李用粹《證治匯補》痹癥論治探析

黃淑霞 殷海波

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京100029；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京100053）

李用粹（1662—1722），字修之，號惺庵，為明末清初著名醫(yī)家，所著《證治匯補》是其匯集前人之書，提要鉤玄，補缺糾偏而撰成。書中對于各種疾病的病因、病機、脈象、治則、用藥等均有詳細的論述和自身臨床體悟的闡述，是中醫(yī)臨床學習的實用性古籍。其中《證治匯補·卷之三·外體門》對痹癥進行了詳實的論述，現(xiàn)探析如下。

1 辨其因機，標本悉知

李氏提出“元精內虛，而三氣所襲，不能隨時祛散，流注經絡，久而成痹”[1]145，可見李氏認為痹癥的病機為本虛標實?？v觀全文，痹癥以正氣虧虛為本，風、寒、濕、熱、痰等邪侵襲四肢關節(jié)、肌肉，走注經脈為標，而經絡閉塞不通為痹癥病機關鍵。經云“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人”，李氏謂之“虛之所在，邪必湊之”[1]145，再次強調內外合邪發(fā)而為痹。邪之所偏，癥之相異：風邪偏盛謂之行痹，蓋風為陽邪，善行而數(shù)變，其痛無定處，又名流火、走注、鬼箭；寒邪偏盛謂之痛痹，寒多則凝滯，其痛有定處；濕邪偏盛謂之著痹，濕遏阻絡，其癥麻木不仁；風邪易傷陽位，夾濕邪留滯上肢，表現(xiàn)肩背麻木、手腕疼痛；寒為陰邪，夾濕邪滯留下肢，表現(xiàn)腿腳發(fā)木沉重、足膝酸疼；上下受邪，全身僵硬如板，腳墜如石。

2 外候五體，內舍五臟

李氏遵經旨，認為四時氣候偏頗，復感當令之邪可發(fā)為五體痹，即筋痹、脈痹、肌痹、皮痹、骨痹。筋痹見肢體關節(jié)屈伸不利；脈痹則血脈凝滯不通；肌痹則四肢濡養(yǎng)不及，麻木不仁，寒熱痛癢不自知；皮痹則皮膚感知能力下降。五體痹未能得到及時治療或治療不當，邪氣內舍于五臟，發(fā)為五臟痹。五臟痹不僅能夠出現(xiàn)臟腑證候，也可以使該臟所在經脈發(fā)生病變。肺痹，心煩喘滿，感寒則筋脈攣急，受熱則筋脈松弛；心痹，既有煩心等本臟病，又有咽干、噫氣，腹部脹滿等手少陰心經循行所過之患；肝氣虛則恐，肝痹，肝臟失養(yǎng)故恐，小腹為肝經所主，肝失疏泄，又影響水液代謝，可見小腹脹滿、多飲數(shù)小便；腎主骨，腎痹則腎精失養(yǎng)，精不養(yǎng)骨，表現(xiàn)為“尻以代踵，脊以代頭”；脾主四肢，脾痹則四肢不用，母病及子，見肺部氣機不利。

3 輕易重難，痹久成痿

在痹癥的病程中，除了分清標本虛實，亦當重視疾病的轉歸預后，做到未病先防以及既病防變。痹癥初起病位大多淺表，若發(fā)于皮膚血脈，病情輕淺，易治；發(fā)病日久，邪入筋骨，出現(xiàn)不痛不仁為病重，難治?！鹅`樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑……衛(wèi)氣者，出其悍氣之慓疾，而先行于四末分肉皮膚之間。”四肢皮膚、關節(jié)筋脈賴于營衛(wèi)的滋養(yǎng)，痹癥日久正氣大傷，營衛(wèi)俱損，濡養(yǎng)四末不及，經絡空虛，反不痛，皮膚營潤乏源，而不仁。痿痹兩病近似而不同，歷代醫(yī)家多將兩者進行鑒別。如張子和在《儒門事親》中指出：“不仁或痛者，為痹；弱而不用者，為痿。”《醫(yī)學入門》曰：“痹乃風寒濕合腳氣寒濕而成。緩風邪深，手足肢體緩弱而痛，是知痛則為風為實，不痛為痿為虛?！崩钍现赋鰞烧邊^(qū)分關鍵在于痹癥多肢節(jié)作痛，痿證乃四肢不用。然痹癥苦于病痛，四肢關節(jié)活動不利，可致廢用而成痿證。

4 審其脈象，合其證機

脈診是李用粹辨證施治的重要依據(jù)[2]，審其脈證，以辨病因病機，推測癥狀[3]。脈證辨因機：“脈澀而緊為痹”[1]146，緊脈如牽繩轉索，《脈理求真》言其所主“總是寒邪來作寇，內為腹痛外身疼”，《瀕湖脈學》言：“緊為諸痛主于寒”；澀脈如刀刮竹，痹癥病初為邪氣留滯，不通為痹之本質，而多為寒氣等邪侵襲而發(fā)。脈證分期：“脈來急為痹”[1]146乃痹病急性發(fā)作期脈象，責之風寒濕等邪氣侵襲肢體脈絡。脈證辨預后：“脈大而澀為痹”[1]146，痹癥病情遷延，邪由皮膚入筋骨，由五體入五臟，血少而精傷，營衛(wèi)俱弱，是為病進。

5 謹守病機，靈活辨治

李氏痹癥用藥特點在于從整體病機論治，顧護正氣而不忘祛邪，明辨標本虛實輕重或根據(jù)癥狀或進行分期靈活辨治。李氏在總治部分謂“審虛實標本治之，有余則發(fā)散攻邪，不足則補養(yǎng)氣血”[1]146，謹守痹癥病機，主張以四物湯加羌活、防風、秦艽、紅花、姜黃等為主方，以達補其正氣虧虛之本，祛風寒濕阻絡之標的目的。辨別所感邪氣，治其偏勝。風勝者，當疏風散邪，可于主方加白芷，《玉楸藥解》言之“味辛，微溫……發(fā)散皮毛，驅逐風濕”；濕勝者，可加蒼術、南星辛溫燥濕除痹；寒勝者，可加獨活通關逐痹，肉桂大辛大熱以釋其寒，李中梓言肉桂能“走肩臂而行肢節(jié)”；熱勝者，可加黃柏苦寒清熱。癥狀辨治：肢體強硬作痛，為風邪夾痰阻滯，當祛風化痰；關節(jié)沉重，乃濕氣重滯不去，當祛濕行氣?！俺跗鸢l(fā)表，用升陽散濕湯；調理，用當歸拈痛湯；久而元氣虛弱，用補中益氣湯”[1]146，此為分期辨治：初期寒濕在表，升陽而能散寒濕；病邪蘊熱，濕熱為重，可用當歸拈痛湯調治；正氣虛弱，可用補中益氣湯補氣生血長養(yǎng)正氣。根據(jù)邪侵部位，選擇引經藥：上肢加桂枝、威靈仙引藥上行，通利關節(jié)；下肢加牛膝、防己、萆薢、木通、黃柏引藥下行滲下部之濕。痹癥新發(fā)癥輕，可緩而治之，然邪氣頑固，痰濕留滯不去，必加烏頭、附子辛以通經筋，溫以逐寒祛濕散痰結；大便不通，當用大黃攻逐實邪，推陳致新。李氏[1]146謂：“昧者畏其峻利，多致狐疑，不知邪毒流滿經絡，非川烏、附子，豈能散結燥熱；結滯腸胃，非大黃豈能潤燥，要在合宜耳?！敝灰颊呱眢w情況尚可，病機符合，正氣非大傷且實邪著而不去，不必拘泥，可用之。五體痹，查其癥，辨因機。筋痹即風痹，癥見腫赤部位不定，筋脈弛緩不用，方用防風湯；脈痹即感受熱邪留而不去，臟腑內熱，復感外邪相搏結發(fā)為痹癥，肌肉捫之而熱，唇口氣津傷極而干裂，宜選防風湯；肌痹是感受濕邪，重著難去，皮膚不仁，四肢重而動之徐緩，宜選茯苓川芎湯祛濕通痹；皮痹者，風客肌膚，發(fā)為癮疹風瘡，治以疏風散血；骨痹者，寒甚凝滯關節(jié)，四肢拘急，方用加減五積散。若遍身疼痛為周痹，方選蠲痹湯；邪入陰分，傷及營血，受風則發(fā)為血痹，筋骨疲倦，汗出，宜當歸湯。支飲致痹，手足麻木，臂痛不能舉，清陽不升，上竅失養(yǎng)，見多睡眩暈，飲邪犯下，尿液固攝失司，膝蓋冷痛，方用茯苓湯。

6 結語

痹癥又稱之為“痹證”“痹病”，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的“類風濕關節(jié)炎”“骨關節(jié)炎”等疾病。李氏匯集了《內經》等醫(yī)籍中有關痹癥論治的精髓，補充發(fā)揮，體現(xiàn)“匯補”之義。李氏認為痹癥乃本虛標實，診治過程中需審脈辨證、分期辨治，同時注重邪氣特點與邪侵部位，對癥靈活用藥，這些論治特點可供后世治療痹病借鑒。