易國祥 付 玉 李延萍 吳 斌

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

在對重慶市209例新冠肺炎患者中醫(yī)證型研究［1］中發(fā)現(xiàn)，臨床常見咳嗽、發(fā)熱等表證，此外還可出現(xiàn)乏力、腹瀉、納差等脾胃癥狀，四診中，舌苔白膩或黃膩多見，證型以邪熱壅肺證、濕邪中阻證、寒濕郁肺為主。由此可見新冠肺炎患者多肺脾氣虛，癘氣從鼻而入，寒濕郁肺，郁而化熱，致邪熱壅肺。此外學術(shù)界對新冠肺炎有從傷寒和溫病論治的不同見解［2-5］，本文對新冠肺炎的中醫(yī)診治展開理論探討，淺析如下。

1 新冠肺炎的疫病屬性

古代文獻有很多有關(guān)疫病的論述，如《肘后備急方·治傷寒時氣溫病方第十三》記載“傷寒、時行、溫疫三名，同一種耳，而源本小異……冬月不甚寒，多暖氣及西風，使人骨節(jié)緩墮受病，至春發(fā)，名為時行”。說明當時醫(yī)學已經(jīng)對疫病的病因病機已有詳細的了解。又如《諸病源候論》中指出“此病皆因歲時不和，溫涼失節(jié)，人感乖戾之氣而生病，則病氣轉(zhuǎn)相染易，乃至滅門，延及外人”，對疫病的傳染性進行了描述，對于疫病的病因，描述為“溫涼失節(jié)”。新冠肺炎的強烈傳染性證實其歸屬于中醫(yī)的疫?。?］。

2 新冠肺炎的病機認識

疫病多從溫病論治，溫病是由溫邪引起的以發(fā)熱為主癥，以熱象偏重、易化燥傷陰為特征的一類急性外感疾病［7］。新冠肺炎其病因為癘氣，病性的寒熱在全國不同地區(qū)認識有不同，但濕邪（毒）是各地專家的共識［2］。四時溫病在病因上雖有風熱、暑熱、濕熱、燥熱等區(qū)別，但進一步究其屬性則不外溫熱與濕熱兩大類，亦即溫熱夾濕與否。溫熱在性質(zhì)上屬于純熱無濕，在致病因素上感受風熱、燥熱和溫毒等不兼濕邪的致病因子，在病機與證候上，則是一派純熱無濕、邪熱熾盛的表現(xiàn)。自表入里，由衛(wèi)入氣以至入營入血。由上焦氣分以至中下二焦。溫病病機演變的另一特點是劫傷陰液，本類溫病的治療應(yīng)以泄熱救陰為原則，依衛(wèi)氣營血的淺深層次和傳變的順逆輕重分別施治［8］。而新冠肺炎濕邪較重，因此不屬于溫熱致病，當從濕熱論治。大凡熱多濕少，陽氣素旺而中氣實者，病從熱化而歸陽明，成熱重于濕之證，濕多熱少，陽氣不足而中氣虛者，病從濕化而歸太陰，成濕重于熱之證。新冠肺炎多屬于濕重于熱之證，這是多數(shù)學者將新冠肺炎歸屬于寒濕疫的原因之一［9］。清代吳鞠通《溫病條辨》指出：“寒濕者，濕與寒水之氣相搏也，蓋濕水同類，其在天之陽時為雨露，陰時為霜雪，在江河為水，在土中為濕，體本一源，易于相合，最損人之陽氣……濕為陰邪，其傷人之陽也，得理之正，故多而常見”。眾多學者根據(jù)發(fā)病節(jié)氣，臨床特征等將新冠肺炎歸屬于寒濕疫［10-11］。可見寒濕疫與濕熱疫的差異主要在于多種因素引起濕與熱的側(cè)重不同。

新冠肺炎發(fā)病感于冬季之寒，又有暖冬之熱，同時還有綿綿細雨之濕，雜氣感之發(fā)為疫病。同時風為百病之長，新冠肺炎初期風寒濕侵襲人體，首先侵襲肌表，皮毛閉塞，榮衛(wèi)失和，衛(wèi)陽不能布達于外則惡寒，榮氣失暢則頭身酸痛。中期因肺主氣、主呼吸、外合皮毛、如果寒邪從其所合內(nèi)傳入肺，肺為寒濕阻則肺氣失宣，于是肺氣上逆而出現(xiàn)咳嗽喘急，陽氣阻閉于內(nèi)則發(fā)熱，可見濕熱、痰熱壅肺指征?；蝻L與濕、熱合，初期濕困于外，衛(wèi)陽阻郁，故寒無汗，發(fā)熱輕微，或不發(fā)熱。濕困于上，則頭重如裹。濕阻肌膚，則肢體困重?？诳什伙嫞喟啄佄ⅫS，均為其病初起，邪熱未盛，濕困氣機所致。進而濕困脾胃，濕邪中阻，運化失常，故脘痞、納差?？梢娦鹿诜窝字O氣與外感六淫邪氣相合，初期可出現(xiàn)寒熱不同表證；從口鼻而入，以濕邪為主，因體質(zhì)偏頗，可化寒、化熱、化毒等，主要傷及肺脾功能；極期則內(nèi)閉外脫，危及生命；后期氣陰兩虛，以益氣養(yǎng)陰。熟悉新冠肺炎的傳變規(guī)律，臨床論治才能有的放矢。

3 新冠肺炎的辨證論治規(guī)律

針對新冠肺炎的辨證論治，有的醫(yī)家以寒濕疫立論，從傷寒論治，有以濕熱立論，從溫病論治。傷寒屬于廣義的外感病，如《難經(jīng)》云“傷寒有五，有中風、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病”，后世醫(yī)家才逐漸將外感于寒多從傷寒之，外感于溫多從溫病論治。在感受邪氣方面，傷寒和溫病都是外感邪氣。在辨證方面，六經(jīng)辨證與衛(wèi)氣營血、三焦辨證都是基于臟腑經(jīng)絡(luò)的基礎(chǔ)進行的。在疾病的傳變上，六經(jīng)辨證重在表里傳變，衛(wèi)氣營血、三焦辨證重在上下傳變。由此可見傷寒和溫病的辨證之間形式上是一縱一橫［12］。在治療原則上，傷寒重扶正及陽氣，溫病重邪氣及氣陰。有研究者認為傷寒六經(jīng)辨證的實質(zhì)是外感熱病發(fā)生發(fā)展過程全身性病變的6個階段，而三焦、衛(wèi)氣營血的逐漸深入是疾病淺深輕重的層次表現(xiàn)，也是疾病發(fā)展過程的傳變順序［13］。

分析新冠肺炎的病因及傳變并不等同于傷寒的六經(jīng)或溫病的衛(wèi)氣營血。新冠肺炎以濕邪為主，無論是濕偏重、還是熱偏重，濕溫應(yīng)以脾胃為中心。新冠肺炎盡管傷及脾胃，但肺才是主要病位所在。風溫以肺為主，但在病性上屬于純熱無濕，顯然與本病之濕濁有異。傷寒六經(jīng)傳變由表入里，由經(jīng)絡(luò)而臟腑，由陽經(jīng)入陰經(jīng)，無論循經(jīng)傳、越經(jīng)傳、表里傳均無法完全概括新冠的傳變?？梢娦鹿诜窝赘惺艿陌O氣，與外感之六淫邪氣相合，導致新冠肺炎出現(xiàn)有別于傷寒、溫病的傳變規(guī)律，這也是不同學者間有爭議的原因。因此唯有傳承創(chuàng)新來探索新冠肺炎的論治方法，將傷寒和溫病一縱一橫的辨證形式融為一體。從新冠的臨床發(fā)展過程看，可將其分為初期、中期、極期和恢復期4個階段，而中醫(yī)辨證論治就是根據(jù)疾病不同階段的個體化治療，因此筆者支持用分期辨證方法來統(tǒng)一的方案［14-15］，可有效整合六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血、三焦辨證方法，盡管各地區(qū)對該病的認識有以“溫疫”為主，有以“寒疫”為主，有從“濕熱”論治，比如初期有從寒入手遵傷寒論治，有從風溫入手，遵溫病論治。臨床可以從辨口氣、辨鼻氣、辨鼻涕、辨面色、辨小便來區(qū)分寒熱［16］。而在疾病中期濕、熱、毒為全國各個地區(qū)共識的病因病機，大部分省市以寒濕疫立論，南方部分省市以濕熱疫論治。分析差異原因，一方面與南北氣候差異有關(guān)，北方多寒濕、南方多濕熱；另一方面與患者體質(zhì)、飲食習慣有關(guān)，由于受邪的輕重不同，體質(zhì)有差異，新冠肺炎可因熱盛于濕從陽化燥、化毒，或濕勝于熱從陰化寒而出現(xiàn)多種病變，臨床根據(jù)寒、濕、熱（毒）病邪的多少而隨證加減?？傊诟髌诘恼撝?，根據(jù)其邪氣偏頗、正氣盛衰、臟腑定位分別辨證，能摒棄寒溫差異，統(tǒng)一對疾病的傳變認識，提出切合新冠肺炎臨床實際的治療方案。

4 新冠肺炎的臨床啟示

中醫(yī)藥理論經(jīng)過歷代治療疫病的經(jīng)驗積累而不斷發(fā)展。如《傷寒論》序曰“余宗族素多，向余二百。建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七”。一時之間，死亡人數(shù)如此之多，必為瘟疫（寒疫）。明朝末年，疫病流行，感染疫病者更多，當時醫(yī)家們都以傷寒法治療而不能取得效果。醫(yī)家吳有性用實踐經(jīng)驗說明傷寒與溫疫兩者完全不同，“夫溫疫之為病，非風非寒，非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，寫成《溫疫論》，奠定了溫病學派的基石。如今新冠肺炎用傷寒、溫病理論單獨詮釋不盡人意，迫切需要中醫(yī)疫病理論的創(chuàng)新。首先需要總結(jié)經(jīng)驗，包括中醫(yī)藥歷代防治瘟疫經(jīng)驗［17］。其次中醫(yī)需要解放思想、與時俱進，才能積極主動處理好疫病的各種問題。另外還需與現(xiàn)代醫(yī)學相結(jié)合，積極彰顯中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢，據(jù)報道中醫(yī)藥參與新冠肺炎的治療，對于輕型、普通型，中醫(yī)藥能改善癥狀，降低輕癥轉(zhuǎn)重比例；對于重癥、危重癥而言，采用中西結(jié)合，可挽救生命，降低死亡率，還可以明顯縮短重型患者核酸轉(zhuǎn)陰時間［18-19］。綜上所述，新冠肺炎既是對中醫(yī)藥的考驗，也促進了中醫(yī)疫病理論的發(fā)展與升華。