鮑清輝 黃新艷

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,湖南 長沙 410000;2.衡陽市中醫(yī)醫(yī)院,湖南 衡陽 421001

痛風(fēng)性腎病( Gouty nephropathy，GN) 又稱慢性尿酸性腎病，主要是指因嘌呤代謝紊亂致血尿酸升高，血液中尿酸鹽濃度呈現(xiàn)出過度飽和的狀態(tài)，沉積于腎臟中，引起腎小管功能障礙、小分子蛋白尿、尿酸結(jié)晶、水腫及高血壓等損害[1]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)病人尸檢時幾乎100%伴有腎臟的損害[2]，隨著生活水平的提高，痛風(fēng)的發(fā)生率也逐漸升高[3]，如何預(yù)防和治療本病逐漸引起了人們的高度重視。黃新艷教授采用四妙丸對痛風(fēng)性腎病進行治療，經(jīng)長期反復(fù)觀察，療效肯定，筆者有幸跟隨其學(xué)習(xí)，遂分享經(jīng)驗如下。

1 病因病機

痛風(fēng)性腎病的發(fā)病早期雖主要表現(xiàn)為血尿酸的升高，但最終結(jié)局都出現(xiàn)了腎臟的損傷，甚至引起腎臟衰竭[4]。中醫(yī)認為正虛于內(nèi)，臟腑失調(diào)是本病發(fā)病之關(guān)鍵，《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”，又有《中藏經(jīng)·五痹》認為此病“入腑則病淺易治，入臟則病深難治”。其發(fā)病主要與脾、胃、腎三臟密切相關(guān)，多為本虛標實，虛實夾雜之證，本虛以脾腎虧虛為主，標實多為“濕”“痰”“熱”“瘀”。患者平素喜食海鮮肥甘厚味之品，釀生痰濕。脾胃為中焦，五行屬土，與經(jīng)脈、氣血、關(guān)節(jié)密切相關(guān)，喜燥惡濕，濕邪傷脾，致運化輸布失常。水濕內(nèi)停，蘊久化熱，濕熱之邪沿著經(jīng)脈循行，脾胃不能及時化解，即可發(fā)為此病，《景岳全書·卷三十一》曰：“有濕從內(nèi)生者，以水不化氣，陰不從陽而然也。由于脾胃之虧敗，其為證也，……，在經(jīng)絡(luò)則為痹，為重，為筋骨疼痛，為腰痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，為四肢痿軟酸痛”。腎居下焦，主水、主臟腑氣化，在津液代謝的過程中是一個重要的環(huán)節(jié)，身體各個臟腑官竅代謝后所產(chǎn)生的濁液和津液，最終經(jīng)腎臟的蒸化作用重新分布；《諸病源候總論·淋病諸候》曰：“腎客沙石，腎為熱所乘則成淋，腎虛則不能制石”。其蒸騰氣化功能受損，水液停留體內(nèi)形成濕痰濁，當濕毒濁氣凝結(jié)成石，停留于腎，而致結(jié)石、尿酸鹽腎病等頑癥。脾主運化，化生氣血，為后天之本；腎主藏精，是生命之本原，為先天之本；先天溫養(yǎng)激發(fā)后天，后天補充培育先天，相互滋生，相互促進，在病理上相互影響，脾腎兩虛，致水濕代謝異常，濕熱之邪內(nèi)生，痰濕熱毒之邪痹阻經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀，痰、濕、熱、瘀多個因素相互膠結(jié)，久則循經(jīng)入絡(luò)，阻滯腎絡(luò)共同致病，而濕濁毒邪重濁黏滯難去，病邪深伏，脾腎虧虛，每因勞累、感受外邪而引動，因此本病易反復(fù)發(fā)作。

2 對“濕熱型”痛風(fēng)性腎病的認識

“濕熱型”之痛風(fēng)性腎病，其病機關(guān)鍵在于“濕”和“熱”，濕熱之邪可由外感而來，也可自內(nèi)而生，這兩種途徑往往相互交錯，無法完全分割開來。臨床上所見多由脾腎虧虛，氣機升降失常，使氣化和推動功能下降，濕濁內(nèi)停，瘀積日久，濕邪則從陽化熱，形成濕熱之邪，痹阻腎絡(luò)而引起。臨床多表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)的紅腫疼痛，口干，口苦，口中黏膩，頭暈，心情煩躁，肢體沉重乏力，易疲勞，尿赤，或伴有尿痛，大便干結(jié)或黏膩不爽。中醫(yī)在對于此型痛風(fēng)性腎病的治療上，首先抓住的是濕、熱與痛的關(guān)系，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》謂“寒傷形，熱傷氣，氣傷痛，形傷腫，故先腫而后痛者，形傷氣……”從標本兩方面提出了治療方法—以清熱利濕之法治其標，再配以補益脾腎之藥補養(yǎng)其本；又有《溫熱論》第二條云：“蓋傷寒之邪留戀在表，……或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣?！苯忉屃藵駸嵩谙陆?，淡滲利濕是其基本大法，濕邪去則熱無所倚，同時從另一方面說明了下焦?jié)駸岬闹委煵豢蛇^于偏重于清熱而用大寒大苦之藥，“濕”邪的治療也至關(guān)重要。

3 清熱利濕法的運用

中焦乃人體水液運化的中樞，水濕停滯，化生痰濁，痰濁粘膩難去，久則從陽化熱，形成濕熱痰火之邪。歷代醫(yī)家經(jīng)研究[5]發(fā)現(xiàn)濕熱之邪不僅易阻遏脾胃，同樣易對腎臟造成損傷，從而對三焦各臟腑造成不同程度的損害。四妙丸首載于《成方便讀》由蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁四味藥物組成具有清熱利濕的功效；且有現(xiàn)代臨床研究[6]發(fā)現(xiàn)四妙散能夠有效地降低痛風(fēng)患者的血清尿酸水平。其中黃柏苦、寒，主入下焦，清熱燥濕，尤其善于祛除下焦腎與膀胱之濕熱，蒼術(shù)辛、苦、溫，主入脾胃，辛散苦燥，長于健脾燥濕，此二藥合用苦辛相伍，寒熱并用，使清熱祛濕而不傷中；牛膝苦、甘、酸、平，具有活血通經(jīng)、補肝腎、強筋骨、利尿通淋之效，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言: “牛膝，原為補益之品，而善引氣血下注，是以用藥欲其下行者，恒以之為引經(jīng)”，薏苡仁甘、淡、微寒，具有健脾除痹、利水滲濕的功效，現(xiàn)代藥理研究[7]發(fā)現(xiàn)薏苡仁的提取物具有抑制黃嘌呤氧化酶的作用，以抑制血尿酸的生成；以上四味體現(xiàn)主證主藥，用藥精準，藥效明確，對病情的轉(zhuǎn)歸起到至關(guān)重要的作用；四妙丸的療效經(jīng)歷代醫(yī)家臨床使用，療效確切，用藥精準，并且副作用小，同時也更符合現(xiàn)代人群的生活理念。另外在藥物加減中，土茯苓、綿萆薢、桃仁、葛根、木瓜均為治療痛風(fēng)性腎病的常用藥物。土茯苓甘、淡、平，解毒、除濕、利關(guān)節(jié)，萆薢苦、微寒，祛風(fēng)除濕泄?jié)?，現(xiàn)代藥理研究[6]證實土茯苓和萆薢均可以排泄尿酸、降低血液中尿酸水平；桃仁活血通絡(luò)，葛根甘、辛、涼，其甘涼可益胃生津，味辛能行，通經(jīng)活絡(luò)，改善肢體不利，木瓜酸溫化濕和胃，并可舒經(jīng)活絡(luò)解痙，此三味，皆以“通絡(luò)”為要，王永炎院士[8]曾提出“從絡(luò)治痹”理論，指出活血通絡(luò)藥物在疾病各個階段治療的重要性，并應(yīng)在疾病的整個過程中靈活使用。

4 病案舉隅

患者朱某，男，54歲，2020年08月12日初診，反復(fù)關(guān)節(jié)疼痛1年余，既往有高尿酸血癥6年余，刻下癥見：右手掌指關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動時加重，活動受限，局部皮溫稍高，口干，偶有口苦，偶有頭暈、頭痛，偶有胸悶，納可，夜寐欠安，尿頻，量可，偶可見尿混濁，伴有尿痛，大便干結(jié)。舌紅，苔薄黃膩，脈細。輔助檢查：尿素氮：6.42 mmol/L，肌酐：105.8 umol/L↑，尿酸：432.7 umol/L↑。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性腎病;中醫(yī)診斷：痹癥(濕熱瘀滯)。治以清熱利濕泄?jié)?，方選四妙丸加減：蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，薏苡仁30 g，川牛膝15 g，土茯苓60 g，綿萆薢30 g，威靈仙30 g，桃仁10 g，葛根30 g，木瓜30 g，狗脊20 g，厚樸10 g，黃芪30 g，地黃30 g，玄參30 g，麥冬30 g。7劑，水煎服，日1劑，分兩次溫服。2020年8月20日二診，患者訴諸腫脹疼痛減輕，局部皮溫不高，口干減輕。遂于原方基礎(chǔ)上改土茯苓30 g，葛根15 g，地黃20 g，玄參15 g，麥冬10 g。2020年8月26日三診訴疼痛紅腫消失，無活動受限，未訴其他不適。

按：患者久病多虛，嗜食肥甘厚膩之品，多使脾胃受損，既往患有高尿酸血癥日久，久則必損及腎臟，脾腎俱虛致津液輸布異常，同時濕熱毒邪在內(nèi)蒸騰津液，故可出現(xiàn)口干、口苦，使體內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶形成痛風(fēng)石，表現(xiàn)上訴諸多疼痛?；颊呱嗉t，舌下脈絡(luò)紫暗，苔薄黃膩，均為濕熱之象，因此辨證為濕熱瘀滯之證。故臨床可用四妙丸加減，使痰濁得化，津液得以從新輸布，清氣向上得肺氣以宣發(fā)肅降，濁液向下隨二便以排出，郁熱也隨之而消。

5 小結(jié)

在疾病的治療上，中醫(yī)藥的介入，為許多疾病的治療提供了新的思路和方向，并且使許多古方的臨床療效通過現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)手段得到科學(xué)的解釋，使之可以更容易的獲得廣大群眾的認可。同時“治未病”的思想也應(yīng)被高度重視起來，痛風(fēng)性腎病的發(fā)生與每個人的生活習(xí)慣密切相關(guān)，每個人應(yīng)從自己日常生活習(xí)慣上進行改正，每日攝入足量的水，盡量減少高湯和肉湯的飲用，禁止飲酒，少食海鮮品、動物內(nèi)臟和豆制品，做到合理膳食，適量運動，控制體重等。只有從源頭做好防控，才能有效降低痛風(fēng)性腎病的發(fā)作。