饒婷婷 馮 毅

湖北中醫(yī)藥大學,湖北 武漢 430000

咳嗽是呼吸科門診最常見的就診癥狀，反復咳嗽8周未愈，胸部X線檢查無明顯異常者被定義為慢性咳嗽[1]。據(jù)統(tǒng)計[2]，慢性咳嗽的患者占國內(nèi)呼吸?？崎T診的1/3，常見病因包括咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸性粒細胞性支氣管炎、胃食管反流性支氣管炎和變應性咳嗽等。慢性咳嗽的治療以病因治療為主，但仍有部分患者發(fā)病機制不明確，即使采取經(jīng)驗性治療方法，仍然持續(xù)咳嗽，甚至產(chǎn)生一定耐藥性，影響患者身心健康，產(chǎn)生社會經(jīng)濟負擔。慢性咳嗽在中醫(yī)屬“久咳”“頑咳”的范疇，為頑疴痼疾，由于慢性咳嗽的異質(zhì)性，以辨證論治為基本原則的中醫(yī)藥，是較佳的治療途徑。馮毅主任醫(yī)師是第五批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承人，從事臨床、教學工作20年,擅長用中醫(yī)診治各種肺系疾病，現(xiàn)將其對慢性咳嗽的臨證經(jīng)驗探析如下。

1 病因病機

咳嗽是肺系疾患的一個常見癥狀，古代醫(yī)家指出，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，臨床上多為咳嗽并見。慢性咳嗽病程較長，在《素問》中被稱久咳、久嗽，多為內(nèi)傷咳嗽。內(nèi)傷咳嗽被認為是由于臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺，導致肺氣失于宣發(fā)、肅降，引起肺氣上逆?！短绞セ莘健氛J為，久咳由“肺虛極”所致。《萬病回春》提出，久嗽多屬“腎氣虧損，火炎水涸”。《雜病源流犀燭》則認為，久咳屬“郁”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”但“咳嗽不止于肺，而亦不離乎肺也”。由此可知，慢性咳嗽為本虛標實，病位在肺，并與肝、脾、腎等臟腑相關(guān)。全國中醫(yī)藥“十三五”教材《中醫(yī)內(nèi)科學》中總結(jié)，內(nèi)傷咳嗽多為邪實與正虛并見，并伴有其他臟腑疾病。標實為主者，病理因素以痰、火為主，痰有寒熱之別，火有虛實之分。本虛為主者，有肺虛、脾虛等區(qū)分。

肺司呼吸，是為發(fā)動呼吸之機關(guān)，喉為氣管，內(nèi)通于肺，是肺的門戶。國醫(yī)大師晁恩祥[3]將“風咳、風哮”病機概括為“風邪犯肺，氣道攣急”?，F(xiàn)代醫(yī)學研究[4-7]認為慢性氣道炎癥是部分呼吸道疾病發(fā)病的機制。馮毅主任在多年臨床中認為慢性咳嗽因風邪致病。風有內(nèi)風、外風之別[8]，咳嗽發(fā)病之初多為外感六淫之邪。風邪是“六淫”之首，為百病之長，外風致病易傷上部，自口鼻或皮毛而入，肺先受之，致肺氣不宣，不能布津，聚而成痰。痰氣搏結(jié)于氣道，致肺氣上逆，發(fā)為鼻塞、咳嗽、咽癢、氣急。風與肝相應，風為木氣，通于肝，咳嗽日久不愈，久咳而不止，多為肝木引動內(nèi)風。肝有“五臟之賊”之稱，肝氣和則氣機調(diào)暢，如肝郁化火，木火偏旺或金不制木，木火刑金，則氣火上逆犯肺為咳；若肝之陰血不足、肝氣上犯于肺，夾痰阻滯氣道，則氣道狹窄、痙攣，發(fā)為嗆咳、喘息、哮鳴等癥。

2 辨治經(jīng)驗

內(nèi)傷咳嗽[9]分為痰濕蘊肺、肺、肝火犯肺、肺陰虧虛，分別給予燥濕化痰、理氣止咳；清熱化痰、肅肺止咳；清肺瀉肝、化痰止咳；養(yǎng)陰清熱、潤肺止咳。馮毅主任認為慢性咳嗽久咳不止，如果辨證準確，選對處方用藥，可以治愈，所以治療重點首先在于找出病因，即“治病求本，見咳不止咳”。其次，治療中當注重祛風，慢性咳嗽多為內(nèi)風反復誘發(fā)，引發(fā)氣道痙攣，最終導致咳嗽遷延不愈，嚴重影響患者的正常生活。此外，治病求本雖是基本原則，但在組方中輔以幾味止咳化痰藥兼顧治標，可發(fā)揮協(xié)同效應，更有利于改善患者癥狀。

2.1 祛除病因為核心 上氣道咳嗽綜合征、胃食管反流、咳嗽變異性哮喘等病因占慢性咳嗽病因的70%～95%[1]。上氣道咳嗽綜合征患者多伴有長期的鼻炎、鼻竇炎、咽炎。馮毅主任認為肺陽不足，風邪內(nèi)伏為基本病機，治療上予以溫肺散寒、祛風通竅為法，以炙麻黃、細辛為君藥，溫陽散寒，使在里之寒邪從表而出；射干瀉肺降逆、祛痰化飲；杏仁、厚樸降氣；蒼耳子、辛夷花宣通鼻竅；白僵蠶、蟬蛻、地龍解痙散風；麥冬養(yǎng)陰潤肺。以上諸藥既可溫散風邪、解痙止咳又可宣通鼻竅，緩解鼻咽不適癥狀，減輕上氣道高敏反應，咳嗽自然好轉(zhuǎn)。

胃食管反流性咳嗽的病機為胃失和降，肺氣上逆。當以調(diào)理脾胃氣機升降為本,止咳為標，兼顧痰濕。以平調(diào)肺胃，祛濕降逆為治法，以左金丸合香砂六君子加減化裁。方中黃連、吳茱萸,辛開苦降，寒熱并用，和胃降逆；香附、砂仁理氣和胃；白術(shù)、茯苓燥濕健脾；紫蘇降氣化痰；地龍、白僵蠶祛風通絡；紫菀、款冬花潤肺止咳；炙甘草調(diào)和諸藥。

2.2 祛風解痙為關(guān)鍵 內(nèi)風致病當以祛風解痙為法，蟲類藥入血行氣，且靈動迅速，善于搜風通絡。馮毅主任常用蟬蛻、僵蠶、地龍等蟲類藥物疏通肝絡、平息內(nèi)風，現(xiàn)代藥理研究[10]發(fā)現(xiàn)蟬蛻、僵蠶、地龍的水提取物中均可緩解慢性炎癥反應，直接或間接改善支氣管平滑肌支氣管痙攣、抑制氣道高反應。若咳嗽劇烈、上述藥物不能控制者，加用土鱉蟲，甚則全蝎、蜈蚣等息風鎮(zhèn)痙通絡力量更強者。但全蝎、蜈蚣有小毒且味臭，馮毅主任囑咐不可過用、久用，當見效即止。臨床上外風可合內(nèi)風共同致病，針對外風，選用炙麻黃、杏仁宣降肺氣，使氣機宣暢，防風、荊芥、紫蘇葉、薄荷、桑葉等質(zhì)輕、味辛、發(fā)散之品以散風解表，加以桔梗載藥上行入肺經(jīng)，以散風解表、息風解痙共為理法。

2.3 佐以止咳化痰 止咳類藥物可分為止咳平喘、燥濕化痰、斂肺止咳等。馮毅主任臨床常用紫菀-款冬花，白前-前胡等藥對，紫菀、款冬花性味相同，均為辛、微苦，溫，歸肺經(jīng)，功能潤肺下氣、止咳化痰，相須為用，無論新久咳嗽，寒熱虛實均可治療。張勉等[11]研究發(fā)現(xiàn)紫菀30%乙醇提取物的90%醇溶部位與款冬花配伍后，可增強止咳作用。白前與前胡均能降氣化痰，前胡辛性微寒，還能疏散風熱，二藥同用一宣一降，可恢復肺的宣降功能，治療肺氣上逆，咳喘痰多。杏仁質(zhì)潤，在宣降肺氣的同時可以潤肺止咳，故多于秋冬燥咳加用杏仁。慢性咳嗽為久咳肺虛，予以訶子、烏梅、五味子酸收耗散之氣，斂肺止咳。

3 病案舉隅

患者某某，男性，27歲，職工，2019年11月21日初診。主訴：間斷咳嗽3年，近1月加重。初診：患者近3年來每于秋冬季節(jié)發(fā)作，無吸煙史，有支氣管炎病史，否認其他病史，胸部X片未見明顯異常。1月前受涼后再次發(fā)作，于外院予以抗感染、止咳化痰等治療，咳嗽未見明顯緩解，現(xiàn)癥見干咳無痰，白天為主，伴咽癢，咳甚稍氣短，無鼻部不適，納眠可，二便正常。咽紅，舌脈：舌淡紅，苔白稍厚，脈細。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作。中醫(yī)診斷：咳嗽，風邪內(nèi)伏證。治法：祛風斂肺止咳。方藥：桑葉10 g，射干15 g，玄參30 g，白僵蠶15 g，蟬蛻10 g，荊芥15 g，紫菀10 g，款冬10 g，百部15 g，法半夏10 g，陳皮10 g，炙麻黃10 g，五味子10 g，訶子10 g，炙甘草10 g。7付，水煎300 mL，分兩次溫服。2019年11月28日二診：咳嗽較前緩解，偶有干咳，無咽癢，無氣短等不適。舌脈：舌淡，苔白稍厚，脈細。守上方加茯苓15 g、炒白術(shù)15 g、地龍15 g、紫蘇10 g。7付，水煎300 mL，分兩次溫服。2019年12月5日三診：癥狀緩解，未訴特殊不適。舌脈：舌淡紅，苔薄白，脈弦細。囑患者繼服前方七付以鞏固療效。

按：本例患者反復咳嗽病程長達3年，近1月受涼后加重，此時為冬季，風寒邪氣外襲，引動內(nèi)風，傷及肺絡,肺失宣降發(fā)為咳嗽，《靈樞·憂恚無言》指出“喉嚨者，氣之所以上下者也”，氣機升降失常，氣道攣急，故為干咳、伴咽癢?？人赃w延日久不愈，肺氣虛出現(xiàn)咳甚氣短、脈細。咽紅則為陰虛津傷之表現(xiàn)。舌淡紅、納食、二便等正常，說明邪氣尚未波及其他臟腑，病位僅在肺系。故此時予以桑葉、荊芥質(zhì)輕透散，可散外風解表，共為君藥；射干降氣消痰利咽；玄參滋陰潤燥利咽；白僵蠶、蟬蛻疏風止咳，利咽止癢為臣藥；紫菀、款冬、百部潤肺止咳，法夏、陳皮燥濕化痰止咳，炙麻黃長于潤肺止咳，五味子、訶子酸澀，斂肺止咳，炙甘草甘平和緩，既可祛痰止咳，又能調(diào)和百藥。以上諸藥共成祛風斂肺止咳之劑。二診時患者咳嗽癥狀較前好轉(zhuǎn)，余無不適，效不更方，見患者舌苔白厚，于前方加茯苓、白術(shù)、紫蘇健脾燥濕，加地龍增強祛風之效。三診時諸癥緩解。

綜上，慢性咳嗽病因復雜，發(fā)病機制難以明確，病程長，正虛邪實同時存在，因此本病的診斷和治療皆為難點。中醫(yī)對此病具有豐富的臨床經(jīng)驗，在整體觀念及辨證論治基本原則的指導下，改善患者臨床癥狀優(yōu)勢顯著，同時還可增強西醫(yī)治療效果，減輕副作用。但中醫(yī)治療慢性咳嗽多為經(jīng)驗報告，缺乏高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)，還有待進行大樣本的隨機對照臨床試驗研究。