魏涇紋

成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610075

不寐，現(xiàn)又稱失眠，臨床上主要以難以入睡，或眠而復醒，或寐而不酣，或徹夜不眠等為表現(xiàn)。不寐的原因有很多，從古至今，許多醫(yī)家多從情志失調(diào)、心虛膽怯、陰虛火旺、痰濕壅遏、飲食積滯等角度施以方藥。在眾多醫(yī)家中，張景岳獨出心裁，以有邪無邪作為不寐的辨證綱領，化繁為簡，為后世醫(yī)家治療不寐提供了新的思路，但限于種種原因，張景岳的理論也有其局限。

1 張景岳對不寐的認識

張景岳對“不寐”的認識主要集中在《景岳全書》、《類經(jīng)》兩書中，以《景岳全書》為主。其中，張景岳的“邪正”思想在《類經(jīng)》中已可管窺一二，在《類經(jīng)·不臥多臥》篇中，他提到：“凡不寐之證，有邪實者屬外因，有營虛者多屬內(nèi)因”。這一思想在《景岳全書》中得到了充分地論述與運用，他在該書中強調(diào)，不寐雖然病因病機各異，然而總體而言可用“邪正”二字概括，有邪者多屬實，無邪者多屬虛[1]，因此，在不寐的治療上，他主要遵從補虛、驅(qū)邪兩大方針。

1.1 無邪而不寐者，審其虛而補之 在《景岳全書·不寐》篇中，張景岳認為，在沒有邪氣的侵擾下，不寐的原因是營氣不足。他認為，營主血，心藏神，營氣不足則血虛，血虛則心失其養(yǎng)，故神魂不安以致不寐。診療上，他以臟腑辨證為主，審其虛之所在而施治。

在具體論治里，張景岳認為無邪而不寐的主要病因是思慮勞倦過度，因心主神、脾主思，且心和脾與氣血的流轉(zhuǎn)和生成有直接聯(lián)系，故其將病位主要定位于心脾二臟。具體病機上，張景岳多考慮心氣虛，或心血過耗、心脾兩傷、氣虛精陷等。治療上，張景岳重在養(yǎng)營養(yǎng)氣，視具體病機，或兼滋陰清熱，或兼補益中氣，所用方藥多以養(yǎng)心湯、壽脾煎、天王補心丹、補中益氣湯為主。

若涉及他臟，如肝脾虛損、精血不足，或五臟氣血虧虛等，張景岳在《景岳全書·新方八陣》中自創(chuàng)三陰煎、五福飲、七褔飲等方劑，旨在益各臟之氣血，積精全神，故神安而人自寐。

1.2 有邪而不寐者，隨其實而去之 引起不寐的實邪，主要被張景岳分為風寒、火熱、痰飲、飲食、水濕、氣逆、陰寒七類?！毒霸廊珪げ幻隆菲镎劦剑骸坝行岸幻抡撸テ湫岸褡园病?，故治療上以驅(qū)邪為主。如諸風寒者，以柴胡飲及麻黃、桂枝、紫蘇、干葛等散之；火熱者，竹葉石膏湯及黃芩、黃連、梔子、黃柏等涼之；痰飲者，溫膽湯、導痰湯、六安煎之類化之；水濕者，五苓散、五皮散之類分利之；食飲者，大和中飲、平胃散之屬消之；氣逆者，四磨飲、排氣飲之屬行之；陰寒者，理陰煎、理中湯輩溫之。諸如此類，皆以去邪為要，邪去則神安，乃能臥。

1.3 大虛兼小邪者，補虛為其本 除了單純的正虛和實邪致病外，張景岳在《景岳全書·不寐》篇中還考慮到，當患者處于因思慮勞倦過極而致血液妄耗，或素來體弱，或大病后、產(chǎn)后等狀態(tài)時，雖然兼有微痰微火等實邪，仍當固本為要，法當培養(yǎng)氣血，待血氣來復則諸癥自去。

2 張景岳“邪正”理論在不寐中的局限

盡管不寐的病因病機被張景岳用“邪正”二字做了歸納，但筆者認為，張景岳的理論尚有不完善之處。首先，在《景岳全書》“無邪而不寐”的論述中，張景岳主要將病位定在心、脾，對肝、腎病變所致不寐缺乏足夠認識。其次，在上書“有邪而不寐”的論述中，張景岳列舉的邪氣頗多，卻缺少瘀血一類。另外，縱觀張景岳對不寐的認知，其僅將不寐的病因病機局限在營氣不足與邪氣侵擾兩個角度，卻對機體本身寤寐機制失調(diào)致病描述了了。以上幾點便是張景岳“邪正”理論在不寐中的局限。

2.1 腎水不足而致心煩不得臥 張景岳在《景岳全書》中提到，腎精不足可致不寐，但他僅從恐畏傷腎一個角度簡要說明了腎虧致病的機理；另外，他治療不寐的方藥，如三陰煎、五福飲、七褔飲等，多以補益心、脾、肝虛損為主，并未看到直接針對腎精虧耗的相關方藥。其為張景岳的局限之一。

實際上，從古至今，情志內(nèi)傷并不是導致腎精虧耗的唯一原因，專門針對腎精虧虛的方藥也有被醫(yī)家發(fā)掘?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩啤澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之”，腎藏五臟六腑之精，內(nèi)寓元陰元陽，除了張景岳所說的情志內(nèi)傷可致精虧外，若其人素體虧損，或房勞不節(jié)，或過食辛熱，或外感溫熱，皆可導致精傷氣耗。腎水不足，從而火亢于上，水火未濟，陰虛不受陽納，從而心中煩而不得臥。臨床上主要以不寐伴見口干乏津、脈細數(shù)、舌紅絳、夢遺、健忘等為具體表現(xiàn)。針對此病機的方藥為黃連阿膠湯，意在育陰清熱，交通心腎。其中，黃芩、黃連直折心火、內(nèi)堅真陰，阿膠、白芍育陰和陽，佐以雞子黃補血滋腎。除黃連阿膠湯外，也可根據(jù)具體情況考慮交泰丸、知柏地黃丸等方藥。

2.2 將軍之官謀慮太過而致不寐 張景岳在《景岳全書》里提到了思慮致病，并且將思慮太過作為不寐的主要原因之一。然而，張景岳將其重心放于心、脾，卻忽視了肝作為“將軍之官”，也與思考謀慮有著一定聯(lián)系。這一點上，無論是古代醫(yī)學經(jīng)典，還是后世醫(yī)家，他們從理論到治法方藥上均對肝與不寐的關系有著深刻的認識。

《素問·靈蘭秘典論》中記載“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，《素問·舉痛論》記載“思則氣結(jié)”。肝屬風木、主疏泄，性動而急，因此，謀慮太過、思慮不已會導致肝郁氣結(jié)，氣機無以正常運轉(zhuǎn)，氣滯血停，血無以布，陽無所依，故不得眠[2]。此外，思慮日久可耗傷精血，人臥血本應歸于肝，精血耗損，肝藏血功能不能正常運行，魂無所依，故見不寐。臨床上常見不寐多夢，伴有易怒、頭暈、耳鳴、口苦等。治療上，《素問·臟氣法時論》云：“肝苦急，急食甘以緩之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”，因而在具體用藥上，后世醫(yī)家針對肝采取疏養(yǎng)并施、體用兼顧的治則，在《素問》的理論基礎上運用丹梔逍遙散加香附、白蒺藜、沙苑子疏肝理氣，清除郁熱[3]。

2.3 瘀血致不寐 在張景岳之前，已經(jīng)有醫(yī)家提出了不寐與瘀血有關的理論和方藥，張景岳在《景岳全書·血證篇》中指出了瘀血的治法：“血有蓄而結(jié)者，宜破之逐之，血有澀者宜利之，血有虛而滯者宜補之活之?！钡珡埦霸绤s并未將瘀血歸納在造成不寐的邪氣里，此為張景岳的又一局限。

在長期頑固性不寐中，瘀血既是病因也是病理產(chǎn)物，其客于脈中，阻滯氣機，令血脈不通，新血不生；由于氣血運行不暢，久而久之又會形成新的瘀血，營衛(wèi)氣血不能正常運行，故導致不寐[4]，臨床上表現(xiàn)為難以入眠，或是睡意了了，伴見心煩，記憶力減退，舌質(zhì)偏暗、有瘀點等。其治宜活血化瘀，后世醫(yī)家多采用血府逐瘀湯一類，令血脈和利，氣血運行通暢，神有所歸，睡眠乃至。

2.4 自身寤寐機制失調(diào)而不得臥 《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為，人體正常的睡眠建立在機體本身的寤寐調(diào)節(jié)機制上，即衛(wèi)氣的正常運行[5]?！鹅`樞·口問》載：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，夜半行于陰……陽氣盡，陰氣盛，則目暝，陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！比梭w不寐的原因是衛(wèi)氣在夜間不得入于陰，以致陽氣盛，陰氣虛，故引發(fā)不寐。因此，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》所給的方案，治療不寐法當調(diào)節(jié)陰陽，所用方劑為半夏湯，方用半夏五合，秫米一升，煎用長流水，炊用葦薪。

張景岳在解讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》時，雖然也認可衛(wèi)氣運行失常可致不寐，但在診治不寐上，他仍以“邪正”理論為主導，在《類經(jīng)》中，他認為“邪氣感人，令人寐無從生……半夏湯一法，蓋專為去邪者設耳”，這使其局限了半夏的作用。根據(jù)《景岳全書·本草正》的描述，張景岳僅認為半夏可燥濕降痰、止咳消痞、滑潤通便，可實際上，清代張錫純分析本方時認為：半夏并非用來利痰，而是起到交通陰陽，和其表里的作用，人體因機體陰陽失和導致不寐，正需要生長于夏半由陽轉(zhuǎn)陰之時的半夏來調(diào)和。

后人有用小柴胡湯治療不寐者，其原理也大多來源于半夏湯。該類患者多因少陽樞機不利，氣機升降失調(diào)，衛(wèi)氣不能出陽入陰而致不寐[6]，小柴胡湯與半夏湯類似，是調(diào)和陰陽、溝通表里之祖方，運用小柴胡湯溝通表里，則陰陽自和，其臥立至。

反觀張景岳，他在其“邪正”理論的框架的限制下，過分強調(diào)驅(qū)邪，卻忽視了《黃帝內(nèi)經(jīng)》治療不寐的重點并非在于驅(qū)邪，而在于調(diào)和機體自身陰陽。這也是張景岳的局限之一，讓他既局限了半夏的功效，也沒體悟出調(diào)和機體陰陽而治不寐的治法。

3 結(jié)語

張景岳化繁為簡，將不寐的病因病機以“邪正”二字歸納，無邪而不寐者多補其營血，兼補心脾；有邪而不寐者祛其邪氣；在補虛祛邪的同時，張景岳也注意到了標本緩急，若逢氣血大耗和病后產(chǎn)后等，法當培養(yǎng)氣血，固本為要。但是，張景岳也有其局限，對于肝腎有病、瘀血所致不寐缺乏認識，對治療不寐時調(diào)和陰陽的大法認知不足。在后世的臨床上，可借鑒張景岳的“邪正”思想，但也須熟讀經(jīng)典，兼收百家，學以致用。