以“溫法”論治PCI術(shù)后心絞痛的思路探討*

黃 楠 張治祥 吉 鋒 胡玉樂 張淵博△

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

1 冠心病PCI術(shù)后心絞痛病因病機(jī)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI術(shù)）技術(shù)在冠心病的治療中意義重大，但大量臨床數(shù)據(jù)表明［1］，PCI術(shù)后心絞痛再發(fā)并不在少數(shù)，究其原因主要有支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成、缺血再灌注損傷等。目前西醫(yī)對(duì)PCI術(shù)后心絞痛的治療尚無較好解決措施，而相關(guān)研究表明傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在本病的治療中獨(dú)具優(yōu)勢(shì)。古代醫(yī)籍中雖無冠心病PCI術(shù)后心絞痛病名，但據(jù)其臨床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制后世醫(yī)家將其歸屬于“胸痹”“心痛”范疇?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》篇言“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。本條認(rèn)為上焦陽虛，下焦陰寒水飲之邪趁機(jī)上乘痹阻胸陽，故而發(fā)為胸痹心痛，陽虛乃為本病發(fā)病關(guān)鍵環(huán)節(jié)。漢唐時(shí)期醫(yī)家認(rèn)為“胸痹、心痛”的發(fā)病機(jī)制主要為寒凝氣滯，常以溫陽散寒為其治療法則。宋元時(shí)期注重陽氣在本病中的重要性，著重強(qiáng)調(diào)內(nèi)寒為本病的根本病機(jī)，治療以溫陽扶正為基礎(chǔ)兼以祛邪。明清時(shí)期則認(rèn)為行氣為其治療重點(diǎn)。近年來部分醫(yī)家從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)著手探討冠心病PCI術(shù)后心絞痛病因病機(jī)、治療大法。目前大多數(shù)醫(yī)家［2-5］通過對(duì)本病的臨床觀察發(fā)現(xiàn)其主要的中醫(yī)證型有：陽虛血瘀證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、氣滯痰濁證、痰瘀交阻證、陽虛寒凝證、寒凝氣滯證、寒痰凝滯證、寒瘀內(nèi)結(jié)證、氣陰兩虛證、心氣不足證、心陽不振證、心血瘀阻證等，通過對(duì)大量病例的證候要素分析，陽虛血瘀證型最為多見。故PCI術(shù)后心絞痛病因病機(jī)現(xiàn)大多學(xué)者認(rèn)為，其雖復(fù)雜多變，虛實(shí)夾雜，但陽氣在其中起關(guān)鍵作用。陽氣對(duì)于人體的重要性不言而喻，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便指明了陽氣對(duì)于人體的重要性：《素問·生氣通天論》中云“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明。是故陽因而上，衛(wèi)外者也”?！额惤?jīng)附翼·大寶論》中亦云“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽”。人的生命活動(dòng)是賴陽氣的溫養(yǎng)，保持陽氣的充沛及正常運(yùn)行，在防病保健中有重要的作用。若陽氣虛衰，則陰寒內(nèi)生，痹阻心脈；血得寒則澀而不行，瘀血內(nèi)生，心脈不通；另陽氣虛衰，氣的化生、推動(dòng)無力。氣血相互為用，氣不足血亦虧。氣推動(dòng)功能無以正常發(fā)揮，津液代謝失衡，水濕痰飲內(nèi)生，上犯于心?？偠灾?，胸痹心痛病雖總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣血陰陽虛衰，標(biāo)實(shí)有血瘀、痰阻、氣滯、寒凝之別，但其關(guān)鍵皆在于陽氣虛衰。

2 溫法與PCI術(shù)后心絞痛的相關(guān)性

溫法，中醫(yī)學(xué)界將其定義為：通過溫里祛寒的作用，以治療里寒證的一類治法。作為中醫(yī)治療八法之一，溫法已廣泛應(yīng)用于臨床各種疾病，胸痹心痛辨證論治中溫法的應(yīng)用療效尤為顯著。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便指出了寒性疾病及勞損性疾病適用于溫法?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚性啤昂邿嶂逭邷刂薄皠谡邷刂瓝p者溫之”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》篇亦有云“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味”。后隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，歷代醫(yī)家對(duì)溫法的應(yīng)用有了新的延展。其中《傷寒雜病論》一書對(duì)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于溫法的應(yīng)用進(jìn)行補(bǔ)充和細(xì)化，廣泛用于痰飲咳嗽及胸痹心痛病中，在遣方用藥上以宣痹通陽、滌痰寬胸的瓜蔞薤白白酒湯為治療胸痹心痛的經(jīng)典方劑。后世之扶陽學(xué)派對(duì)溫法的認(rèn)知有了更深層次的理解：人體以陽氣為主導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)陽氣在人體中的重要性，治療上以扶陽抑陰為基本治法，用藥重用辛溫［6］。顏德馨教授認(rèn)為本病實(shí)質(zhì)多為陽虛陰凝，陽虛為本，陰凝為標(biāo)［7］。在治療中強(qiáng)調(diào)陽氣的重要性，崇尚“離照當(dāng)空，陰霾自散”，乃以溫陽為先，臨證常以附子為主的方劑加減變化治療各種心血管疾病的危急重癥［8］。張志超等從火郁角度認(rèn)識(shí)胸痹心痛的病機(jī)概要在于陽氣遏型或是陽氣虛型火郁；其治療關(guān)鍵在于祛邪暢達(dá)陽氣或甘溫補(bǔ)氣升陽。本文章以各醫(yī)家對(duì)溫法的理解為主要依據(jù)，剖析探討溫法在冠心病PCI術(shù)后心絞痛中的發(fā)揮［9］。

3 治療原則

3.1 溫補(bǔ)為治療之核心

溫補(bǔ)，多適用于以正氣虛為主的病證?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云“形不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味”。虛證用藥常宜甘溫之品補(bǔ)之。冠心病PCI術(shù)后雖閉塞之脈道暢通，血瘀情況有所緩解，但其本虛標(biāo)實(shí)的根本病理因素并未糾正，成為心絞痛發(fā)生的潛在因素。PCI術(shù)中造影劑屬于寒涼之品，還有大量的生理鹽水直入心脈，使心脈受寒、傷濕。術(shù)前多次穿刺出血、術(shù)中術(shù)后傷口的滲血損傷冠脈營血，新血不生，瘀血難去，因虛致瘀。術(shù)后強(qiáng)力加壓包扎，壓迫止血，阻滯脈管氣機(jī)，血流運(yùn)行不暢，瘀血再生［10］。故PCI術(shù)后虛、寒、濕、瘀、滯等病理因素仍在。

3.1.1 溫補(bǔ)心陽以通利脈道 心為火臟，居于胸中，屬上焦清陽之位，為陽中之太陽。心主一身之血脈，藏神而主導(dǎo)全身，其生理功能正常與否，均與陽氣盛衰相關(guān)。心者，其充在血脈。心陽不振，動(dòng)無力，心生血行血之力減，營血虧虛，另可致寒濕內(nèi)生，痹阻心脈。心陽不振，水氣上泛，綜其所述，心陽虛衰，營血虧虛不榮則痛。另一方面寒濕水飲上泛，阻滯脈道，不通則痛。虛則脈道不充，血運(yùn)不暢，實(shí)則脈道不通，瘀滯而生，故脈道以通利為順。治宜溫補(bǔ)心陽以通利脈道。湛心芬等［11］通過研究發(fā)現(xiàn)溫陽活血方能有效改善冠心病PCI術(shù)后心絞痛癥狀。溫陽活血方主要以附子為君藥鼓動(dòng)心陽，通行經(jīng)脈。

3.1.2 溫補(bǔ)脾陽以助宗氣 脾陽充，運(yùn)化調(diào)，則宗氣盛，心脈通。宗氣積于胸中，是以肺從自然界吸入的清氣和脾胃從食物中運(yùn)化生成的水谷精氣為主要組成。脾胃的運(yùn)化功能在宗氣的生成中尤為關(guān)鍵。宗氣的虛弱和衰竭直接影響心臟功能和血脈運(yùn)行。宗氣貫心脈而行血，宗氣足，心氣充沛，血液充盈，脈道通利。宗氣不足，不能助心行血，就會(huì)引起血行瘀滯。宗氣不足，亦可致津液停聚在胸，形成痰飲，痰飲與瘀血又相互為患，痹阻心脈，心絞痛乃生。故溫補(bǔ)脾陽，充盛宗氣可有效改善PCI術(shù)后心絞痛。脾陽腎陽相互資生，溫補(bǔ)脾陽的同時(shí)可酌情溫補(bǔ)腎陽。

3.2 溫通為治療之關(guān)鍵

火郁為冠心病PCI術(shù)后的又一大發(fā)病要素。其病因病機(jī)在于陽氣遏則火郁于內(nèi)，脈道受阻，氣血壅滯，或郁火灼津致痰、致瘀，痰瘀交阻，影響心脈，心脈阻滯，不通則痛，發(fā)為胸痹心痛?；蚱⑽副咎?，正氣不足，氣的升降出入失常，由虛致滯、致閉，內(nèi)郁之陽氣而致熱生；或久病耗傷機(jī)體陰血與陽氣，陰血不足，陰陽失調(diào)，陽熱之氣相對(duì)亢盛，陰津不足，運(yùn)行遲緩，氣行不暢，郁熱內(nèi)生；陽氣虛衰，陰寒內(nèi)郁，陽氣虛浮于外變盛以致火郁。陽氣遏則需暢通陽氣，陽氣虛者則宜補(bǔ)氣升陽，宜用甘溫之法［12］。對(duì)此張仲景亦常用“通陽”之法運(yùn)轉(zhuǎn)郁陽，振奮陽氣。有學(xué)者［13-14］用升降散加減，以通陽暢氣第一要義，氣機(jī)宣通，則血行津布，邪無所附，胸痹乃除。

4 典型病例

患某，男性，68歲，以“PCI術(shù)后6月，再發(fā)胸悶痛5 d”為主訴來本院門診就診。患者半年前因胸部悶痛不適、氣短來本院住院治療，行冠脈造影提示：前降支中段狹窄80%～85%，于病變部位植入支架1枚，近半年來規(guī)律口服抗血小板聚集、調(diào)脂、降壓藥物等冠心病二級(jí)預(yù)防基礎(chǔ)用藥。近5 d來，無明顯誘因胸悶痛癥狀再發(fā)，難以緩解，余癥見四肢欠溫，自汗多汗，乏力，舌淡暗，苔薄白，脈弦細(xì)。查心電圖提示：竇性心律，正常心電圖。血壓130/80 mmHg。中醫(yī)診斷：胸痹心痛（陽虛血瘀證）；西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病PCI術(shù)后，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅱ級(jí)。西醫(yī)繼服上述藥物，中醫(yī)以溫陽益氣，化瘀宣痹為其治療大法，方選參芪瓜蔞薤白半夏湯加減，處方如下：黃芪20 g，黨參15 g，熟地黃15 g，瓜蔞 9 g，薤白6 g，法半夏 9 g，川芎 15 g，丹參15 g，檀香6 g，砂仁6 g，五味子6 g，升麻9 g，柴胡9 g。7劑，水煎服，每日1劑；藥盡自覺胸悶痛程度及持續(xù)時(shí)間較前減輕、乏力較前減輕，出汗減少，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。原方改黃芪為30 g，另加炒白術(shù)10 g，懷牛膝 10 g，桔梗6 g。14劑，每日1劑，口服。隨診上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

按：本方以益氣養(yǎng)心之黃芪、黨參為君藥，甘溫補(bǔ)益，顧護(hù)人體之本，輔以溫通心陽、滌痰寬胸之瓜蔞薤白半夏湯，溫補(bǔ)、溫通兩法結(jié)合，化瘀而不傷正。結(jié)合PCI術(shù)后多虛多瘀的特點(diǎn)，黃芪、黨參、熟地黃、升麻、柴胡5藥配伍補(bǔ)心氣，益脾氣，升陽氣，以溫補(bǔ)為主。予丹參飲方加減旨在溫通血脈，活血化瘀，行胸中之氣滯，取通則不痛之意。五味子酸甘斂陰，一者斂汗防止心液耗傷，另者制諸藥之辛溫以防傷津之弊。亦有宮晶書等［15］通過對(duì)62例冠脈血運(yùn)重建術(shù)后再發(fā)心絞痛患者的臨床觀察發(fā)現(xiàn)黃芪桂枝五物湯合參附湯加減合并術(shù)后西醫(yī)常規(guī)治療能有效改善患者的臨床癥狀，且血脂水平明顯優(yōu)于對(duì)照組。敖玉涵等［16］應(yīng)用參芪瓜蔞半夏薤白湯加減治療冠心病PCI術(shù)后患者再發(fā)心絞痛100例，研究結(jié)果表明該方在治療PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛方面療效肯定?？偠灾诠谛牟CI術(shù)后心絞痛的治療當(dāng)中，以溫補(bǔ)、溫通貫穿始終，陽氣足則寒、濕、瘀、滯自散。

5 討 論

雖冠心病PCI術(shù)后心絞痛病因病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)為主，氣血陰陽不足為其本虛，寒、痰、瘀、飲、滯為其標(biāo)，但臨床中由于患者體質(zhì)、病情發(fā)展各異，致使各種證候叢生，變證頗多。筆者通過閱讀大量PCI術(shù)后證候研究、PCI術(shù)后病因病機(jī)分析、各學(xué)者對(duì)PCI術(shù)后胸悶胸痛中醫(yī)治療療效觀察方面的文獻(xiàn)，以溫法為主要治療大法淺談溫法在本病中的治療優(yōu)勢(shì)，為本病的治療提供一定的診療思路。目前而言，對(duì)PCI術(shù)后心絞痛的研究西醫(yī)主要以發(fā)病機(jī)制為主，中醫(yī)多集中在證候分析及臨床療效觀察方面，但對(duì)于“本虛標(biāo)實(shí)”的具體證候分布及中醫(yī)理論層面上對(duì)本病的指導(dǎo)研究尚不足，樣本量偏少。在今后的臨床研究中，一方面仍需加強(qiáng)探討其證候分布以期為指導(dǎo)治療奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)，另一方面深挖經(jīng)典，尋找有效的理論指導(dǎo)。