降壓藥。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎；中醫(yī)診斷：咳嗽（痰濕蘊(yùn)熱證）。治法：祛濕化痰，清熱宣肺。予蒼麻丸加味，處方：

蒼術(shù)10 g，炙麻黃6 g，桔梗10 g，萊菔子10 g，胡黃連10 g，當(dāng)歸10 g，炙甘草6 g，焦神曲10 g。7劑。水煎，每日1劑，早晚分服。

8月20日復(fù)診：咳嗽頻次、程度均減，癥狀減輕五成，大便正常，納食可，舌胖黯、苔中薄黃膩，脈細(xì)滑。前方續(xù)服14劑。

后隨訪，患者藥后已痊愈。

按語：咳嗽經(jīng)年，痰濕不化，蘊(yùn)久生熱，故見咳嗽、痰少色白質(zhì)黏、喉中響鳴、口干、苔薄黃膩。痰濕伏于肺管，影響金令下行，故每遇異味風(fēng)冷、食咸甜食物而咳嗽陣作。治當(dāng)以肅清痰濕為要，兼清熱宣肺。以蒼術(shù)燥濕運(yùn)脾，麻黃、桔梗宣肺，萊菔子降逆化痰，胡黃連蕩滌濕熱，當(dāng)歸和血止咳逆，甘草益氣，神曲消食導(dǎo)滯。諸藥相合，升降肺氣，蕩滌濕熱，故服藥1周而癥減半，再服半月而咳止。

4.3 過敏性鼻炎案

姚某，男，43歲。2016年10月13日初診。

主訴：噴嚏咳嗽20年。20年來噴嚏、咳嗽每日均作，于協(xié)和醫(yī)院就診，查肺部CT未見異常，診斷為過敏性鼻炎，予復(fù)方甲氧那明膠囊（阿斯美）、棕銨合劑效果不佳。刻下：晨起噴嚏流涕，咳嗽，咳痰，量多質(zhì)黏，食生冷量多，形體肥胖，大便、小便正常。舌胖黯、苔白膩，脈滑。西醫(yī)診斷：過敏性鼻炎；中醫(yī)診斷：鼻鼽（寒濕內(nèi)蘊(yùn)證）。予蒼麻丸合平胃散化裁，處方：

炙麻黃6 g，蒼術(shù)12 g，桔梗10 g，炒萊菔子30 g，干姜10 g，炙甘草6 g，厚樸10 g，陳皮10 g，蒲公英30 g。7劑。每日1劑，免煎顆粒，每次1袋，早晚各1次，溫水沖服。

10月20日復(fù)診：服藥3 d噴嚏減少，痰量明顯減少，咳嗽明顯減輕。后有反復(fù)，復(fù)咳，噴嚏少涕，痰量稍增，大便正常，夜尿2～3次，凌晨4～5時咽干。舌胖黯、苔薄，脈沉弦。前方去蒲公英，加柴胡12 g、黃芩10 g，7劑，免煎顆粒，服法同前。

1周后復(fù)診，噴嚏、咳嗽幾愈，復(fù)診方繼服1周鞏固。

按語：本例患者形體肥胖，喜食生冷，脾胃受損，寒濕內(nèi)生，加之“形寒寒飲則傷肺”，陰霾布于上，故咳嗽多痰、時有噴嚏、舌胖黯、苔白膩、脈滑。治療以蒼麻丸合平胃散燥濕化痰，借厚樸溫通之性通陽，加干姜溫化寒飲、培土生金，蒲公英防止溫化太過。服藥3 d噴嚏、痰量即明顯減少，后病情稍有反復(fù)，出現(xiàn)咽干、脈弦之少陽見癥，故二診加柴胡、黃芩和解少陽，方證對應(yīng)，噴嚏咳嗽幾愈。

4.4 間質(zhì)性肺炎案

張某，男，56歲。2016年8月21日初診。

主訴：咳嗽2年余。患者2014年初無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，于中國醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行肺部CT檢查，診為間質(zhì)性肺炎，口服甲強(qiáng)龍，后停用。2016年1月復(fù)發(fā)，復(fù)服甲強(qiáng)龍，5月停用?？滔拢嚎人?，咯痰，色白泡沫樣，上樓及活動后氣短，下肢沉，大便不成形，口和，小便調(diào)，眠可，納食不香。舌胖淡黯、苔膩略黃，脈滑。西醫(yī)診斷：間質(zhì)性肺炎；中醫(yī)診斷：肺痹（痰濕蘊(yùn)肺證）。治法：健脾燥濕，化痰止咳。予蒼麻丸合平胃散化裁，處方：

炙麻黃3 g，蒼術(shù)15 g，桔梗10 g，炒萊菔子10 g，厚樸10 g，陳 皮10 g，炙甘草6 g，胡黃 連12 g，當(dāng)歸10 g，炒枳殼10 g，焦神曲10 g，蒲公英15 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

8月28日復(fù)診：痰較前易咯出，雙下肢較前輕松，上樓仍氣喘，咳嗽減輕，大便不成形，眠差，入睡困難，胃脹，舌胖淡紅、苔薄膩，脈細(xì)滑。前方去枳殼，加清半夏15 g，改蒼術(shù)為20 g、蒲公英為30 g，21劑。

10月16日三診：諸癥明顯減輕，輕咳，上樓氣喘減輕，大便正常，口干，舌胖淡紅、苔薄膩，脈細(xì)弦。予8月21日方去胡黃連，加生黃芪15 g。

之后復(fù)診基本以此加減，服藥年余，咳嗽氣喘均緩解，自訴可行走7.5 km。

按語：間質(zhì)性肺炎為難治性呼吸系統(tǒng)疾病，西醫(yī)治療以使用激素為主，但對有些病理類型效果并不理想，且副作用較大。本案患者兩次服用激素而癥狀仍重，咳嗽氣喘，來診時痰白、下肢沉、納差、便溏、苔膩、脈滑，脾虛痰濕之象較著。痰濕痹阻肺脈，影響肺氣的宣發(fā)與肅降?；颊邭舛套骺龋顒雍蠹又?，故癥結(jié)仍在痰濕。治療選蒼麻丸合平胃散健脾化濕、宣肺止咳；舌苔膩微黃，加胡黃連、蒲公英防濕郁化熱；枳殼、當(dāng)歸行氣和血；黃芪健脾益氣。藥證相合，故藥后癥狀減輕。如此調(diào)理年余，俾痰濕盡去，升降之機(jī)恢復(fù)，胸悶氣短均較前明顯好轉(zhuǎn)，活動耐力也得到很大改善。

5 結(jié)語

蒼麻丸燥濕健脾、下氣消痰，對于以咳痰喘為主癥的痰濕內(nèi)蘊(yùn)證患者，可在辨證基礎(chǔ)上隨癥加減或合方。從組方結(jié)構(gòu)而言，與二陳湯對比，蒼麻丸側(cè)重于麻黃宣上與蒼術(shù)暢中，二陳湯則側(cè)重陳皮、半夏暢中，茯苓滲下。若蒼麻丸證兼有小便不利時，可加茯苓、木通、澤瀉等滲利下焦。就針對的病邪而言，蒼麻丸中蒼術(shù)偏于燥濕，萊菔子偏于化痰，因而主要針對痰飲之邪。若痰偏重，常配合使用二陳湯；若兼夾飲邪，可合甘草干姜湯溫化寒飲、培土生金；若痰濕蘊(yùn)熱，可加胡黃連、大黃蕩滌濕熱；若在溫化痰濕過程中出現(xiàn)少陽郁熱征象，可合用小柴胡湯和解少陽，先安未受邪之地[5]。另外，本方偏于溫燥，待痰濕漸化，又當(dāng)方隨證轉(zhuǎn)，以四君子湯或六君子湯之類健脾化痰之方，王道緩圖以收全功?？偟膩碚f，痰濕證與肺系疾病關(guān)系非常密切，蒼麻丸在治療肺系疾病時，能夠針對痰濕內(nèi)蘊(yùn)的基本病機(jī)，方簡力專，值得臨床進(jìn)一步推廣。