沈偉生

（江陰市人民醫(yī)院，江蘇江陰 214400）

1 啟膈通噎湯

組成：冬凌草30～50 g，海藻30 g，威靈仙15 g，急性子6 g，丹參10 g，郁金10 g，仙鶴草30 g，南北沙參（各）10 g，荷葉10 g，生甘草10 g。

功效：解毒軟堅(jiān)，化瘀逐痰，潤(rùn)燥通噎。

主治：食管癌、賁門癌、賁門失弛緩癥（痰濕瘀阻證）。

用法：每日1劑，水煎，少量頻飲，1日服完。

方解：方中以冬凌草為君，性微寒味甘苦，具有解毒、活血止痛、抗瘤作用。海藻咸寒，軟堅(jiān)散結(jié)、消痰、利水；威靈仙性溫味辛咸，除濕、通絡(luò)止痛，增強(qiáng)食道蠕動(dòng)，松弛平滑??；急性子性溫味微苦辛，破血軟堅(jiān)、消積。上三藥為臣藥。丹參、郁金化瘀止痛，仙鶴草解毒抗疲勞、收斂止血，南北沙參滋陰潤(rùn)燥化痰，荷葉利氣升陽，諸藥共為佐藥。甘草解毒調(diào)和藥性，尤其又與海藻相伍“相反相成”，增強(qiáng)海藻軟堅(jiān)散結(jié)之力度（此相伍筆者使用近20年，未發(fā)現(xiàn)“十八反”所及的副反應(yīng)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致），祛邪而不傷正為使藥。

加減：胸脘疼痛明顯者加全蝎、壁虎；進(jìn)食哽噎重者加蜣螂、菝葜；陰虛體質(zhì)或放療中口干舌燥者重用南北沙參，加麥冬；痰涎上涌者加益智仁、茯苓、杏仁；胃脘及食管燒灼者加蒲公英、連翹、黃連；瘀血征象明顯者加莪術(shù)、鬼箭羽。

2 驗(yàn)案舉隅

季某某，男，92歲。初診日期：2018年9月26日。

主訴：進(jìn)食哽噎難以下咽月余。胃鏡檢查提示：賁門癌；病理學(xué)報(bào)告：賁門腺癌?；?yàn)發(fā)現(xiàn)前列腺特異抗原（PSA）值明顯攀升，磁共振檢查（MR）顯示：前列腺多發(fā)結(jié)節(jié)、影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（PI-RADS）5級(jí)、前列腺癌可能。鑒于患者一般情況較好，建議行全身評(píng)估后擬行賁門局部放療，若行前列腺穿刺病理確診后予內(nèi)分泌治療并結(jié)合中醫(yī)藥治療?；颊呒凹覍僖蟛扇〖冎兴幹委?。刻下：乏力，面色萎黃，無明顯消瘦，進(jìn)食進(jìn)飲哽噎難下，時(shí)有胃酸上泛，胃脘灼熱痛感，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅、苔白厚膩，脈滑。西醫(yī)診斷：賁門癌；中醫(yī)診斷：噎膈（痰濕瘀阻證）。病機(jī)：脾失健運(yùn)，濕濁留著，凝結(jié)成痰，痰阻氣機(jī)，氣滯血瘀，痰濕瘀結(jié)化熱傷胃則肌腐肉爛，噎塞不通而痛。治則：化瘀逐痰，和胃通降。以啟膈通噎湯化裁。處方：

冬凌草30 g，海藻30 g，威靈仙15 g，急性子6 g，丹參10 g，郁金10 g，仙鶴草30 g，南北沙參（各）10 g，荷葉10 g，生甘草10 g，壁虎10 g，蒲公英15 g，全蝎5 g，山慈菇10 g，制大黃3 g，菝葜30 g，生薏苡仁30 g，八月札30 g。7劑。水煎300 mL，少量頻服，1日服完。

服藥4 d后進(jìn)食哽噎癥狀有所緩解，續(xù)服。

2018年10月17日二診：患者訴即使咀嚼較干的米飯吞咽后也無明顯哽噎感，胃脘燒灼疼痛消失，舌質(zhì)紅、苔黃厚。上方去全蝎、蒲公英，加莪術(shù)6 g。之后以啟膈通噎湯隨癥加減服用。

2020年1月20日復(fù)診：確診賁門癌1年余，進(jìn)食面條粥類無哽噎，進(jìn)食過程中時(shí)有痰涎上涌阻滯食物下咽，痰涎吐出則通暢，大便努掙兩日一行，舌質(zhì)淡紅、苔白厚膩，脈弦滑。繼續(xù)予上方合外臺(tái)茯苓飲，去南北沙參，制大黃加至10 g，加火麻仁30 g、益智仁20 g。

2020年8月26日復(fù)診：患者服用中藥近2年，療效評(píng)估為穩(wěn)定，腫瘤患者體力狀態(tài)（ECOG）評(píng)分1分。進(jìn)食過快時(shí)偶有哽噎，噯氣時(shí)作伴呃逆，大便仍艱澀，舌質(zhì)紅、苔黃厚，脈沉。仍以1月20日方為基礎(chǔ)去外臺(tái)茯苓飲，改合旋覆代赭湯，制大黃加至12 g。

按語：該患者西醫(yī)確診為賁門癌，中醫(yī)診斷屬“噎膈”范疇。患者進(jìn)食哽噎難下月余，伴胃脘灼熱疼痛，舌質(zhì)暗紅、苔黃厚膩，辨證屬痰濁瘀阻化熱，符合啟膈通噎湯方證。方中冬凌草行經(jīng)趨上，善治上焦癥瘕痞塊，解毒散結(jié)；海藻、威靈仙、菝葜、薏苡仁化痰祛濁、散結(jié)通絡(luò)，有開竅疏通之用；急性子、丹參化瘀止痛，壁虎、全蝎、山慈菇解毒抗癌兼以通絡(luò)止痛；荷葉、蒲公英、大黃清熱泄?jié)嵘?；仙鶴草扶正氣、抗血虛，有保護(hù)賁門食管黏膜作用；八月札、郁金疏肝行氣寬胸，利于升降；生甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥，并與海藻相反相成增強(qiáng)散結(jié)之力。全方意在盡快緩解患者進(jìn)食難的癥狀，以獲“有胃氣則生”的療效。二診，進(jìn)食哽噎減輕，胃脘灼熱疼痛消失，去蒲公英、全蝎，加莪術(shù)活血消積。其后如上法在啟膈通噎湯的基礎(chǔ)上按“知犯何逆”原則隨癥加減。至2020年1月20日再診時(shí)，患者主要不適癥狀為進(jìn)食過程中大量痰涎上涌堵截食物下行，舌苔白厚膩，遂去南北沙參，合用外臺(tái)茯苓飲健脾滲濕化痰，取“消痰氣，令能食”之意，加益智仁控涎，制大黃從起始3 g逐漸加至10 g通便降濁。其后又出現(xiàn)噯氣、呃逆癥狀，則加用旋覆代赭湯和胃降逆以調(diào)之，制大黃加至12 g。