呂曉靜

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

目前肺癌已成為世界上發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤，嚴(yán)重危害人類健康，西醫(yī)雖有多種治療方式，但副作用明顯，且在減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期等方面療效相對(duì)局限。近年來(lái)，中醫(yī)藥憑借整體觀念、辨證論治、平調(diào)陰陽(yáng)、標(biāo)本兼治的特色，在治療肺癌方面有一定的優(yōu)勢(shì)。朱佳教授為江蘇省名中醫(yī)，行醫(yī)30余年，先后師從國(guó)醫(yī)大師周仲瑛、徐景藩教授，中醫(yī)底蘊(yùn)豐厚。朱教授認(rèn)為，肺癌的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，氣陰兩虛為本，痰瘀互結(jié)、癌毒阻肺為標(biāo)，臨證時(shí)要認(rèn)清本虛之所在，注重痰濁、瘀血、癌毒等關(guān)鍵病理因素，選擇合適的抗癌解毒散結(jié)方法，同時(shí)不忘調(diào)節(jié)情志、顧護(hù)脾胃，以扶正、祛邪、固護(hù)為治療原則，其經(jīng)驗(yàn)方肺消瘤散臨床效果顯著[1-2]。筆者有幸跟師隨診，受益良多，現(xiàn)將朱教授運(yùn)用扶正祛邪法辨治肺癌之經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 正虛邪實(shí)為病機(jī)特點(diǎn)

肺癌的病因包括正氣虧虛、外邪侵襲、邪毒蘊(yùn)積、內(nèi)傷七情、飲食失調(diào)等。肺為嬌臟，為臟腑之華蓋，不耐寒熱，六淫邪毒易從皮毛、咽喉合于肺，繼之盤踞不去，從而導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，肺氣郁，肺失治節(jié)，肺氣宣發(fā)肅降失司，津液輸布失常，血液運(yùn)行不暢，津聚為痰，血滯為瘀，痰濁瘀結(jié)互搏，釀生癌毒，膠結(jié)成塊，傷及氣陰，發(fā)為肺癌[1]。

朱教授認(rèn)為，正虛邪實(shí)是肺癌的基本病機(jī)特點(diǎn)。在本病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，正虛是根本，邪實(shí)是關(guān)鍵。正如《內(nèi)經(jīng)》[3]所云：“邪之所湊，其氣必虛?！薄夺t(yī)宗必讀·積聚》[4]曰：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！薄峨s病源流犀燭》[5]載：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊?！逼渲?，正虛以氣陰兩虛為主，邪實(shí)多為痰凝、血瘀、癌毒，病位主要在肺，與全身多個(gè)臟器關(guān)系密切。其病理因素為痰、瘀、熱、毒，病理性質(zhì)屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為正氣虧虛，標(biāo)實(shí)為痰瘀毒結(jié)。早期正氣尚盛，邪氣尚淺，以標(biāo)實(shí)為主；中期正氣漸損，邪氣漸盛，虛實(shí)夾雜；后期正氣大虛，臟腑敗壞，五臟俱損，以本虛為主。

2 扶正祛邪為治療大法

正虛邪實(shí)貫穿肺癌演變?nèi)?，治療?dāng)以扶正祛邪為基本治法。臨證需根據(jù)疾病不同階段和患者具體情況分清主次，早期以攻為主或先攻后補(bǔ)，中期宜攻補(bǔ)兼施，晚期以補(bǔ)為主、佐以祛邪。扶正主要為益氣養(yǎng)陰，祛邪主要為化痰散瘀、解毒抗癌。

2.1 益氣養(yǎng)陰 肺為氣之本，且肺為嬌臟，喜潤(rùn)惡燥，極易因各種因素導(dǎo)致氣陰兩虛，并貫穿肺癌始終。癌毒久居人體，不斷消耗氣血津液，導(dǎo)致臟腑失養(yǎng)，功能失調(diào)。癌毒犯肺，肺氣壅滯，肺失治節(jié)，不能通調(diào)水道，津聚成痰，血滯成瘀，痰瘀癌毒膠結(jié)，日久郁而化熱，耗氣傷陰。且放化療等西醫(yī)治療手段不斷損傷人體正氣，放射線的毒熱效應(yīng)、化療引起的嘔吐等副反應(yīng)不斷消耗津液，加重氣陰兩虛證候。同時(shí)，氣陰愈虛，癌毒愈盛，腫瘤進(jìn)展愈快，形成惡性循環(huán)。因此，臨證時(shí)益氣養(yǎng)陰必不可少。朱教授常選用黃芪、女貞子、黨參、炙鱉甲、南北沙參、天冬、麥冬、百合等藥物，胃陰虛者可用石斛、玉竹，腎陰虛者可用黃精、枸杞子、山萸肉，陰虛內(nèi)熱者多用知母、天花粉。

2.2 化痰散瘀 古人云“百病多由痰作祟”“怪病多痰”，痰濁內(nèi)阻或流傳于肺，肺失宣降，是導(dǎo)致肺癌發(fā)生、發(fā)展的重要病機(jī)。全身或局部的血液運(yùn)行不暢或瘀滯不通而成血瘀，是癥瘕積聚的發(fā)病機(jī)理之一[6]。痰濁瘀血既是邪毒侵襲、臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，又是正氣虧虛、邪毒膠結(jié)成塊的致病因素，痰瘀互相影響，互相致病[7]。朱教授認(rèn)為，痰瘀互結(jié)為肺癌的關(guān)鍵病機(jī)，化痰散瘀為治療的一大重要法則。藥用半夏、陳皮、白芥子、白前等溫化寒痰，浙貝母、瓜蔞、膽南星、僵蠶等清熱化痰，桃仁、當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參、雞血藤等活血化瘀。由于肺癌為有形之痰積聚于肺部形成的實(shí)質(zhì)性腫塊，治療時(shí)需適當(dāng)選用兼顧軟堅(jiān)散結(jié)功效的藥物，如僵蠶、浙貝母、夏枯草、山慈菇、貓爪草等化痰散結(jié)，三棱、莪術(shù)、土鱉蟲等化瘀消癥。

另外，朱教授指出，肺癌患者常表現(xiàn)為瘀熱相搏證，見胸痛、咯血、鼻衄齒衄、皮膚瘀斑瘀點(diǎn)、舌質(zhì)暗紅有紫氣等，治當(dāng)涼血化瘀以清解血分熱毒、涼散血中瘀滯，藥用桃仁、赤芍、生地黃、牡丹皮、水牛角、旋覆花、茜草、凌霄花等。

2.3 解毒抗癌 長(zhǎng)期吸煙灼傷津液，或外來(lái)邪毒襲肺，或七情內(nèi)傷，或正氣虧虛，傷及肺臟，肺氣失于宣發(fā)肅降，釀生癌毒。癌毒與痰濁、瘀血、熱毒、濕熱等相互膠結(jié)凝滯，附著于肺部，形成肺積。癌毒阻肺是肺癌發(fā)生、發(fā)展及加重的關(guān)鍵，為肺癌致病之根，癌毒走注為肺癌轉(zhuǎn)移傳變之因，癌毒阻肺盤踞不去，久則生痰、化瘀、郁熱、耗氣傷陰，導(dǎo)致肺癌的各種病理變化[8]。癌毒內(nèi)伏，深藏于肺，亦容易引發(fā)炎癥和感染。因此，解毒抗癌之法應(yīng)貫穿肺癌的整個(gè)治療過(guò)程，以減輕癥狀，一定程度上控制腫瘤發(fā)展。朱教授常用白花蛇舌草、半枝蓮、藤梨根、蜀羊泉、石見穿、龍葵、漏蘆等。肺癌晚期患者，癌毒之邪頑固，一般解毒抗癌藥物殺傷力略顯不足，非攻不可，可適當(dāng)選用澤漆、蜂房、全蝎、蜈蚣等性峻力猛、有毒之品以毒攻毒。

3 臨證體會(huì)

3.1 平補(bǔ)平攻，徐徐圖之 朱教授認(rèn)為，肺癌的治療不宜一味補(bǔ)益或攻邪，宜采用平補(bǔ)平攻之法。肺為嬌臟，不耐寒熱，喜潤(rùn)惡燥。補(bǔ)益太過(guò)，則滋膩礙胃，不易吸收，肺脾虛弱，虛不受補(bǔ)，愈補(bǔ)愈虛，更不利于邪實(shí)消散；攻邪太過(guò)，則損傷脾胃，正氣愈虛，癌腫反而不能得到有效控制。故臨床用藥宜平和，不宜過(guò)多堆積苦寒、溫燥、滋膩、峻猛之品，尤其是解毒抗癌類藥物，劑量不宜過(guò)大，藥物不宜過(guò)多，以求循序漸進(jìn)，徐徐圖之，調(diào)和陰陽(yáng)，扶正與祛邪相得益彰，使機(jī)體維持相對(duì)平衡的狀態(tài)。

3.2 培土生金，顧護(hù)脾胃 《脾胃論》[9]曰：“百病皆由脾胃衰而生也”，脾胃弱則百病即生。脾為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化水谷精微，為氣機(jī)升降出入之樞紐。一方面，肺屬金，脾屬土，土能生金。肺虛補(bǔ)脾，健脾補(bǔ)土以生肺金，虛則補(bǔ)其母也?！稄埵厢t(yī)通·虛損》[10]曰：“脾有生肺之機(jī)，肺無(wú)扶脾之力，故曰土旺而生金，勿拘拘于保肺?！狈纹⑼a(bǔ)，臨床上往往療效顯著。另一方面，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水谷精微，聚濕生痰，形成痰濁。健脾可以杜絕生痰之源，使化痰事半功倍。因此，朱教授臨證尤其重視脾胃的作用，治療上每每不忘顧護(hù)脾胃，常以四君子湯或參苓白術(shù)散加減，藥用茯苓、炒薏苡仁、炒白術(shù)、淮山藥、白扁豆等補(bǔ)脾健脾，焦山楂、焦神曲、炒谷芽、炒麥芽、藿香、砂仁等醒脾運(yùn)脾。

3.3 調(diào)肝理氣，宣暢氣機(jī) 朱教授指出，肺癌與肝臟關(guān)系密切。肝失疏泄，樞機(jī)不利，或木叩金鳴，或木火刑金，或木郁克土、生痰犯肺，導(dǎo)致肺失宣降；肺癌既得，或經(jīng)絡(luò)血脈受阻，宣降不利，或肺氣虧虛，氣虛日久致肝氣不足而郁滯，導(dǎo)致肝失疏泄，樞機(jī)不利，氣機(jī)升降失調(diào)，氣血失和，木反侮金，形成惡性循環(huán)[11]。臨床常表現(xiàn)為干咳無(wú)痰、痰中帶血、胸悶、胸脅脹滿或疼痛、急躁易怒、焦慮抑郁、口苦、往來(lái)寒熱、脈弦等，可歸納總結(jié)為肝郁氣滯、氣郁化火、肝陽(yáng)上亢、少陽(yáng)樞機(jī)不利等4種證型。此外，痰濁瘀血的形成亦與氣機(jī)息息相關(guān)?！兜は姆ā穂12]強(qiáng)調(diào)：“善治痰者不治痰而治氣，氣順則一身津液乃順矣?！敝翁迪戎螝?，氣行則痰消，痰消則肺氣宣降復(fù)常。血瘀多因氣虛無(wú)力行血或氣滯不能行血所致，補(bǔ)氣藥多藥性黏膩，適當(dāng)加入理氣之品可使補(bǔ)而不滯，而活血必先理氣，氣行則血行。因此，治療當(dāng)調(diào)肝理氣，宣暢氣機(jī)，肝肺同治。朱教授常以麻黃、桔梗、杏仁、旋覆花、紫蘇子、厚樸、前胡等宣降肺氣，青皮、香附、醋柴胡、香櫞、佛手、娑羅子等疏肝理氣，柴胡、黃芩、半夏和解少陽(yáng)，菊花、黃芩、梔子、車前子、夏枯草、青黛等清肝瀉火，天麻、鉤藤、白蒺藜、赭石等平抑肝陽(yáng)。

3.4 善用蟲藥，直達(dá)病所 肺癌之為病，乃多種病邪長(zhǎng)期作用于人體，積聚日久而成，久病入絡(luò)，邪毒深藏，病根深重，病情復(fù)雜，患者臨床表現(xiàn)亦多種多樣，治療上存在一定難度。蟲類藥為血肉有情之品，攻逐走竄，直達(dá)病所，張錫純?cè)黄洹白吒Z之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之……”，國(guó)醫(yī)大師朱良春教授將其功用概括為攻堅(jiān)破積、活血祛瘀、息風(fēng)定驚、宣風(fēng)泄熱、搜風(fēng)解毒、行氣和血、壯陽(yáng)益腎、消癰散腫、收斂生肌、補(bǔ)益培本等10個(gè)方面[13]。由此看出，蟲類藥在腫瘤的治療方面有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。善用蟲類藥治療肺癌是朱教授的用藥特色之一，療效往往能得到較大提高。臨證時(shí)常用僵蠶疏風(fēng)散結(jié)，全蝎、蜈蚣息風(fēng)止痙，地龍通絡(luò)平喘，壁虎、蜂房祛風(fēng)解毒，九香蟲行氣止痛，土鱉蟲化瘀消癥。需要注意的是，蟲類藥大多有毒，且含有異體蛋白，容易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，使用時(shí)要把握劑量，掌握功效，對(duì)癥用藥，避免不良反應(yīng)。

3.5 知常達(dá)變，隨證加減 肺癌患者常為復(fù)合證型，虛實(shí)夾雜，病機(jī)復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多變、癥狀不一，朱教授診治時(shí)注重知常達(dá)變，隨證加減，靈活用藥。如伴惡性胸腔積液，多用桑白皮、葶藶子、澤瀉、豬苓瀉肺利水；如有癌性疼痛，多以延胡索、片姜黃行氣活血止痛，全蝎、蜈蚣、桑枝、徐長(zhǎng)卿通絡(luò)止痛；痰中帶血或咯血時(shí)常用三七粉、白及、茜草等止血；咳嗽氣喘時(shí)常用麻黃、杏仁、射干、桔梗、紫菀、款冬花等宣肺平喘；聲音嘶啞多用木蝴蝶、蟬蛻、掛金燈利咽開喑；如伴骨轉(zhuǎn)移多從腎論治，用骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、狗脊等補(bǔ)腎強(qiáng)骨；伴有腦轉(zhuǎn)移時(shí)病理因素多為風(fēng)、火、痰、瘀，常用全蝎、蜈蚣、壁虎、地龍祛風(fēng)化痰、通絡(luò)止痙；化療后出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)常以橘皮、竹茹、姜半夏和胃降逆；出現(xiàn)骨髓抑制時(shí)多用黃芪、黨參、當(dāng)歸、熟地黃、阿膠、雞血藤等益氣養(yǎng)血；伴有放射性損傷時(shí)以玄參、麥冬、生地黃等清熱養(yǎng)陰；手術(shù)患者術(shù)后則強(qiáng)調(diào)益氣養(yǎng)陰，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。

4 驗(yàn)案舉隅

案1.白某，男，60歲。2020年5月21日初診。

主訴：確診肺癌半年。患者2019年底因右側(cè)背部不適查胸部CT發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔積液，惡性腫瘤不排除，胸腔積液病理示腺癌，目前采取靶向治療。刻下：時(shí)有口瘡，口干，疲乏無(wú)力，寐欠安，胃納尚可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅、苔薄膩，脈小弦。既往有慢性乙型肝炎病史。診斷：右肺腺癌。辨證屬氣陰兩虛、癌毒走注、痰飲停肺，治以益氣養(yǎng)陰、清熱解毒，佐以瀉肺利水。處方：

黃芪30 g，女貞子15 g，雞血藤15 g，炙鱉甲10 g，百合10 g，天冬10 g，麥冬10 g，南沙參10 g，北沙參10 g，半枝蓮30 g，白花蛇舌草30 g，漏蘆15 g，白薇15 g，豬苓30 g，桑白皮25 g，葶藶子10 g，白芥子10 g，枳殼10 g，旋覆花5 g，垂盆草30 g，陳皮10 g，砂仁3 g，茯苓15 g，焦山楂10 g，焦神曲10 g，炒谷芽15 g，炒麥芽15 g，甘草5 g。14劑。水煎，每日1劑，分2次服。

6月4日二診：自訴外院復(fù)查胸部CT示左側(cè)胸腔積液較前好轉(zhuǎn)，藥后癥狀明顯改善，口瘡消失，寐可，時(shí)有大便不暢，或帶有少許鮮血，小便正常，舌質(zhì)稍紅有瘀斑、苔薄，脈小弦。治守前法，以初診方加檳榔10 g、荊芥炭10 g、地榆10 g、蜈蚣3 g。

6月18日三診：大便欠實(shí)，余無(wú)明顯不適，舌質(zhì)暗紅、苔薄，脈小弦。守方再進(jìn)，以初診方加蜈蚣3 g、炒薏苡仁30 g、荊芥10 g、焦山梔10 g。

按語(yǔ)：患者有右肺腺癌、胸腔積液、慢性乙型肝炎病史，結(jié)合癥狀、舌脈四診合參，辨證屬氣陰兩虛、癌毒走注、水飲停肺，治當(dāng)益氣養(yǎng)陰、清熱解毒，佐以瀉肺利水。瘀阻血脈，血不利則為水，氣機(jī)阻滯，則肺失宣降，脾失健運(yùn)，津液不歸正化，痰飲更甚，故治療當(dāng)兼顧活血化瘀、理氣化痰。方中黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，又能利水；女貞子、炙鱉甲、百合、天冬、麥冬、南沙參、北沙參滋養(yǎng)陰液，扶正補(bǔ)虛、益氣養(yǎng)陰；半枝蓮、白花蛇舌草、漏蘆、白薇清熱解毒抗癌；雞血藤養(yǎng)血活血；豬苓、桑白皮、葶藶子、垂盆草利水滲濕、瀉肺逐飲；白芥子、枳殼、旋覆花、陳皮理氣化痰；茯苓、砂仁健脾化濕；焦山楂、焦神曲、炒谷芽、炒麥芽運(yùn)化脾胃；甘草調(diào)和藥性。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、解毒抗癌、瀉肺利水、理氣化痰、健脾運(yùn)脾之功。二診患者諸癥好轉(zhuǎn)，但大便不暢、時(shí)有鮮血，舌質(zhì)稍紅，故加檳榔行氣消積，荊芥炭、地榆涼血止血，蜈蚣以毒攻毒加強(qiáng)抗癌解毒之效。三診患者大便欠實(shí)，余無(wú)明顯不適，病機(jī)同前，故治守前法，在初診方藥基礎(chǔ)上加用蜈蚣抗癌解毒，炒薏苡仁健脾祛濕，荊芥祛風(fēng)解表，焦山梔清熱瀉火。

案2.劉某，女，71歲。2020年7月30日初診。

主訴：發(fā)現(xiàn)肺占位1月余?；颊?020年6月23日體檢發(fā)現(xiàn)右肺下葉占位，并發(fā)腦梗死。7月1日于南京市鼓樓醫(yī)院住院行肺穿刺活檢，病理示腺癌（中分化，伴骨轉(zhuǎn)移），暫未行放化療，基因測(cè)序陰性，予口服安羅替尼治療，但因服用第1天頭暈明顯而停藥?？滔拢盒凶卟环€(wěn)，頭暈，二便調(diào)，口干欲飲，手麻。舌紅苔薄黃膩、舌下靜脈迂曲，脈細(xì)弦。診斷：右肺腺癌。辨證屬氣陰不足、痰瘀毒結(jié)，治以益氣養(yǎng)陰、化痰散瘀，佐以解毒。處方：

黃芪25 g，女貞子10 g，天冬10 g，麥冬10 g，炙鱉甲10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，浙貝母10 g，膽南星10 g，葛根10 g，壁虎10 g，地龍10 g，當(dāng)歸10 g，白英30 g，半枝蓮30 g，白花蛇舌草30 g，蜈蚣3 g，僵蠶10 g，豨薟草30 g，枳殼10 g，陳皮10 g，焦山楂10 g，焦神曲10 g，甘草5 g。14劑。水煎，每日1劑，分2次服。

8月13日二診：藥后體力改善，訴右肩疼痛，胃納尚可，行走不利，舌紅、苔薄黃膩，脈細(xì)弦。初診方加桂枝10 g、片姜黃10 g、骨碎補(bǔ)10 g。

8月27日三診：左下肺灼熱感，左上肩臂疼痛，尿頻，舌紅、苔薄黃膩，脈細(xì)弦。治守前法，二診方改桂枝6 g，加黨參15 g、雞血藤15 g、菟絲子15 g、益智仁15 g。

按語(yǔ)：患者右肺腺癌，有腦梗死病史，行走不穩(wěn)、頭暈、口干欲飲、手麻均為氣陰不足、痰瘀毒結(jié)之象，舌紅苔薄黃膩、舌下靜脈迂曲、脈細(xì)弦亦符合此病機(jī)特點(diǎn)。治以益氣養(yǎng)陰，化痰散瘀，佐以解毒。方中黃芪、女貞子、天冬、麥冬、炙鱉甲益氣養(yǎng)陰，桑白皮、地骨皮清肺熱而不傷陰、利肺水而不傷正；浙貝母、膽南星、僵蠶化痰散結(jié)；葛根、壁虎、地龍、蜈蚣、當(dāng)歸活血通絡(luò)；白英、半枝蓮、白花蛇舌草抗癌解毒；豨薟草清熱祛濕；枳殼、陳皮利氣化痰；焦山楂、焦神曲運(yùn)脾健脾；甘草調(diào)和諸藥。全方充分體現(xiàn)了朱教授扶正與祛邪兼顧的治療思路。二診患者體力改善，但右肩疼痛、行走不利，考慮患者腦梗死、骨轉(zhuǎn)移病史，故加桂枝溫通陽(yáng)氣、片姜黃行氣活血、骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎強(qiáng)骨，加強(qiáng)通經(jīng)止痛、補(bǔ)腎強(qiáng)骨之功。三診患者肺部灼熱感，故在二診方基礎(chǔ)上減小桂枝用量以減弱溫通之力，肩臂疼痛、尿頻又為氣虛血瘀、腎虛不固之象，因此加用黨參補(bǔ)益正氣，雞血藤養(yǎng)血活血，菟絲子、益智仁補(bǔ)腎固精。

5 結(jié)語(yǔ)

肺癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，中醫(yī)辨證治療有一定優(yōu)勢(shì)。朱教授提出，肺癌的病機(jī)特點(diǎn)是正虛邪實(shí)，治療大法為扶正祛邪，扶正以益氣養(yǎng)陰為主，祛邪主要為化痰散瘀、解毒抗癌。臨證時(shí)要注意平補(bǔ)平攻，顧護(hù)脾胃，調(diào)肝理氣，善用蟲類藥物以直達(dá)病所，并根據(jù)病人具體情況隨證加減，知常達(dá)變。