王自善,趙伶俐,曹 穎

(華北理工大學(xué),河北 唐山063210)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EMs)指子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)生長(zhǎng)在子宮腔以外的部位而導(dǎo)致的疾病,是一種雌激素依賴(lài)性疾病,主要癥狀為痛經(jīng)、盆腔痛及不孕[1]。EMs在成年女性中的發(fā)病率為5%～10%,約50%的不孕患者合并EMs[2]。EMs患者除子宮內(nèi)膜容受性降低外[3],卵母細(xì)胞質(zhì)量下降也是導(dǎo)致不孕的重要原因之一[4]。EMs對(duì)卵母細(xì)胞質(zhì)量的影響貫穿于卵母細(xì)胞發(fā)育的全過(guò)程,包括卵母細(xì)胞發(fā)育、卵泡發(fā)育、卵細(xì)胞形成和排卵,甚至影響精卵結(jié)合、胚胎著床和發(fā)育等環(huán)節(jié),最終影響妊娠結(jié)局。本文主要從EMs對(duì)顆粒細(xì)胞、卵泡發(fā)育及卵泡液的影響3個(gè)方面闡述EMs影響卵母細(xì)胞質(zhì)量的機(jī)制,并總結(jié)中醫(yī)藥干預(yù)對(duì)EMs患者卵母細(xì)胞質(zhì)量的改善作用。

1 EMs對(duì)卵母細(xì)胞質(zhì)量的影響

目前,臨床主要通過(guò)形態(tài)學(xué)評(píng)估卵母細(xì)胞的質(zhì)量。正常成熟卵細(xì)胞應(yīng)表現(xiàn)為第一極體形態(tài)大小合適、胞漿均勻正常、卵周隙大小合適、透明袋厚薄均勻。寧艷春等[5]觀察EMs患者的卵細(xì)胞形態(tài)發(fā)現(xiàn),正常形態(tài)的卵細(xì)胞數(shù)量明顯下降,且形態(tài)異常主要表現(xiàn)為周隙增大。此外,有研究證實(shí)EMs患者卵泡液異常,尤其是腫瘤壞死因子α(TNF-α)表達(dá)異常增加,進(jìn)而影響減數(shù)分裂過(guò)程中微管和紡錘體的形成,并破壞染色體結(jié)構(gòu),造成異常減數(shù)分裂,最終導(dǎo)致卵細(xì)胞質(zhì)量下降[6-7]。減數(shù)分裂過(guò)程中EMs導(dǎo)致卵母細(xì)胞質(zhì)量受損的機(jī)制主要與影響卵泡發(fā)育、卵泡液及顆粒細(xì)胞有關(guān)。

2 EMs對(duì)卵泡發(fā)育的影響

卵泡發(fā)育指原始卵泡發(fā)育為成熟卵泡的生理過(guò)程,中間需經(jīng)過(guò)竇前卵泡及竇狀卵泡兩個(gè)階段,整個(gè)發(fā)育過(guò)程受到性激素和各種細(xì)胞因子的共同作用。卵泡閉鎖是卵細(xì)胞數(shù)量減少的直接原因。大量試驗(yàn)研究表明,EMs患者普遍存在卵泡發(fā)育受損的現(xiàn)象,主要表現(xiàn)為卵泡期延長(zhǎng)和卵母細(xì)胞質(zhì)量下降[8]。

卵泡中存在一種名為抑制素B(INHB)的糖蛋白,由卵泡中的顆粒細(xì)胞、卵泡膜細(xì)胞和黃體細(xì)胞分泌。INHB水平的高低在一定程度上反映了卵泡的質(zhì)量和卵細(xì)胞的質(zhì)量[9]。黃曉陽(yáng)等[10]在行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)的EMs患者中發(fā)現(xiàn),其卵泡發(fā)育的各個(gè)時(shí)期血清INHB水平均明顯下降,INHB參與卵泡募集和發(fā)育的作用減弱,最終獲取卵細(xì)胞的數(shù)量也明顯減少。這提示分泌INHB的顆粒細(xì)胞功能受損,卵泡發(fā)育障礙,卵細(xì)胞質(zhì)量降低。

3 EMs對(duì)卵泡液的影響

卵泡液是卵母細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育的微環(huán)境,卵泡液中有卵母細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和細(xì)胞因子,同時(shí)還有各種激素和炎性介質(zhì)等成分。EMs患者的非特異性炎癥反應(yīng)異常增高,隨之產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì),包括各類(lèi)促炎介質(zhì),如TNF-α、白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-1β、IL-2、干擾素(IFN)-12等,以及少量的抗炎介質(zhì),如IL-4、IL-6、IL-8等[11]。目前,學(xué)者們一致認(rèn)為IL-6水平與卵細(xì)胞質(zhì)量呈正相關(guān),IL-8、IL-12水平及腎上腺髓質(zhì)素與卵細(xì)胞質(zhì)量呈負(fù)相關(guān),這也很好地解釋了EMs患者卵泡液內(nèi)促炎介質(zhì)增加后卵細(xì)胞質(zhì)量下降的原因。有學(xué)者探討EMs患者細(xì)胞因子與血管生成因子對(duì)卵細(xì)胞成熟的影響,分析200例晚期EMs患者的卵泡液和血清樣本,結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎上腺髓質(zhì)素、IL-8及IL-12與EMs發(fā)生發(fā)展呈正相關(guān),與卵細(xì)胞質(zhì)量及胚胎存活呈負(fù)相關(guān)[12]。此外,EMs患者卵泡液中的自然殺傷細(xì)胞(NK)、T淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞比例也有所增加,反映了EMs患者免疫系統(tǒng)局部調(diào)控出現(xiàn)紊亂,導(dǎo)致卵泡液微環(huán)境改變,進(jìn)而影響卵細(xì)胞質(zhì)量[13]。

卵泡液中激素代謝異常也是影響卵細(xì)胞質(zhì)量的原因之一。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)EMs患者卵泡液中雌二醇(E2)含量明顯低于對(duì)照組,同時(shí)存在卵母細(xì)胞質(zhì)量下降的情況[14]。一定程度上,E2水平的高低決定了卵細(xì)胞質(zhì)量,這意味著EMs患者卵細(xì)胞質(zhì)量下降很有可能與E2水平降低有關(guān)。此外,相關(guān)研究表明,EMs患者卵泡液內(nèi)前列腺素E2(PGE2)與瘦素均呈高濃度水平,兩者升高促進(jìn)了顆粒細(xì)胞凋亡和炎性介質(zhì)釋放,最終改變卵泡液微環(huán)境,損害卵細(xì)胞發(fā)育[15]。

4 EMs對(duì)顆粒細(xì)胞的影響

4.1 EMs與顆粒細(xì)胞凋亡 B淋巴細(xì)胞瘤-2(Bcl-2)與bax是最經(jīng)典的抑制凋亡和促凋亡基因,廣泛存在于EMs患者體內(nèi)。正常情況下,兩者通過(guò)相互作用維持顆粒細(xì)胞正常的凋亡。有研究表明,在EMs患者的顆粒細(xì)胞中,bcl-2表達(dá)水平顯著降低,bax表達(dá)水平則異常增高,意味著EMs患者顆粒細(xì)胞凋亡增加[16-17]。

EMs患者盆腔微環(huán)境內(nèi)存在大量的活性氧(ROS)、一氧化氮(NO)、TNF-α、前列腺素等凋亡刺激因子,這些因子具有誘導(dǎo)顆粒細(xì)胞凋亡的作用[18]。EMs患者的異位病灶可直接刺激卵巢發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng),反應(yīng)過(guò)程中產(chǎn)生的大量ROS可直接促使線粒體介導(dǎo)的顆粒細(xì)胞凋亡,干擾卵細(xì)胞發(fā)育,影響妊娠結(jié)局[19]。8-羥基脫氧鳥(niǎo)苷(8-OHDG)和4-羥基-2-壬烯醛(4 HNE)作為評(píng)估氧化應(yīng)激和氧化性DNA損傷最常用的標(biāo)記物,在EMs患者的顆粒細(xì)胞中顯著增加,表明微環(huán)境存在過(guò)度的氧化應(yīng)激反應(yīng),將加劇顆粒細(xì)胞凋亡,影響卵細(xì)胞質(zhì)量[20]。

生長(zhǎng)激素(GH)具有改善子宮內(nèi)膜容受性,促進(jìn)卵子核質(zhì)成熟,提高卵細(xì)胞質(zhì)量的作用,廣泛用于IVF-ET中[21]。GH受體在人顆粒細(xì)胞中大量存在,并通過(guò)受體影響顆粒細(xì)胞功能。李小玉等[16]在行IVF-ET的EMs患者中發(fā)現(xiàn),其血清和卵泡液中GH水平均顯著降低,GH調(diào)節(jié)顆粒細(xì)胞胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)分泌作用隨之減弱,因此IGF-1抑制細(xì)胞凋亡的能力也相應(yīng)減弱,最終使顆粒細(xì)胞凋亡增加。

4.2 顆粒細(xì)胞凋亡與卵母細(xì)胞 顆粒細(xì)胞作為附著于卵母細(xì)胞表面的一層顆粒狀細(xì)胞,不僅具有輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、充當(dāng)反應(yīng)介質(zhì)的功能,本身還可釋放和貯存某些特定的蛋白質(zhì)和生長(zhǎng)因子,調(diào)節(jié)卵母細(xì)胞的成熟和胚胎發(fā)育[22-24]。

顆粒細(xì)胞的異常凋亡在EMs患者體內(nèi)普遍存在。凋亡的異常增高使卵泡內(nèi)顆粒細(xì)胞數(shù)量減少和質(zhì)量降低,對(duì)卵母細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)支持作用減弱,相關(guān)化學(xué)反應(yīng)無(wú)法進(jìn)行,最終影響卵細(xì)胞質(zhì)量。有研究在對(duì)EMs患者行IVF-ET時(shí)發(fā)現(xiàn),EMs患者顆粒細(xì)胞的凋亡水平明顯高于普通對(duì)照組,且獲取的成熟卵細(xì)胞質(zhì)量也明顯下降,主要表現(xiàn)為皮質(zhì)顆粒丟失、透明帶硬化增厚、染色體及紡錘體斷裂增加。顆粒細(xì)胞凋亡增加,不僅使卵細(xì)胞發(fā)育乏源,也使卵細(xì)胞內(nèi)相關(guān)化學(xué)反應(yīng)因缺少反應(yīng)介質(zhì)而減慢,影響卵細(xì)胞發(fā)育成熟[25]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),EMs患者卵細(xì)胞內(nèi)腺苷三磷酸(ATP)產(chǎn)量減少和氧化磷酸化降低導(dǎo)致顆粒細(xì)胞內(nèi)線粒體形態(tài)改變和功能障礙,功能異常的線粒體在卵細(xì)胞發(fā)育過(guò)程中表現(xiàn)為主軸缺陷和染色體排列紊亂,最終導(dǎo)致卵細(xì)胞質(zhì)量下降[26]。

5 中醫(yī)藥干預(yù)對(duì)EMs患者卵母細(xì)胞質(zhì)量的改善作用

韓延華教授認(rèn)為,EMs病位首在肝、腎,其次在脾,瘀血阻滯胞宮、沖任為基本病機(jī),且兼有伏邪,在此基礎(chǔ)上采用活血化瘀、散瘀止痛大法,創(chuàng)立內(nèi)異止痛湯治療該病,取得了顯著效果[27-28]。江二喜等[29]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),內(nèi)異止痛湯可以調(diào)節(jié)卵巢顆粒細(xì)胞內(nèi)bcl-2與bax基因的表達(dá),降低大鼠顆粒細(xì)胞凋亡,同時(shí)促進(jìn)顆粒細(xì)胞分泌雌激素與孕酮,進(jìn)而提升EMs大鼠卵細(xì)胞質(zhì)量,增強(qiáng)大鼠排卵反應(yīng)。李光榮教授采用活血化瘀、散瘀止痛法,從離經(jīng)之血角度出發(fā),創(chuàng)立以丹參、赤芍、莪術(shù)為君藥的活血消異方[30-31]。該方具有提高子宮內(nèi)膜容受性和卵細(xì)胞質(zhì)量、改善盆腔微環(huán)境的作用,可以提高EMs患者的胚胎質(zhì)量及行IVF-ET后的妊娠率[30-31]。連方教授認(rèn)為,血瘀蘊(yùn)毒是EMs的病理基礎(chǔ),臨床及實(shí)驗(yàn)研究均證實(shí)祛瘀解毒顆粒能夠降低顆粒細(xì)胞中Bax蛋白表達(dá),提高Bcl-2蛋白表達(dá),減少顆粒細(xì)胞凋亡,提高卵泡質(zhì)量、受精率及優(yōu)質(zhì)胚胎率[32]。祛瘀解毒顆粒改善卵母細(xì)胞質(zhì)量的作用可能與通過(guò)Nrf2/ARE通路抑制顆粒細(xì)胞的氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[33]。俞氏內(nèi)異方是治療EMs的有效經(jīng)驗(yàn)復(fù)方,在治療EMs中取得了較好的臨床療效[34]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí),內(nèi)異方藥物血清可以改善內(nèi)異癥患者卵泡液對(duì)小鼠卵母細(xì)胞成熟的損害,提高卵母細(xì)胞的成熟率[35]。

6 小結(jié)

雖然EMs引起卵母細(xì)胞質(zhì)量下降的機(jī)制尚不完全清楚,但EMs患者卵母細(xì)胞質(zhì)量下降是不孕癥發(fā)生的重要因素,進(jìn)一步深入研究其中的分子機(jī)制,才能為改善EMs患者的生育能力提供更好的治療策略。目前,中醫(yī)藥在改善EMs患者卵母細(xì)胞質(zhì)量方面的治療作用初顯,進(jìn)一步研究其中的療效機(jī)制,有助于明確中醫(yī)藥在治療EMs中的優(yōu)勢(shì),為更多患者帶來(lái)福音。