譚 艷 陳 聰 周 聰 黃 柔 肖 凡 劉 秀 陳昱彤 喻 嶸△
(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410208;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州 貴陽 550025)
黃疸病的記載萌芽于春秋戰(zhàn)國以前,首見于馬王堆漢墓出土的帛書,帛書上對黃疸的記載有“癉”和“疸”。隨著時(shí)代的發(fā)展,中醫(yī)對黃疸的認(rèn)識也在不斷深化中。古代醫(yī)籍記載了大量關(guān)于黃疸的論述,從病名、病因到病機(jī)及防治均有涉及,對于更全面地認(rèn)識本病具有重要的臨床借鑒意義。筆者通過介紹不同時(shí)期的醫(yī)學(xué)著作及著名醫(yī)家關(guān)于本病相關(guān)病因病機(jī)的論述和對黃疸的一些認(rèn)識,并將其進(jìn)行歸納總結(jié),對黃疸的中醫(yī)知識進(jìn)行梳理。
《素問·平人氣象論》曰“溺黃赤,安臥者,黃疸……目黃者曰黃疸”中記載了黃疸的病名,指出黃疸最具診斷意義的臨床表現(xiàn)是“目黃”。值得注意的是,早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期,醫(yī)家便認(rèn)識到黃疸的發(fā)生關(guān)鍵在脾與濕,《素問·五藏生成篇》說“黃當(dāng)脾”,《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“中央生濕,濕生土,土生甘,甘生脾……在藏為脾,在色為黃”。《素問·脈要精微論》曰“脾脈搏堅(jiān)而長,其色黃,當(dāng)病少氣”?!端貑枴ちo(jì)大論》曰“溽暑濕熱相薄,爭于左之上,民病黃癉而為腑腫”。《素問·玉機(jī)真藏論》曰“肝傳之脾,病名曰脾風(fēng),發(fā)癉,腹中熱,煩心,出黃”?!鹅`樞·經(jīng)脈》曰“是主脾所生病者……黃疸,不能臥”?!鹅`樞·論疾診尺》曰“身痛面色微黃,齒垢黃,爪甲上黃,黃疸也,安臥,小便黃赤,脈小而澀者,不嗜食”?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》中更詳細(xì)說明了“溽暑濕熱”“風(fēng)寒客于人”等節(jié)氣變化與黃疸的發(fā)生密切相關(guān),并且色脈合參脾氣不運(yùn)可發(fā)黃,指出黃疸的發(fā)生與肝脾等臟器之間的傳變有關(guān),是一種慢性、虛性疾病?!督饏T要略》設(shè)專篇論述黃疸,并將其分為黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸和黑疸5疸。開篇便論“寸口脈浮而緩,浮則為風(fēng),緩則為痹,痹非中風(fēng),四肢苦煩,脾色必黃,瘀熱以行”論述了瘀熱是黃疸的根本病機(jī)?!秱摗け骊柮鞑∶}證并治》云“傷寒脈浮而緩,手足自溫者,是為系在太陰。太陰者,身當(dāng)發(fā)黃,若小便自利者不能發(fā)黃”“陽明病,無汗,小便不利,心中懊憹者,身必發(fā)黃”“傷寒發(fā)汗已,身目為黃,所以然者,以寒濕在里不解故也。以為不可下也,于寒濕中求之”“傷寒七八日,身黃如橘子色,小便不利,腹微滿者,茵陳蒿湯主之”“陽明病,發(fā)熱汗出者,此為熱越,不能發(fā)黃也,但頭汗出,身無汗,齊頸而還,小便不利,渴引水漿者,此為瘀熱在里,身必發(fā)黃,茵陳蒿湯主之”?!秱摗け嫣幉∶}證并治》“太陰當(dāng)身發(fā)黃,若小便自利者,不能發(fā)黃”。由此可見,《傷寒論》還提出了陽明發(fā)黃和太陰發(fā)黃,在黃疸病因上已認(rèn)識到外感和正虛均可導(dǎo)致黃疸,病機(jī)有濕熱、瘀熱在里、寒濕在里,涉及臟腑有脾、胃、腎等,并且詳細(xì)地記載了黃疸的各種臨床表現(xiàn),創(chuàng)立了茵陳蒿湯、茵陳五苓散等多首方劑,體現(xiàn)了瀉下、解表、清化、溫化、逐瘀、利尿等多種退黃之法,這些治法和方劑至今仍被現(xiàn)代眾多醫(yī)家用來治療黃疸,由此說明,在漢代對黃疸的辨證論治已經(jīng)有了較高的水平?!秲?nèi)照法》云“脾熱關(guān)洪數(shù),脾熱成黃,亦為三消”[1],《內(nèi)照法·臟腑相入篇》曰“脾熱入胃,吃水多,心熱,面目黃色,欠不瘥,成三消之病”“脾熱入心,饒唾涕,目黃疸,身熱惡心,變吐,昏悶”,明確提出了“脾熱”可致黃的病癥?!睹}經(jīng)·平黃疸寒熱瘧脈證第九》曰“凡黃,候寸口脈近掌無脈,口鼻黑色,并不可治,大抵脈大者死,微細(xì)者生。無脈,鼻氣冷者不治也。脈沉,渴欲飲水,小便不利者,必發(fā)黃也”,對黃疸的病脈進(jìn)行了論述。《諸病源候論·卷十二·黃病諸候》中記載黃疸二十八候,論述了黃病的病因、病機(jī)和前期癥狀;《諸病源候論·卷十二·黃病諸候·急黃候》云“脾胃有熱,谷氣郁蒸,因?yàn)闊岫舅樱首淙话l(fā)黃,心滿氣喘,命在頃刻,故云急黃也,有得病即身體面目發(fā)黃者,有初不知是黃,死后乃身面黃者,其候,得病但發(fā)熱心戰(zhàn)者,是急黃也”,急黃最早見于本書,“陽氣伏,陰氣盛,熱毒加之,故但身面色黃,頭痛而不發(fā)熱,名為陰黃”。此書載陰黃候病因主要在于熱毒,與后世寒濕發(fā)黃有區(qū)別;五色黃候論述了黃病的診斷方法,手肝脈診和色診,后世鮮有使用;因黃發(fā)候均為論述黃病的并發(fā)癥或兼證,其中因黃發(fā)癖候臨床較多見。《千金方》曰云“傷寒病遇太陽太陰司天,若下之太過,往往變成陰黃。寒水太過,土氣不及,往往變成此疾”[2],對陰黃病機(jī)進(jìn)行了論述。唐·王燾在《外臺秘要·溫病及黃疸》[3]中引自《必效方》曰“服藥后,每夜小便中浸白帛片,取色退為驗(yàn)”。這種通過用白帛浸染檢驗(yàn)每夜小便顏色從而達(dá)到確診并隨時(shí)掌握病情變化的方法,是最早采用比色法來判斷黃疸病及揭示病情轉(zhuǎn)歸的記載。古代的這種科學(xué)的實(shí)驗(yàn)診斷法,反映了當(dāng)時(shí)內(nèi)科學(xué)的高度。
這一時(shí)期人們對黃疸病的認(rèn)識有了新的突破,黃疸病具有傳染性的觀點(diǎn)首次被提出,提出采取隔離措施進(jìn)行預(yù)防,防治方法進(jìn)一步改善。如《太平圣惠方》[4]提出“三十六種黃”,每一證型均附治法及方劑;宋代韓祗和的《傷寒微旨論》除論述了黃疸的“陽證”外,還特設(shè)《陰黃證篇》,并首創(chuàng)用溫?zé)崴幹委熽廃S;宋代竇材在《扁鵲心書》中對陽黃和陰黃在病機(jī)、癥狀、治法上進(jìn)行鑒別,并首次提出“膽黃”一說。成無己在《傷寒明理論》中對外感發(fā)黃作了簡單概括。金代劉完素被后世稱為治黃“寒涼派”,因其多從火熱論黃疸,并具體闡述濕熱發(fā)黃與血虛發(fā)黃的辨證要點(diǎn),使黃疸的范圍進(jìn)一步明確。元代王好古的《此事難知》[5]中曰“其證為風(fēng)寒所傷,陽氣下陷于內(nèi),而擁寒水上行于經(jīng)絡(luò)之間,本當(dāng)發(fā)汗,因以徹其邪。醫(yī)失汗之,故生黃也。脾主肌肉、四肢,寒濕與內(nèi)熱相合,而生黃也”。論述了當(dāng)汗而不汗則生黃的病機(jī),主要系由風(fēng)寒所致。元代羅天益所著《衛(wèi)生寶鑒·發(fā)黃》提出濕從熱化為陽黃,濕從寒化為陰黃,將陽黃和陰黃的辨證論治系統(tǒng)化,化繁為簡,對臨床實(shí)踐具有重大指導(dǎo)意義,至今仍被大家廣泛采用?!犊甲C病源》記載“五般黃疸濕熱熏蒸而成,疸病有五,曰黃胖、黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸?!督饏T要略》論之詳矣”[6]。丹溪曰“黃疸不必分五,同是濕熱,如酓曲相似,治宜利水為先,解毒次之,茵陳去疸湯主之。凡疸病,腹?jié)M臍突,手足心黃,寸口無脈者,皆不治也。故曰治濕不利小便,非其治也”“濕在上宜發(fā)汗,濕在下宜利小便。二法宜用,使上下分消其濕,則病無有不安者也”。朱丹溪在《脈因證治·疸》詳細(xì)列出黃疸的脈證、病因、治則,舉出了茵陳梔子湯、五苓散和茵陳蒿湯等方劑。《丹溪手鏡》曰“凡時(shí)行感冒,及伏暑未解,宿食未消,皆能發(fā)黃。時(shí)行疫癘,亦能發(fā)黃,殺人最急”[7]。朱丹溪對黃疸的治療明確提出了濕在上下的不同,可用發(fā)汗和利小便兩大治法,并且對疫癘之氣引起發(fā)黃有所論述。綜上可見,在宋金元時(shí)期,黃疸病的病名多而繁雜,《太平圣惠方·卷五十五》和《圣濟(jì)總錄·卷六十一》均記載了“三十六黃”?!叭S”的提出表明對黃疸的認(rèn)識進(jìn)入一個(gè)辨病高峰期。陰黃理論在此時(shí)期也逐步形成,脾胃虛弱所致發(fā)黃開始得到重視,脾臟發(fā)黃一直是醫(yī)家們研究黃疸病因的重點(diǎn)。宋金元時(shí)期醫(yī)家對黃疸的論述起到提綱挈領(lǐng)的作用,開創(chuàng)了黃疸論治的新紀(jì)元。
明清時(shí)期是中醫(yī)學(xué)全面發(fā)展的時(shí)期,隨著西醫(yī)學(xué)的引進(jìn),疸的辨證論治也進(jìn)入一個(gè)新的時(shí)代。明代王倫強(qiáng)調(diào)黃疸的論治應(yīng)辨證分型,不應(yīng)一概而論,若因濕熱郁滯者應(yīng)清利濕熱為主;若因病久正氣虛衰脾色外現(xiàn)者應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯加減;若是中焦虛寒,致人黑黃者宜用人參理中湯加減?!毒霸廊珪S疸》中載有膽黃證:“膽傷則膽氣敗,而膽液泄,故為此證”,認(rèn)為黃疸發(fā)病與“膽液泄”有關(guān),提示了黃疸與膽液的關(guān)系。該書與《辨證錄》《臨證指南》均認(rèn)為“膽汁外溢”是黃疸病發(fā)生的重要原因,并詳細(xì)闡述其內(nèi)容,提出“黃疸不出陰陽二證”。明代秦昌遇《癥因脈治·黃疸總論》[8]“黃疸者,身目皆黃,身如橘皮,濕氣盛則黃而晦,熱氣盛則黃而明,故爪甲皮膚悉見黃色,即是黃疸。若汗出染衣,色如柏汁,名曰黃汗。身腫者,入腫癥門;身不腫者,入疸癥門。其間治法大同,而從腫從疸則各異也”。論述了腫和疸應(yīng)鑒別診斷,并且把黃疸分為內(nèi)傷黃疸和外感黃疸,外感黃疸分為黃汗和正黃疸,主用桂枝加黃芪湯,內(nèi)傷黃疸分為谷疸、酒疸、女勞疸和陰黃,是對黃疸認(rèn)識的又一進(jìn)步。王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》增加以脈象為準(zhǔn)則治療黃疸的方法,該書明確指出治療黃疸需分病程之長短,分證論治?!夺t(yī)學(xué)入門》曰“黃疸須知有濕干,黃病與濕病相似,但濕病在表,一身盡痛,黃病在里,一身不痛”“諸發(fā)黃,皆小便不利,惟瘀血發(fā)黃,小便自利。蓋熱結(jié)下焦,則熱傷下焦而小便不利,血結(jié)下焦,則熱但耗血而不耗津液,故小便自利也”[9]。論述了濕熱所致的陽黃和由于瘀血結(jié)于下焦的蓄血發(fā)黃。《醫(yī)門法律·黃癉門》載有治療黃疸方,詳細(xì)剖析仲景的黃疸理論。清代程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》創(chuàng)制茵陳術(shù)附湯,目前仍為治療陰黃的代表方劑。清代張璐《張氏醫(yī)通·雜門》經(jīng)云“有瘀血發(fā)黃,大便必黑,腹脅有塊或脹,脈沉或弦”。此書論述了瘀血阻滯,濕遏瘀阻,膽汁泛溢肌膚,而致黃疸?!段笟庹摗け姘l(fā)黃》云“夫陽明太陰,屬土屬濕,位居中央,其色黃。陽明燥氣與太陰濕氣相合,外不得汗,下不得小便,以泄其濕熱,則土色現(xiàn)于外,身黃如橘子色,脈必?cái)?shù)而有力,宜茵陳、梔子、五苓散之類?!闭撌隽宋笩崤c脾濕相合發(fā)黃的病機(jī)。清代林佩琴《類證治裁·黃疸》曰“陰黃系脾臟寒濕不運(yùn),與膽液浸淫,外漬肌膚,則發(fā)而為黃”“黃疸由脾胃濕熱郁蒸,漸致身目如金,汗溺皆黃。經(jīng)謂濕熱相交,民病癉也”。論述了濕熱所致陽黃,寒濕所致陰黃且與膽有關(guān)。江筆花《筆花醫(yī)鏡》“黃疸者,土為濕制,有陰寒之象,熏黃色暗,茵陳五苓散。濕重者,不煩渴,喜熱,五苓散主之。脾熱之癥,右關(guān)必?cái)?shù)。舌苔薄而黃,唇赤,其癥為熱……為陽黃疸”[10]。論述了陰黃和陽黃病機(jī)、癥狀、舌脈的不同,以及主選方。費(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義》曰“面目發(fā)黃,小溲赤澀,安靜嗜臥者,黃癉也。此系脾有積濕,故倦怠嗜臥;胃有積熱,故發(fā)黃溺赤。但濕自內(nèi)生,熱有外感,故《黃帝內(nèi)經(jīng)》有開鬼門、潔凈府之法。開鬼門者,開其腠理,使熱邪從肌表出也。潔凈府者,瀉其膀胱,使?jié)裥皬男”愠鲆病保?1]。葉天士創(chuàng)立三焦分治濕熱黃疸法,闡釋自己的獨(dú)到見解?!峨s病源流犀燭·諸疸源流》中記載治黃疸方,并論述“又有天行疫癘,以致發(fā)黃者,俗謂之瘟黃,殺人最急”,認(rèn)識到了黃疸的傳染性及其預(yù)后不良的嚴(yán)重性。
從歷代醫(yī)家對黃疸的認(rèn)識來看,隨著時(shí)代更替,對黃疸的認(rèn)識愈加深刻和全面。對黃疸病因的認(rèn)識從最開始濕邪到后面發(fā)展到濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、瘀血、氣滯等均可引起黃疸,對病因的認(rèn)識更加全面。病機(jī)認(rèn)識從“黃家所得,從濕得之”到外感黃疸和內(nèi)傷黃疸的發(fā)生。病位從“黃當(dāng)脾”到脾胃肝膽均可生黃疸。對“急黃”的認(rèn)識具有現(xiàn)實(shí)意義,中醫(yī)治療急癥自古有之,對于黃疸的傳染性也從宋金元時(shí)期就認(rèn)識到,并且意識到了隔離的重要性,與現(xiàn)在的病毒性肝炎相似。古代認(rèn)為黃疸具有傳染性是感受了疫癘之氣,與現(xiàn)在的病毒性肝炎在急性傳染期具有傳染性有相似之處。病毒性肝炎在早期未必出現(xiàn)黃疸的癥狀,黃疸是以出現(xiàn)“發(fā)黃”的癥狀而定的,此乃有所不同。黃疸以目、身、小便黃及胃腸道功能紊亂為主要表現(xiàn),這三大特征中尤以“目黃”最具診斷意義,“目黃”早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載,因?yàn)閮赡堪l(fā)黃是黃疸病最早出現(xiàn)而最晚消失的臨床指征,在臨床上也最易被發(fā)現(xiàn)和診斷。通過梳理歷代醫(yī)家對黃疸的認(rèn)識,有利于我們指導(dǎo)現(xiàn)代臨床。黃疸是肝病臨床上最常見的體征,病毒性、自身免疫性、酒精性、藥物性等引起的肝病都可以出現(xiàn)黃疸。西醫(yī)根據(jù)患者的生化特點(diǎn)還可以區(qū)分溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸和阻塞性黃疸[12],其中可致黃疸的最常見疾病為急慢性肝炎,急慢性肝炎是我國最常見的消化系統(tǒng)感染性疾病,隨著肝臟病理進(jìn)程的發(fā)展,肝臟組織會逐步發(fā)生纖維化,形成假小葉,最終發(fā)展為肝硬化,甚至肝癌[13]。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì),全世界大約有14億人口患有慢性肝炎,中國占約1/3[14-16],慢性肝炎目前仍缺乏有效的根治方法,中醫(yī)藥在此方面具有較好的療效,基于中醫(yī)理論的治療下可以從多方面多途徑多方法來治療黃疸[17-20]。因此,早期運(yùn)用中醫(yī)藥來合理治療黃疸,對于慢性肝病具有重要價(jià)值。