徐新宇 沈澤鋮 管鵬飛 崔 云 應(yīng)志康 劉慶華 劉嘉豪 蔣富貴

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院，浙江 寧波 315010）

岳甫嘉，明代醫(yī)家，字仲仁，號(hào)妙一齋主人，蘭陵（今江蘇武進(jìn)）人，生卒年不詳。其偏好醫(yī)術(shù)，參脈考證幾十年，博覽群書，廣采眾方，著《妙一齋醫(yī)學(xué)正印種子編》（下稱《種子編》）二卷[1]，上卷載醫(yī)案8則論述男性生殖，其中4則主張從脾論治男科疾病。岳氏反對(duì)一味使用溫?zé)釅殃?yáng)之品，反耗傷精血。主張男性生殖須保養(yǎng)腎精為要，而時(shí)人多饑餓勞碌致病，脾傷者多，脾作為后天之本，其充養(yǎng)先天、保證生殖的作用愈發(fā)顯著。岳氏以健脾補(bǔ)中為主法治療不育等男科疾病，自制方劑，效驗(yàn)俱豐?，F(xiàn)代雖營(yíng)養(yǎng)及生活條件改善，但飲食不節(jié)、不規(guī)律、情志異常及藥毒損傷等因素同樣引起脾的損傷，因此岳甫嘉醫(yī)案對(duì)現(xiàn)代男科疾病診治仍具有指導(dǎo)意義。本文介紹岳氏醫(yī)案4則，分析其證治，并結(jié)合崔云教授近40載臨證經(jīng)驗(yàn)，探討從脾論治男科疾病之思路，以更好地指導(dǎo)臨床。

1 岳氏醫(yī)案擷菁

1.1 陽(yáng)痿合并不育案

一友患腸風(fēng)下血。每大解，鮮血四射，淋漓不止，如此者十余年，面色痿黃，腰痛腿酸，四肢乏力，陽(yáng)事痿縮，數(shù)年不舉無(wú)子。自謂遇予之晚，求治于予，非求種子，求救殘喘耳。予診其脈，果虛弱之極。兩尺重按，尚非絕脈。其陽(yáng)事痿縮者，只因血枯氣索，雖有微陽(yáng)，不能振鼓耳，因問(wèn)平日喜食何物？所服何藥？曰：諸醫(yī)皆云血熱，多食涼物，凡四物、芩連，槐角、地榆之類，無(wú)年無(wú)月無(wú)日不服。目今尚服滋陰臟連丸，總皆不效。

本案患者陽(yáng)痿與不育并作，原因即在于腸風(fēng)10余年，一身氣血早已虧耗嚴(yán)重。精血互化之勢(shì)受阻，血不化精，腎精失充，故而無(wú)子；氣血虧虛不榮陰器，故痿廢不用。癥狀雖有便血、陽(yáng)痿、不育等，但治療根本在脾。岳氏擬丸方、煎方、五粉糕方、補(bǔ)中益氣湯、八珍湯等治之。雖用方較多，但其丸方及煎方用厚樸、白術(shù)、神曲、麥芽、五味子，五粉糕方用芡實(shí)、茯苓、干山藥、蓮子肉、薏苡仁，雖用藥不一，但皆為補(bǔ)脾益氣而設(shè)，后加用補(bǔ)中益氣湯、八珍湯等，專注脾胃氣血，既大補(bǔ)脾氣以固攝陰血，又復(fù)其推動(dòng)運(yùn)行之力，并配杜仲、枸杞子補(bǔ)益腎精，精氣血同補(bǔ)，符合病機(jī)，諸疾得愈。

1.2 滑精合并不育案

一友于正夫人雖有子，后置一妾，寵甚，三年不能成孕，即正夫人熟腹亦不孕，求診于予。予診其脈，右關(guān)微弱，左尺虛滑，詢其病原，謂因勞碌受饑，遂得滑精之癥。偶或饑勞，流滑不已。即遇交感，亦軟弱之甚，精薄而少。

岳氏認(rèn)為諸癥發(fā)生根本在于“脾虛不能制水，腎虛不能蓄精”。饑勞傷脾則脾氣虛弱，脾不充腎致腎氣失固，精液滑出，生殖之精虧損則無(wú)子，而氣虛不能運(yùn)血以濡養(yǎng)陰器，故陽(yáng)事痿弱。主張實(shí)脾滋腎，先用四君子湯加山藥、蓮子肉30劑以健脾補(bǔ)氣，待脾氣漸盛，雖遇饑勞，滑精亦減。方中少用固澀之藥，但藥后滑精減少，表明了健脾益氣以固腎的有效性。后又?jǐn)M一丸方，用四君子湯加黃柏、干山藥、蓮子肉、砂仁，此方大力補(bǔ)脾，同時(shí)加黃柏引藥入腎，使得脾胃運(yùn)化之精不斷充養(yǎng)腎精，后雖遇饑勞，果再無(wú)滑精。待其脾胃健運(yùn)復(fù)歸正常，腎精逐漸得以充盛，囑患者服生精種子丸，逾年得子。

1.3 暴泄合并不育案

一仕宦者，患腎泄無(wú)子，每五更輒腹痛，腰間有氣撐下，直至肛門，作響一聲，一泄如注。始之泄也，或黃或白，或沫或溏，久之而所泄皆黑沫，如泥漿水。

本案患者泄瀉與不育并作，且為不育之因，其癥狀符合“五更瀉”特點(diǎn)，病機(jī)在于脾腎陽(yáng)虛。腎中相火匱乏，不能溫煦五臟六腑，脾土不受相火之暖，虛而不化谷物，故成泄瀉，因病情遷延，久則腎傷殆盡，故大便有黑沫，如泥漿水。岳氏主張溫補(bǔ)脾腎治之，用一丸方，其中有肉豆蔻、吳茱萸、補(bǔ)骨脂、人參、五味子溫陽(yáng)收澀，山藥、木香、砂仁健脾止泄，服3個(gè)月泄瀉即愈。又服補(bǔ)骨脂丸加五味子、砂仁以鞏固，仍持健脾澀腸之意，以求脾胃漸復(fù)。后又服寶精丸等補(bǔ)腎種子之劑，尤去滑腸之當(dāng)歸，加補(bǔ)澀之五味子、補(bǔ)骨脂，用藥重補(bǔ)重?cái)?、?xì)致周到，后果得子。

1.4 納差合并不育案

一新安友人來(lái)謁，求治病，并求種子方。予見其年逾四十，形體孱弱如不勝衣。診斷其脈，六部俱微緩無(wú)力，兩尺如絲輕漾，一似欲絕者。自言無(wú)醫(yī)不投，無(wú)藥不服，或以為瘦人多火而服知柏，或以為虛寒之極而服桂附，總皆不效。予問(wèn)曰：飲食若何？曰：聞葷腥便欲嘔吐，今且茹素矣。予又問(wèn)曰：向服何藥，曰：向服滋陰地黃丸，后服八味地黃丸，俱無(wú)效。

岳氏綜合聞腥欲嘔、飲食不佳、形體孱弱及脈緩無(wú)力等癥狀，診斷為脾胃虛弱證，弱則無(wú)力接納、腐熟、運(yùn)化、充養(yǎng)，不育的根本即在于此。治療上秉持先理脾、后治腎的原則，以解決脾胃虛弱為先。脾胃得健，則精氣血化生有源、運(yùn)行有道，各精微物質(zhì)源源不斷充養(yǎng)腎臟，維持其生殖機(jī)能。治療上以補(bǔ)中益氣湯為主方，重在扶脾，大補(bǔ)其虛，加炒神曲健脾磨積，砂仁理氣和胃，開胃消食，補(bǔ)中有疏，補(bǔ)而不滯。囑患者去素茹葷，少佐肉類以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，漸圖振興脾胃。后又投補(bǔ)中湯10余劑，大力補(bǔ)中，興運(yùn)脾胃，更加杜仲、枸杞子等補(bǔ)腎益精之品，寓養(yǎng)精于補(bǔ)脾之中，效專力宏，病遂得治。

2 從脾論治思路

2.1 中焦脾虛的原因探究 以上4則醫(yī)案擷取自《種子編》，雖癥狀表現(xiàn)不同，但病機(jī)不離脾臟之虛。既往對(duì)于岳甫嘉醫(yī)案附方的藥物頻次統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，茯苓19次為最多，山藥16次居第二，表明了其治病重視健脾的特點(diǎn)[2]。古代饑荒戰(zhàn)亂，營(yíng)養(yǎng)條件差，饑餓傷脾者多，脾虛不運(yùn)且化生無(wú)源，腎精失卻濡養(yǎng)，故生殖不能?，F(xiàn)代飲食結(jié)構(gòu)較古代有變，嗜食辛辣刺激、肥甘炙煿者多，本當(dāng)蘊(yùn)生濕熱，但是臨床表現(xiàn)為神疲、乏力、易汗出等脾氣虛損者亦不少見，究其原因，包括飲食、情志及體質(zhì)等諸多方面。減肥食素、偏嗜清淡，或是營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、飲食過(guò)量、偏嗜肥甘，皆可傷脾；壓力增大，抑郁或大怒傷肝，肝木失疏，侮及脾土，或思慮過(guò)度可傷心脾；一些疾病，如甲減甲亢、胃病、肝病等，可影響機(jī)體物質(zhì)代謝，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)流失過(guò)多或生成不足，致脾臟失養(yǎng)；而抗生素類西藥、癌瘤所用化療藥、藥性偏寒或燥烈的中藥等，亦能傷及脾胃；體質(zhì)是一種客觀存在的生命現(xiàn)象，是在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上形成的較為穩(wěn)定的特質(zhì)，稟賦不足或年老體衰者，則脾臟功能虛弱；此外，手術(shù)或創(chuàng)傷損耗元?dú)?，氣之推?dòng)、溫煦、氣化等作用減弱，無(wú)力維持脾臟功能，脾虛因此不生氣血，因果循環(huán)，終致虛損。

2.2 從不同角度分析脾虛與男科疾病的關(guān)系

2.2.1 精的角度 《內(nèi)經(jīng)》將天癸的至、衰、竭作為判定男性生殖機(jī)能的標(biāo)準(zhǔn)，而天癸作為腎中精氣充盈到一定程度后所化生的精微物質(zhì)，其根源則在于腎精。腎精可分為先天之精與后天之精，先天之精稟受于父精母血，后天之精則借助于“脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經(jīng)并行”的途徑輸送至五臟六腑，滿足各自所需，而后“腎受五臟六腑之精而藏之”，儲(chǔ)存為后天之精。因此生殖機(jī)能的產(chǎn)生要借助于腎，而機(jī)能的維持則在脾。脾虛則不能生精亦不能散精，終致腎精虛衰，精子失養(yǎng)，表現(xiàn)為精子生成或運(yùn)動(dòng)障礙。所以從精的角度而言，脾虛可引發(fā)少、弱、畸、死、無(wú)精子癥等男科疾病。

2.2.2 氣血角度 《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾”，“中焦受氣取汁，變化而赤，是為血”，氣血的生成有賴于中焦脾胃之運(yùn)化。氣具有推動(dòng)、固攝、溫煦等作用，血具有濡養(yǎng)的特點(diǎn)，陰血借助于氣的推動(dòng)運(yùn)行脈內(nèi)，達(dá)于四周，維持著機(jī)體一系列的生理機(jī)能。于勃起而言，氣血充盛，則能充盈于陰器，呈現(xiàn)出怒、大、堅(jiān)、熱的生理學(xué)特性，維持勃起硬度；氣之固攝作用強(qiáng)勁，肝腎受氣血濡養(yǎng)而功能正常，則精關(guān)開闔有度，精安于室，無(wú)滑精、早泄或遺精；氣之推動(dòng)作用正常，則精液噴射有力；氣之溫煦力強(qiáng)，則水液受其蒸騰氣化，代謝正常，故無(wú)鞘膜積液等；精子受陰血之養(yǎng)則生成有源，受氣之推動(dòng)則活力旺盛，因此對(duì)少弱精子癥等亦有幫助。脾虛則氣血亦虛，諸病尤生。

2.2.3 二便角度 《內(nèi)經(jīng)》言：“中氣不足，溲便為之變?！敝薪蛊⑽笟馓搫t二便發(fā)生異常。四川名醫(yī)江爾遜先生認(rèn)為凡因脾胃虛弱而精微不充，清陽(yáng)濁陰不安其位、運(yùn)化失職而三焦不利以及統(tǒng)攝失職而脈絡(luò)受損等導(dǎo)致的二便在排泄、顏色及形狀等方面的異常，皆可置于“變”的范疇，從而擴(kuò)大了經(jīng)文的適應(yīng)范圍[3]。岳氏醫(yī)案中，便血、泄瀉皆屬“便變”，而產(chǎn)生“變”的原因則在于氣的固攝、推動(dòng)和運(yùn)化之力弱，故以健脾法得以治愈。崔教授認(rèn)為氣不固水之尿頻、尿失禁等，氣不固精之滑精、遺精、早泄等，皆可據(jù)證從脾論治。

2.3 從脾論治要點(diǎn)

2.3.1 虛實(shí)分論，補(bǔ)瀉兼施 在脾虛證的治療方面，岳氏善用補(bǔ)中益氣湯、四君子湯及自擬健脾方，尤其喜用茯苓、山藥、白術(shù)等，并加五味子益氣，當(dāng)歸、熟地黃補(bǔ)血，用藥善補(bǔ)，同時(shí)酌配厚樸、砂仁、神曲、麥芽，補(bǔ)中有疏，使補(bǔ)益更效，對(duì)于虛損證的治療具有指導(dǎo)意義。單于補(bǔ)益脾胃氣血而言，歸脾湯、圣愈散、八珍湯等亦能據(jù)證用之。然而如前所言，由于現(xiàn)代飲食結(jié)構(gòu)、社會(huì)壓力等多方面改變，純虛者少，在實(shí)際辨證中更要分清虛實(shí)、補(bǔ)瀉兼施。在脾虛基礎(chǔ)上產(chǎn)生的實(shí)邪包括痰、濕、熱、瘀、肝郁等，虛多實(shí)少當(dāng)補(bǔ)虛兼瀉實(shí)，虛少實(shí)多當(dāng)瀉實(shí)為急。除痰加制半夏、陳皮、前胡，祛濕加澤瀉、萆薢、桑白皮，清熱加生薏苡仁、黃柏、連翹，化瘀加川芎、桃仁、赤芍，疏肝加柴胡、郁金、刺蒺藜?？偖?dāng)靈活化裁，辨證施治。

2.3.2 用藥有度，合理膳食 上述陽(yáng)痿合并不育案及納差合并不育案均描述了患者既往就診“無(wú)藥不服”，逆向思考這一過(guò)程，脾虛的形成當(dāng)與濫用藥物存在關(guān)聯(lián)。首先，脾臟喜溫，生地榆及三黃性寒有偏，久不更方則有礙脾胃運(yùn)化；其次，脾雖喜溫，但藥性過(guò)于溫?zé)幔瑒t氣機(jī)耗散，導(dǎo)致脾氣潰散。因此，在使用一些藥性偏頗的中藥時(shí)要秉持中病即止、把控有度的原則，而對(duì)一些補(bǔ)益藥，亦當(dāng)做到藥量適中、寒溫并用。醫(yī)案中又載患者虛弱至極、聞腥欲嘔、素食果腹，現(xiàn)雖主張清淡飲食，但是肉類是保證營(yíng)養(yǎng)的必需品，若缺乏肉食攝入則精微不能榮脾，脾臟衰弱則不運(yùn)化精微，如此互為因果，故使病生。所以一方面要健脾開胃，改善納差狀態(tài)，另一方面要調(diào)節(jié)膳食，葷素合理搭配，此外可遵循“甘淡養(yǎng)脾”的原則，以薏苡仁、蓮子肉、芡實(shí)等煮粥服食。

3 驗(yàn)案舉隅（崔云主診）

案1.王某，男，65歲。2020年8月29日初診。

主訴：尿頻2年余，夜尿3～4次?？淘\：尿頻，目澀，腰酸，疲勞，腹脹，矢氣較多。舌胖淡而泛紫氣、舌下脈絡(luò)紫、苔薄白，脈細(xì)弱。于本院查B超：雙側(cè)精索靜脈輕度曲張；前列腺內(nèi)鈣化灶。西醫(yī)診斷：老年性尿頻。中醫(yī)診斷：淋證（氣虛血瘀證）。治以健脾補(bǔ)中，養(yǎng)血活血。予補(bǔ)中益氣湯合活血方化裁。處方：

黃芪15 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，陳皮10 g，柴胡9 g，升麻10 g，枳實(shí)10 g，川芎10 g，當(dāng)歸15 g，紅花6 g，生白芍15 g，生甘草6 g，雞血藤15 g，五味子15 g，仙鶴草30 g，烏藥10 g，劉寄奴15 g，炙紫菀15 g。7劑。每日1劑，水煎，分3次服。囑其放松心情，晚8點(diǎn)后少喝水。

9月5日二診：患者訴服藥后腰酸及目澀好轉(zhuǎn)，矢氣減少，夜尿2～3次，仍有腹脹，未訴其他不適。舌胖淡、紫氣略減、苔薄白，脈細(xì)弱。于初診方基礎(chǔ)上去紅花，加淫羊藿15 g，7劑。

9月12日三診：患者訴服藥后疲乏感消失，夜尿癥狀明顯好轉(zhuǎn)，矢氣、腹脹減少，腰酸及目澀基本消失。予二診方去劉寄奴，7劑。

9月19日四診：患者未訴不適，予三診方再進(jìn)7劑以鞏固。

按：“中氣不足，溲便為之變?！北景富颊吣暧饣?，中焦脾胃之氣虛衰而不運(yùn)，故見尿頻，矢氣多；脾虛不榮腎，故有腰酸，伴見神疲乏力、腹脹；氣虛不運(yùn)血?jiǎng)t瘀滯，見舌泛紫氣、舌下絡(luò)脈亦紫。治療上當(dāng)大補(bǔ)中氣，同時(shí)兼顧血瘀，以補(bǔ)中益氣湯合活血方化裁，加烏藥暖腎縮尿，炙紫菀配合枳實(shí)之降，與升麻、柴胡之升，共復(fù)中焦氣機(jī)升降?；钛綖榇拊平淌谂R證創(chuàng)制，藥用生白芍、當(dāng)歸、雞血藤、川芎、枳實(shí)、柴胡、生甘草、紅花，重在理氣活血，用治氣滯血瘀證尤宜。本案活血方配伍補(bǔ)中益氣湯，共奏補(bǔ)氣養(yǎng)血、行氣活血之功。二診時(shí)去紅花，防活血太過(guò)而傷正，并加淫羊藿補(bǔ)腎助縮尿。三診時(shí)去劉寄奴亦防活血太過(guò)，以固護(hù)正氣為要。

案2.張某，男，24歲，未婚。2020年8月1日初診。

主訴：夢(mèng)遺2年，每月3～4次。患者自15歲開始手淫，每周約3次，近兩年頻率降低?？淘\：夢(mèng)遺，多夢(mèng)，伴有腰酸，頭暈，精神不佳。舌淡、苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：遺精。中醫(yī)診斷：夢(mèng)遺（心脾兩虛證）。治以健脾益氣、養(yǎng)血安神。予歸脾湯化裁。處方：

白術(shù)15 g，黨參15 g，黃芪15 g，當(dāng)歸15 g，生甘草6 g，生姜3片，大棗15枚，龍眼肉10 g，遠(yuǎn)志10 g，酸棗仁15 g，五味子10 g，仙鶴草30 g，紅景天15 g，川芎10 g。14劑。每日1劑，水煎，分3次服。囑放松心情，適度運(yùn)動(dòng)。

8月15日二診：患者訴服藥后夢(mèng)遺較前改善，頭暈好轉(zhuǎn)，精神尚好，唯腰酸未見改善。舌脈同前。予初診方去仙鶴草，加川續(xù)斷15 g、百合15 g，7劑。

8月22日三診：患者訴服藥后1周內(nèi)無(wú)夢(mèng)遺，無(wú)頭暈，腰酸緩解。舌淡苔白，脈細(xì)弱。予二診方再進(jìn)7劑以鞏固。

按：患者年少手淫頻繁，先天腎精尚未充盛而受戕害，故致腎氣受損，先天不足則后天亦虛，固攝作用本已減弱，加之多夢(mèng)，心神不寧，故夜患遺精，精時(shí)自泄。精虧、腦竅失養(yǎng)而見頭暈多夢(mèng)，腰府失養(yǎng)，故見腰酸。患者為一派精氣血虧虛之象，皆因中氣不足，精為之變，故以歸脾湯加補(bǔ)腎固精之品治療。方中黨參、黃芪、白術(shù)、川芎、當(dāng)歸、紅景天，重在健脾益氣、養(yǎng)血活血，藉后天之運(yùn)化以充先天，更以五味子、仙鶴草補(bǔ)虛而固精，加遠(yuǎn)志、酸棗仁、龍眼肉養(yǎng)心安神。諸藥共用，心脾腎兼顧，總體以健脾補(bǔ)中為主法。藥中病機(jī)，二診時(shí)癥狀改善，因腰酸未見改善，故將仙鶴草換為補(bǔ)肝腎強(qiáng)腰膝之續(xù)斷，其力更專，并加百合清心安神，旨在鞏固療效。

4 結(jié)語(yǔ)

《種子編》雖為求嗣專著，但醫(yī)案中亦包含陽(yáng)痿、滑精等男科疾病的論治，因此可從這些醫(yī)案入手，探究男科疾病從脾論治的思路。脾虛證的形成原因多樣，包含飲食、情志、用藥、體質(zhì)及創(chuàng)傷等，通過(guò)影響精氣血生成，形成陽(yáng)痿、早泄、滑精等男科疾病。脾虛是導(dǎo)致這些疾病的重要因素，臨床治療脾虛所致諸病，可借鑒岳氏健脾之法，并進(jìn)行適當(dāng)化裁，效如桴鼓。