部環(huán)宇

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712046)

苦，五味之一，《說文解字》：“大苦，苓也?！北疽鉃榭嗖?，味之苦?！渡袝ず榉丁酚涊d：“火曰炎上……炎上作苦”，將火與苦聯(lián)系起來。

口苦最早記載于《素問·奇病論篇》：“夫肝者，中之將也，取決于膽，咽為之使。此人者，數(shù)謀慮不決，故膽虛，氣上溢而口為之苦?！痹谠闹忻鞔_指出“膽癉”重要表現(xiàn)之一即口苦。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中一些章節(jié)原文描述，肝膽屬木，本味應(yīng)該為酸，如“五味所入：酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入腎，甘入脾，是謂五入”(《素問·宣明五氣篇》)，“五臟五味所合，故心欲苦，肺欲辛，肝欲酸，脾欲甘，腎欲咸，此五味之所合也”(《素問·五臟生成篇》)，“夫五味入胃，各歸所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入腎”(《素問·至真要大論篇》)等，但臨床肝膽病更多見口苦一癥?？诳嗄嘶饸鉃椴?，卻非心火獨(dú)有，不但肝膽病常見，脾胃病、腎病、肺病亦可見，故借此疑問并通過對相關(guān)文獻(xiàn)的研究，探討口苦與相關(guān)臟腑的病機(jī)與證治。

1 苦-火與心

1.1 火與心

心五行屬火之論，廣泛記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如《素問·金匱真言論篇》：“南方赤色，入通于心……其類火?！薄端貑枴び駲C(jī)真臟論篇》：“夏脈者心也，南方火也?！币颉饵S帝內(nèi)經(jīng)》的論述角度與層次不同，心不獨(dú)屬于火，除了心為火臟之說外，尚有心為土臟之說[1]，故有火土合德一說。母子相生，火生土，此為李東垣陽火不足、脾土虛弱、百病生焉的理論依據(jù)，說明火與土密不可分。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》伊始，對于心火的論述，多從君火論之。如《素問·天元紀(jì)大論篇》：“君火以明，相火以位”，《景岳全書·雜證謨》中論述：“經(jīng)曰：君火以明，相火以位……蓋火本陽也，而陽之在上者，為陽中之陽，故曰君火……其在于人，則上為君火，故主于心”。結(jié)合“心為君主之官”可知，“君火”指心陽是專一明確的，即心為火之本體。

1.2 苦與心

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》：“南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾，心主舌。其在天為熱，在地為火……在臟為心，在色為赤……在味為苦。”此篇中明確了苦味屬于南方心火系統(tǒng)，相關(guān)內(nèi)容在《素問·五運(yùn)行大論篇》中亦有相似論述。由此可知，苦為心之味應(yīng)為確論。至《素問玄機(jī)原病式》載：“然土旺勝水，不能制火，則火化自甚，故五味熱食，則味皆厚也。是以肝熱則口酸，心熱則口苦，脾熱則口甘，肺熱則口辛，腎熱則口甜?；蚩诘?，胃熱也”。從病理角度論述心火上炎見實(shí)證口苦，此為臨床最常見的口苦病機(jī)之一。此外，《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》云：“百合病者，百脈一宗，悉治其病也。意欲食復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥……口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)”，提出口苦是百合病的主要癥狀之一，其病機(jī)為心肺氣血虛弱，郁而生火，進(jìn)而耗傷津液出現(xiàn)虛熱口苦。

1.3 證治

由心熱而致口苦，或口舌生瘡為主癥者，可治以黃連瀉心湯、牛黃清心丸、涼膈散之類[2]。對于心火上炎表現(xiàn)為口苦、心煩、口舌生瘡、大便干結(jié)、小便赤痛、舌尖紅、苔薄黃等癥狀者，可擬用黃連瀉心湯合導(dǎo)赤散或?qū)С喑袣鉁惹褰敌幕?。又心主血脈，臨床中見口苦明顯伴見舌下絡(luò)脈迂曲紫暗屬血瘀者，可以血府逐瘀湯治療。臨證有時(shí)見口苦但舌下絡(luò)脈沒有明顯異常者，按常規(guī)治法投以清瀉肝膽等方劑藥效不顯時(shí)從瘀血阻滯入手，往往可達(dá)滿意療效[3]。心肺陰虛內(nèi)熱、陰血不足類百合病者，若為常人可用疏理氣機(jī)之藥，但見患者弱不經(jīng)藥，應(yīng)以百合地黃湯為主方[4]。

2 苦-火與脾胃

2.1 火與脾胃

脾胃為太陰濕土，其生長萬物之性依賴于土中濕氣，還要有陽氣提供萬物生長的能量。土中之陽火從何而來？《脾胃論》載：“丙小腸，熱也，主長養(yǎng)周身之陽氣。亦皆稟氣于胃，則能浮散也，升發(fā)也；胃虛則膽及小腸溫?zé)嵘L之氣俱不足，伏留于有形血脈之中，為熱病。”心與小腸相表里，且關(guān)于胃，胃虛則小腸陽能不足，氣郁化火，伏熱即生；《此事難知》言：“土者坤也，坤土申之分，申為相火”“包絡(luò)、三焦寄于丑而用于申也”，說明脾胃為土，與火相合；《醫(yī)貫》言：“陽明胃土，隨少陰心火而生”“太陰脾土，隨少陽相火而生”；《石室秘錄·論五行》曰：“心火本生胃土也”，亦指火土相生相合。田合祿認(rèn)為，《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說的人體陽氣在脾胃土，而非在腎，三部三焦屬于胃，少陽三焦相火本于胃脘，實(shí)乃是一個(gè)三焦，脾胃主肌肉，肌肉之中是腠理，腠理是三焦腑，并總結(jié)三焦有三大功能：一是腐熟水谷，化生營衛(wèi)氣血，所謂傳化水谷也；二是主原氣，宣通上下左右內(nèi)外；三是主水道[5]。總結(jié)上述觀點(diǎn)，說明脾胃之陽與少陽三焦相火關(guān)系最為密切。

2.2 苦與脾胃

從五行學(xué)說來看，脾為心子，心為脾母，心病及脾，脾病及心，心病可繼發(fā)于脾，原發(fā)于心，而脾虛則水氣凌心同時(shí)使心陽益困，反之脾胃虛弱亦可影響心火，胃陽不足即三焦火衰，陰火(心火)趁虛上乘，即見口苦之癥。又脾胃為氣血化生之源，為中焦氣機(jī)樞紐，濕熱郁阻上蒸于口，則口干口苦。三焦陽氣不足，脾胃虛弱，升降失常，清陽不升，濁陰不降，氣機(jī)不通，導(dǎo)致郁伏中焦，“伏火”產(chǎn)生，陰火趁虛上乘，為氣中伏火?！秲?nèi)外傷辨惑論》言：“脾胃氣虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣，榮血大虧，榮氣不營，陰火熾盛，是血中伏火日漸煎熬，血?dú)馊諟p，心包與心主血，血減則心無所養(yǎng)，致使心亂而煩”，是從血中伏火論述?！捌⑽覆蛔?，皆為血病”，所以虛證脾胃病“口苦”可從氣血著手，是為陰火內(nèi)乘脾胃所致口苦。

2.3 證治

胃火實(shí)證見胃脘灼熱嘈雜，消谷善饑，口干口苦或有口氣臭穢，牙齦腫痛，大便干結(jié)，煩躁不安，失眠，舌質(zhì)紅、苔黃、脈弦滑或弦數(shù)等，治療擬用黃連、黃芩、黃柏、梔子等苦寒清熱瀉火藥物，如清胃黃連丸等。脾胃濕熱口苦者，伴見胃脘疼痛或灼痛、喜食冷食物、惡心欲嘔、舌質(zhì)偏紅、苔黃膩、脈數(shù)等，治以清熱利濕、理氣化痰之法，方用平胃散、清胃湯、三仁湯等加減[6]。脾胃虛寒之口苦，伴見夜間明顯、口淡無味、渴而不欲飲、或嘔吐清水、胃冷痛喜溫、乏力、手足不溫、大便溏、舌淡胖嫩、舌邊齒印、舌苔白滑或白膩、脈沉遲等，治以益氣溫中為主，方選香砂六君子湯合良附丸加減[7]。若脾胃氣虛、心之陰火上乘之口苦，法從補(bǔ)火生土，可參考大建中湯證以及黃芪建中湯證組方配伍，以達(dá)虛則補(bǔ)其母、子病從母治的目的[8]；若由伏火引發(fā)的口苦，或見口苦而淡，或口苦而咸澀多涎，或口多清水，其舌苔多見白滑、微白膩，或白膩罩灰黃色，舌質(zhì)偏淡或淡白胖嫩邊多齒痕，在治療時(shí)切忌大劑苦寒清解，而宜升散宣泄法治之；若辨為氣中伏火可以半夏瀉心湯加減為主方[9]；若辨證是血中伏火則治以補(bǔ)中益氣湯為主。

3 苦-火與三焦

3.1 火與三焦

三焦的功能實(shí)則集火、水、氣三者一體?！墩f文解字》：“焦，火所傷也?！庇帧犊滴踝值洹分心壟c焦二字通。《玉篇》：“火燒黑也。又炙也。”《禮記·月令》：“其味苦，其臭焦”，均突出了“焦”的“火”之意?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》說：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，說明三焦為機(jī)體水液通行的道路?！鹅`樞·五癃津液別篇》中的“三焦出氣，以溫肌肉”，與《難經(jīng)·六十六難》所云：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑”，及《中藏經(jīng)》總結(jié)三焦的功能之“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之府，總領(lǐng)五臟六腑、榮衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外、左右、上下之氣也”，均明確三焦為氣的重要通道。三焦與脾胃相互影響，脾胃病變?nèi)站脤?dǎo)致三焦郁滯，引起氣機(jī)不暢，水液輸布異常[10]，日久郁而化熱上泛于口，即見口苦。對于三焦屬火的論述，多從相火論之?！端貑枴ぬ煸o(jì)大論篇》說：“少陽之上，相火主之。”《素問·六微旨大論篇》說：“少陽之上，火氣治之?！睆奈暹\(yùn)六氣的角度說明，三焦屬少陽相火，是人體陽氣之源，主人體的基本溫度。金元時(shí)期李東垣有“心不主令，相火代之”之說。后世的三焦游行相火一說，與《難經(jīng)》三焦通行元?dú)庵?、命門、相火理論直接有關(guān)，相火即生理之元陽，三焦游行相火與三焦通行元?dú)馐且粸榱?、一為源的關(guān)系，仍屬三焦行氣之例[11]。結(jié)合《傷寒論·辨脈法》中的“形冷惡寒者，此三焦傷也”，足以說明三焦本質(zhì)屬火，為人體提供必需的陽能，是火之用體。

3.2 苦與三焦

《尚書·洪范》記載：“……火曰炎上……炎上作苦?！薄吨袊糯鐣芯俊分嗅屃x：“‘炎上作苦’是物焦則變苦”[12]，指出焦味為苦。又《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》：“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之?！庇媒箍辔兜乃幬锝禋馇寤鹂蛇_(dá)助肝的目的，從另一方面說明焦的本味即為“苦”?！秱摗罚骸疤幉∮鈺r(shí)，從亥至丑上?！碧幉∨c子午流注亥注三焦、子注膽、丑注肝三個(gè)臟腑相關(guān)，再綜合田合祿的觀點(diǎn)，可知臨床脾胃病見口苦一癥，可由少陽相火(三焦)病變導(dǎo)致，三焦胃陽火旺則為實(shí)證口苦，三焦相火不足、陰火上乘則見虛性口苦。

3.3 證治

由于三焦相火與膽和脾胃關(guān)系密切，故而三焦實(shí)證虛證可參考肝膽虛實(shí)口苦證治和脾胃虛實(shí)口苦證治。

4 苦-火與膽

4.1 火與膽

《素問·六微旨大論篇》和《素問·至真要大論篇》提到標(biāo)本中氣理論如“少陽之上，火氣治之，中見厥陰”，指少陽本火標(biāo)陽，故從本化即火化，少陽的中見之氣是厥陰風(fēng)木，木生火而同氣，木從火化，無論生理、病理及治療皆從相火論述。《三因極一病證方論·臟腑配天地論》：“足少陽膽居于寅，手少陽三焦居于申，寅申握生化之始終，故相火麗焉。”至此“三焦相火”“膽相火”的提法趨于明朗[13]?！堆C論·臟腑病機(jī)論》：“膽與肝連, 司相火，膽汁味苦，即火味也。相火之宣布在三焦, 而寄居則在膽腑”，則明確指出了三焦相火寄居膽腑，肝膽火旺則見口苦。

4.2 苦與膽

膽腑為三焦相火寄居之處，同為火腑，故膽的本味為酸，膽液為苦，臨床肝膽實(shí)熱、膽液泄逸是口苦常見病機(jī)之一?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》：“膽病者，善太息，口苦?！薄端貑枴ゐ粽撈罚骸案螝鉄幔瑒t膽泄，口苦?！薄秱摗け嫔訇柌∶}證并治》：“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也?！薄堆C論·臟腑病機(jī)論》：“膽火太亢，則口苦嘔逆，目眩耳聾……以表里言, 則少陽之氣, 內(nèi)行三焦, 外行腠理”，上述原文論述的少陽膽病，其臨床表現(xiàn)主要癥狀之一就是口苦，病機(jī)為肝膽實(shí)熱，火氣上炎。再者，少陽經(jīng)脈走行向上貫穿胸里，過心，向上夾咽喉，溝通心膽，經(jīng)脈所過，表于所應(yīng)臟腑，膽腑一旦受邪侵犯，必然導(dǎo)致氣郁；而少陽內(nèi)寄相火，氣郁必然導(dǎo)致火郁口苦[14]?！秱摗返?189條陽明中風(fēng)證、第 221 條陽明病證及第 263 條少陽提綱證中分別提出口苦一癥，即口苦可見于少陽病、三陽合病、陽明病，陽經(jīng)病或多或少都有可能出現(xiàn)口苦，但以少陽郁熱為主[15]。另外，在《圣濟(jì)總錄·膽門》膽虛中記載：“論曰足少陽經(jīng)不足者，膽虛也。虛則生寒，寒則其病恐畏，不能獨(dú)臥，口苦善太息，嘔宿汁，心下淡淡，如人將捕之?！逼洳C(jī)為少陽膽氣虛寒、陽火不足，致陰火上炎故見口苦。

4.3 證治

少陽火郁以口苦咽干目眩為主者，治以小柴胡湯加減。膽火旺，臨床表現(xiàn)為脅肋脹痛灼熱，腹脹厭食，口苦泛惡，小便短赤或黃，大便不調(diào)或者身目發(fā)黃，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)，伴有煩躁易怒、坐臥不寧、目眩耳鳴等癥狀，可參考蒿芩清膽湯、龍膽瀉肝湯等制方[16]。寒熱錯(cuò)雜、膽熱脾寒者，可用柴胡桂枝干姜湯[17]；若見肝陰血虛之口苦，伴見右脅不適，平素易急，手顫，手腳易出汗，喜食辛辣、肉，眠差，難以入睡、舌淡、苔白有齒痕、脈細(xì)等，可選用一貫煎加減滋養(yǎng)肝血法治療[18]。若見膽虛生寒之口苦，患者伴見不思飲食、膈腹脹滿、嘔惡上逆、頭目昏眩、舌淡、苔白膩等，可給予溫膽湯、吳茱萸湯等治療[19]。

5 苦-火與腎

5.1 火與腎

火與腎多從心腎關(guān)系討論，從水火既濟(jì)、精血互用、經(jīng)絡(luò)相連等方面闡述二者的關(guān)系[20，21]。如《素問·六微旨大論篇》：“君火之位，大熱不行，蓋為陰精制承其下也。”此處原文指出心火為腎水制約，以維系水火平衡的生理狀態(tài)?！鹅`樞·本輸》中“少陽屬腎”，《靈樞·本臟》“腎合三焦”則說明了腎與少陽相火(三焦)的關(guān)系密切，腎中有一息真陽，從中醫(yī)象思維而言腎中真陽猶如自然界中的煤炭、石油等不可再生資源，少陽三焦取象“太陽”，二者共同為人體生存提供所需的能量。

5.2 苦與腎

《爾雅注疏卷三·釋言第二》：“滷、矜、咸，苦也?！笔枳ⅲ骸嗉创笙獭涛稑O必苦，故以咸為苦也[22]。咸為腎之味，說明腎病可見口苦?！端貑枴ぴu熱病論篇》云：“真氣上逆，故口苦舌干?！痹凇饵S帝內(nèi)經(jīng)素問集注·評熱病論》中解釋為：“真氣者，臟真之心氣也。心屬火而戀水邪，水氣上乘，則迫其心氣上逆。是以口苦舌干?！闭f明腎水上犯導(dǎo)致心火上逆可見口苦，此處并非實(shí)證口苦，而是虛性口苦。腎陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，虛陽浮于上，陽氣相對有余，氣有余便是火，則表現(xiàn)出火熱癥狀，陰證似陽。又《景岳全書·口舌》：“凡以思慮勞倦色欲過度者，多有口苦舌燥，飲食無味之證。此其咎不在心脾，則在肝腎，心脾虛則肝膽邪溢為苦”，說明情志因素引起的肝腎心脾虛火導(dǎo)致虛性口苦。

5.3 證治

腎病口苦治療應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，寒水上泛之口苦可用附子理中丸調(diào)治；若表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?、耳鳴耳聾、牙齒松動或疼痛、口苦、口干、煩熱、失眠、盜汗、多夢、遺精，有時(shí)甚至尿道灼痛、腰膝酸軟或脛骨痛、足跟痛等，可以滋陰降火的知柏地黃丸治之；若為脾腎陽虛、陰寒內(nèi)盛之口苦, 當(dāng)用附子、肉桂等溫?zé)崴幹委煟踔量梢赃x用四逆湯、附子理中湯[23]等為治。

6 結(jié)語

口苦乃火氣為病?；鹨孕臑楸倔w，三焦(胃)為用體，膽(肝)為寄體。氣有余便是火，上克肺金，中傷脾胃，連及肝膽，下灼腎陰?；饘?shí)為苦，虛火不能收斂，上炎內(nèi)陷亦可為苦，甚則虛寒陰火上炎為苦。又肺為氣之本，氣之動即為火[24]。張瑞等通過數(shù)據(jù)挖掘中醫(yī)古籍中肺熱病證發(fā)現(xiàn)，口苦也是發(fā)生頻次較高的癥狀[25]。臨床口苦一癥病因繁雜，五臟六腑之間關(guān)系密切，火與寒、熱、痰、濕、瘀等病邪又可相互轉(zhuǎn)化，還可由情志致病，病機(jī)涉及到各臟腑與氣血津液各個(gè)層次，又分虛實(shí)夾雜，辨別寒熱虛實(shí)需從關(guān)鍵癥狀入手，因此臨床需細(xì)心詳審癥狀，辨證治療。