馮智慧 張曉甦 馮莉蘇 李 佩

1．南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210012

復發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病(Recurrent vulvovaginal candidiasis，RVVC)是指一年內發(fā)作至少4次、有臨床癥狀并經真菌學證實的VVC，多表現(xiàn)有明顯外陰潮紅、瘙癢、腫脹，或見白色凝乳狀及豆腐渣樣帶下[1]。多數(shù)研究[2-3]發(fā)現(xiàn)其主要致病菌是白色念珠菌，臨床上常由于抗真菌藥物的反復使用、不正確的陰道沖洗、口服避孕藥、妊娠狀態(tài)、糖尿病等破壞陰道生態(tài)平衡，造成致病菌的反復感染。西醫(yī)方面治療本病的手段包括口服及局部外用抗真菌藥物、使用干擾素、激光治療等方式，但臨床見效局限，且耐藥性逐漸增加，不利于該病的長期管理及防治。

張曉甦教授是南京市名中醫(yī)，長期從事中醫(yī)婦科臨床與科研工作，結合自己多年經驗，認為本病是脾虛、濕熱、肝郁、血瘀等多因素互相協(xié)同作用的結果。張曉甦教授考慮本病患者多反復出現(xiàn)外陰瘙癢及豆腐渣樣帶下，病情纏綿，嚴重困擾女性工作、生活、心理等方面，遵從“急則治標、緩則治本”的思想，提出以清化濕熱的中藥口服配合外洗治療，標本兼治，全身及局部共同作用，以達到減輕癥狀、降低耐藥性、減少疾病復發(fā)的效果，臨床療效顯著，患者依從性好。筆者有幸?guī)煆膹垥援d教授，并參與門診抄方學習，現(xiàn)將導師治療RVVC的治療經驗及心得體會總結報道如下。

1 病機見解

中醫(yī)古籍中沒有對“復發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病”病名的記載，臨床上常根據(jù)其表現(xiàn)出“外陰瘙癢不適、帶下異常”等癥狀將其概括為“陰癢”“帶下病”。正如《素問·骨空論》[4]所述：“任脈為病……女子帶下瘕聚。”隋代巢元方[5]首次提出“陰癢”與“蟲蝕”的因果關系。導師張曉甦教授結合前人理論和自己的感悟，認為本病是多因素共同致病的結果。其中，脾陽虛衰是致病的基本內因，濕、熱、瘀、郁諸邪是發(fā)病的關鍵誘因。

1.1 正氣虧損、脾陽不足為其本 就內因而論，RVVC發(fā)病的關鍵在于機體正氣虧損、衛(wèi)外失約。由于各種因素損傷正氣，素體邪正平衡失常，機體抵御外邪不利，病邪乘隙進入人體，侵襲陰部致病。李東垣提出“內傷脾胃，百病始生”的重要觀點，為后世用藥顧護脾胃奠定了理論基礎。清代唐宗海在《血證論》[6]中也論述道：“若脾土失其沖和……帶脈受傷，注于胞中，因發(fā)帶證?！睆垥援d教授結合脾臟主司升清、運化水濕的特性，認為當素體脾陽不足，機體溫煦升舉之力下降，可致濕邪困阻，濕性趨下，易留戀下焦外陰及陰道，故而發(fā)為本病。

1.2 濕熱、血瘀互結為其標 傅青主[7]提出：“夫帶下病俱是濕證”，結合后世醫(yī)家臨床用藥經驗，張曉甦教授提出濕邪與瘀血的共同作用是導致本病纏綿難愈的主要原因。蓋因肝郁脾虛、濕盛日久，邪無所出，郁久滯熱，浸淫陰部，而致局部瘙癢；而濕熱郁久，停留帶脈，血液運行受阻，易留滯化瘀，濕熱、血瘀為有形實邪，能夠損傷帶脈，導致帶脈失約，出現(xiàn)異常帶下，進一步加重該病的發(fā)生。由于本病的特征體現(xiàn)為外陰顯著瘙癢、白帶性狀異常，或伴有小便頻急、尿痛、性交痛，導師張曉甦教授考慮濕熱致病為其中最主要的致病機制，此與西醫(yī)的真菌感染發(fā)病也是一致的。濕性下行，多黏滯膠著，是該病纏綿反復、難以徹底治愈的關鍵所在。

1.3 肝郁氣滯是病情進展的重要誘因 《臨證指南醫(yī)案》[8]中明確提出肝臟與女子生理病理的密切關系，結合足厥陰肝經“……循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹……”，故而導師張曉甦教授認為肝臟對于本病的發(fā)生發(fā)展也發(fā)揮著至關重要的作用。由于本病多反復發(fā)作，又給婦人精神造成較大壓力，容易形成肝氣郁結不舒。由于肝臟主管疏泄功能，性喜調達，若肝氣郁積不舒，其升降功能失常，妨礙氣血運行，導致帶脈失約，且肝郁可加重脾虛，使水濕不化，進一步加重病情。

2 治療經驗

2.1 因勢利導，促邪下行 導師張曉甦教授認為RVVC多因濕熱瘀阻于帶脈，體內津液運行失約，濕熱趨于下行，下焦?jié)駸崽N結而致，故在治療過程中，口服中藥湯劑以祛瘀活血、化濕清熱為其治療基本原則，靈活辨證，以兼治標本、調節(jié)全身機能。選方時在院內經驗方消積顆粒的基礎上加減，藥用當歸、赤芍、桃仁、紅花、蒲公英、生薏苡仁、雞血藤、皂角刺、黃芪等。方中巧用桃紅四物湯化裁，可活血祛瘀，防止余邪留阻脈絡，阻礙濕熱運行；雞血藤有活血通絡之效，能促進全身經脈的暢行，避免病邪停聚；蒲公英苦寒之力偏重，有解毒清熱、通淋消腫的作用，與薏苡仁、皂角刺同用，濕熱兼顧，共奏解毒散結止癢之效；黃芪有補氣固表、利水消腫的作用，臨床上加用黃芪一方面可以通過補充正氣加強機體抗病能力，防止祛邪太過，另一方面黃芪補氣可促進水液運行，使?jié)裥暗靡赃\化。張曉甦教授在臨證運用時注重“辨病與辨證相結合”，對于RVVC患者，仍需根據(jù)其病證偏重及伴隨癥狀加減用藥。如臨床上患者表現(xiàn)為帶下偏黃，瘙癢明顯，伴有煩躁、口干口苦、面紅、尿赤，舌尖紅，苔黃，脈數(shù)，考慮其熱象偏重，需加用牡丹皮、黃柏、知母等藥性寒涼之品，以加強清熱之力；若患者帶下量多，質偏稀，色白，或伴有胸脘痞悶、胃納欠佳、小便混濁，舌質淡，苔白膩，脈滑，考慮患者濕邪偏重，故加用冬瓜皮、路路通、車前草等利濕通淋的藥物，促使?jié)裥皬南陆沟媒?；若患者表現(xiàn)為經期血塊偏多，伴有局部刺痛，舌質紫黯有瘀點，脈澀時，考慮患者體內瘀血停滯，應加用破血化瘀藥物如鱉甲、鬼箭羽、莪術、三棱等，使邪有出路。

2.2 內外合治，清熱解毒 《金匱要略》[9]中首次記載了使用陰道沖洗及納藥治療婦科疾病的方法，這對后世醫(yī)家治療RVVC提供了新的思路。張曉甦教授認為：RVVC患者多飽受外陰瘙癢之苦，因此治療時應追求見效快、效力專、副作用小的治療方式。中藥煎劑外洗，藥液接觸陰道粘膜，立即發(fā)揮藥效，可充分利用中藥藥性，改善外陰、陰道的微環(huán)境，緩解患者的癥狀。在選方用藥上，張曉甦教授從“濕熱致病”的角度出發(fā)，以藥性偏于苦寒的清熱燥濕藥為主，輔以解毒、殺蟲、祛風類藥物，從而達到祛除病邪的作用。藥用：蒲公英、白花蛇舌草、苦參、黃柏、蛇床子、白鮮皮、牡丹皮等，使用時將冷卻至常溫或接近體溫的藥液，避開經期，利用陰道沖洗器清洗至陰道內，可視個人接受情況調整藥液濃度，每日1～2次，臨床見效頗佳。

2.3 擅用成藥，靈活便捷 對于部分不能耐受中藥或者尋求簡便方式的患者，張曉甦教授常推薦其予中成藥治療，包括口服和外用兩種類型?？诜谐伤幊Ｓ每祴D炎或抗婦炎膠囊，二者在治療陰道炎的同時還可以調理月經，適用于伴有月經不調、痛經的RVVC患者。外用藥物方面，張曉甦教授臨床上多采用塞劑(如保婦康栓)與洗劑(如日舒安洗液、復方清帶灌注液等)聯(lián)合使用，以加強局部消炎止癢療效。

2.4 情志干預 根據(jù)Moshfeghy Zeinab等[10]研究發(fā)現(xiàn)：RVVC患者的抑郁、焦慮和應激水平均顯著高于健康人群，這與中醫(yī)“肝郁”致病的理論是相吻合的。張曉甦教授在接診RVVC患者時，常常關注患者的心理狀態(tài)，告知患者本病反復易感，可通過臨床用藥控制癥狀，減輕其焦慮心態(tài)，并指導患者做好日常外陰陰道清潔工作，幫助患者建立健康、科學的生活方式，促進醫(yī)患關系和諧。

3 病例舉隅

李某，女，23歲，2020年4月13日因“VVC反復發(fā)作1年”至南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院就診?，F(xiàn)病史：患者2019年4月因白帶呈豆腐樣改變至當?shù)蒯t(yī)院，診斷為VVC，后患者反復出現(xiàn)豆腐渣樣白帶，伴有外陰瘙癢，曾予“克霉唑、氟康唑”等藥物間斷治療。生育史：0-0-2-0。PMP:2月12日，5～6日凈，月經量色質未見異常；LMP：3月18日，8天凈，經行正常。2020年4月7日患者因“外陰瘙癢”自行用藥：陰道用克霉唑栓1粒/晚，內服氟康唑50 mg,每天1次，共服藥3天。刻下：帶下量多，呈豆渣樣，外陰瘙癢，伴紅腫，余無不適。舌質暗紅，舌苔黃，脈滑數(shù)。處理：①?？嗣惯蛩ǎ璞D康栓(生產廠家：海南碧凱藥業(yè)有限公司；批準文號：國藥準字Z46020058；規(guī)格：每粒重1.74g，每盒12粒)1盒，每晚1粒，內置陰道；②中藥：蒲公英20 g,黃柏20 g,苦參15 g,蛇床子10 g,花椒10 g,土茯苓20 g,土荊皮20 g,白鮮皮 10 g,車前草10 g,白花蛇舌草15 g,皂角刺9 g,薄荷5g后下,生百部9 g,甘草5 g。7劑，水煎煮，沖洗外陰及陰道，每日2次?；颊哂柚谐伤幖爸兴幫庥煤笤V豆腐渣樣分泌物較前減少，外陰紅腫減輕，仍存在瘙癢，4月21日月經來潮，來院復診，在原方案基礎上加用抗婦炎膠囊(生產企業(yè)：貴州遠程制藥有限責任公司；批準文號：Z20025698；規(guī)格：每粒裝0.35 g，每盒48粒)3盒，每日2次，每次4粒，飯后口服，藥中包括苦參、黃柏、連翹、益母草等，以祛濕逐瘀。5月14日患者經周第24天，自覺外陰瘙癢明顯，帶下量減少，繼續(xù)予口服、外用方案治療，考慮外陰瘙癢明顯，外洗方中加用冬瓜皮10 g,牡丹皮10 g,知母10 g,赤芍10 g，以加強除濕、清熱、活血的作用，患者該方案使用2月后回訪時訴外陰瘙癢及紅腫均不明顯，無不良反應。

按語：張曉甦教授認為RVVC發(fā)病是多因素共同致病的結果，與脾虛、濕盛、熱邪、瘀血、肝郁等相關。脾臟主司吸收、運化水谷精微，若脾臟功能不健，水液轉輸不利，則局部濕邪集聚，濕邪趨于下行，易損傷帶脈，妨礙氣機升降，加重肝郁的發(fā)生，“氣為血之帥”，氣滯可導致血液運行受阻，化為瘀滯；濕、瘀、郁病邪聚久可化生熱邪，進一步影響水液代謝，使?jié)窭⑻撚訃乐兀怅庯@著瘙癢難耐。治療方面，張曉甦教授從脾虛濕熱致病的角度出發(fā)，以清化濕熱為治療大法，臨床常予口服及外用藥物聯(lián)合運用，使?jié)駸嶂暗没??？箣D炎膠囊以燥濕清熱的苦參、黃柏為君藥，解毒消腫的連翹、杠板歸為臣藥，配合化瘀溫經的當歸、艾葉、烏藥等，共制成膠囊劑，有良好的抗菌消炎作用[11]。保婦康栓[12]是臨床試驗有效的治療多種宮頸炎性疾病或病毒感染的陰道外用藥，尤其適用于濕熱瘀滯類帶下病，將該藥置于陰道處，在局部釋放藥性，祛除濕熱毒邪，改善帶下性狀。外洗用藥是張曉甦教授結合個人經驗總結的“自擬外洗方”，因其靈活多變、藥效集中、不經胃腸消化，故其用藥以局部治標為主，方中蒲公英和白花蛇舌草有清熱解毒之效，與燥濕止癢的黃柏、苦參共為君藥；蛇床子、花椒、土茯苓、白鮮皮、車前草等藥，可加強方中止癢、祛濕之效，共為臣藥；薄荷性涼，兼具發(fā)散解表，可外除熱邪，為佐藥；甘草可調和藥性，為使藥，諸藥共效，可除濕散熱、化瘀解毒，緩解患者外陰不適。

4 小結

復發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病(RVVC)是近年來最為常見的女性炎性疾病之一，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢[13]，嚴重干擾女性正常的工作、學習及生活。導師張曉甦教授認為，本病主要是濕熱之邪所致，故治療時以清化濕熱為治則，予口服藥聯(lián)合外用藥內外兼治，從而控制本病的發(fā)生、發(fā)展，具有臨床實用性。