馬玉杰, 陳彥靜, 張治國
(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所, 北京 100700)
《傷寒雜病論》重視藥證與方證。藥證是中醫(yī)臨床用藥的指征和證據(jù)[1]。方證即方劑適應(yīng)證,是安全、有效使用方劑的臨床依據(jù)。藥證是方證的基礎(chǔ),方證是藥證的有機組合。類方有類藥治類證,一類方中相同藥物的組合藥證與此類方的核心方證對應(yīng)。
基于方證和藥證,本文以《傷寒雜病論》瘥后方為切入點,發(fā)掘瘥后方的核心藥物組合,根據(jù)核心藥物組合的復(fù)合藥證推導(dǎo)瘥后方的核心方證,以期找到瘥后證用藥規(guī)律及方證特點,為《傷寒雜病論》類方類證的研究提供新的思路和方法。
《傷寒雜病論》中包含方藥的瘥后相關(guān)條文共6條,列舉如下。
(157)傷寒,汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴下利者,生姜瀉心湯主之;(161)傷寒發(fā)汗,若吐,若下,解后心下痞硬,噫氣不除者,旋覆代赭湯主之;(394)傷寒瘥以后,更發(fā)熱,小柴胡湯主之。脈浮者,以汗解之,脈沉實者,以下解之;(395)大病瘥后,從腰以下有水氣者,牡蠣澤瀉散主之;(396)大病瘥后,喜唾,久不了了,胸上有寒,當(dāng)以丸藥溫之,宜理中丸;(397)傷寒解后,虛羸少氣,氣逆欲嘔,竹葉石膏湯主之。
瘥者,言病瘥解而未復(fù)常也,與愈不同[2]。俞根初曰:“若非藥物調(diào)理合宜,瘥后遺癥,何能輒除。[3]”本文即討論瘥后諸癥之治療,枳實梔子湯條文屬于“勞復(fù)”而非“瘥后”,故本文不予探討。
表1示,基于前述可得瘥后方共6個。
表1 瘥后方藥物組成
表2~4示,6個瘥后方中用藥頻次3次以上的藥物及其藥證,核心藥物組合及復(fù)合藥證和核心藥物組合用藥劑量。
表2 瘥后方中用藥頻次和藥證
根據(jù)核心藥物組合的復(fù)合藥證,結(jié)合加味藥物,推測5個瘥后方的方證。為體現(xiàn)5個方證的特點,以生姜瀉心湯方證作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較。
生姜瀉心湯:“半夏-人參-甘草-生姜-大棗”+“黃芩-黃連”+“甘草-干姜”。
“半夏-人參-甘草-生姜-大棗”藥物組合主治心下痞硬,惡心嘔吐,不欲飲食;生姜重用四兩,增強止嘔之功效;“黃連-黃芩”為“瀉心”藥對,主消心下痞,止利[1]207;“甘草-干姜”,即甘草干姜湯,主治吐下清涎稀水而不渴[1]37,干姜輕用一兩。
表3 瘥后方核心藥物組合及復(fù)合藥證
表4 瘥后方核心藥物組合用藥劑量
綜合上述藥證,結(jié)合核心藥物組合劑量,可推測瘥后用方方證提要如下。
惡心嘔吐(證據(jù)強度:強),心下痞硬(證據(jù)強度:強),不欲飲食(證據(jù)強度:強),下利(證據(jù)強度:強),不渴(證據(jù)強度:中)。
旋覆代赭湯:“半夏-人參-甘草-生姜-大棗”+“旋覆花-代赭石”?!鞍胂?人參-甘草-生姜-大棗”主治心下痞硬,惡心嘔吐,不欲飲食;“旋覆花-代赭石”主降氣止嘔;生姜重用五兩,增強止嘔之功效,惡心嘔吐程度高于生姜瀉心湯;人參用二兩,心下痞硬和不欲飲食程度低于生姜瀉心湯。綜合上述藥證,可推測方證為惡心嘔吐,心下痞硬,不欲飲食,惡心嘔吐程度高于生姜瀉心湯,心下痞硬和不欲飲食程度低于生姜瀉心湯。瘥后用方方證提要如下:惡心嘔吐(證據(jù)強度:極強),心下痞硬(證據(jù)強度:中),不欲飲食(證據(jù)強度:中),下利(證據(jù)強度:弱),不渴(證據(jù)強度:弱)。
小柴胡湯:“半夏-人參-甘草-生姜-大棗”+“柴胡-黃芩”?!鞍胂?人參-甘草-生姜-大棗”主心下痞硬,惡心嘔吐,不欲飲食,“柴胡-黃芩”主治胸脅苦滿,往來寒熱或發(fā)熱。柴胡重用八兩,胸脅苦滿遠(yuǎn)遠(yuǎn)重于心下痞硬。綜合上述藥證,可推測方證為胸脅苦滿,往來寒熱或發(fā)熱,惡心嘔吐,不欲飲食,可見心下痞硬。瘥后用方方證提要如下:胸脅苦滿,往來寒熱或發(fā)熱(證據(jù)強度:極強),惡心嘔吐(證據(jù)強度:強),不欲飲食(證據(jù)強度:強),心下痞硬(證據(jù)強度:中),下利(證據(jù)強度:弱),不渴(證據(jù)強度:弱)。
竹葉石膏湯:“半夏-人參-甘草”+竹葉+石膏+麥門冬+粳米?!鞍胂?人參-甘草”主嘔吐不止,心下痞硬,不欲飲食;人參二兩,甘草二兩,心下痞和不欲飲食程度低于生姜瀉心湯;竹葉主治咳逆上氣,煩熱[5];石膏重用一斤,主治身熱汗出煩渴[1]291;麥門冬重用一升,主治羸瘦而氣逆,咽喉不利[1]331;粳米半斤,益氣除煩止泄[5]313。綜合上述藥證,可推測方證為羸瘦而氣逆,咽喉不利,身熱汗出煩渴,嘔吐,可見心下痞硬,不欲飲食。瘥后用方方證提要如下:煩熱,渴(證據(jù)強度:極強),咳逆上氣(證據(jù)強度:極強),羸瘦少氣,咽喉不利(證據(jù)強度:極強),惡心嘔吐(證據(jù)強度:強),心下痞硬(證據(jù)強度:中),不欲飲食(證據(jù)強度:中),下利(證據(jù)強度:弱)。
理中丸:“人參-甘草”+“甘草-干姜”+白術(shù)。“人參-甘草”主治心下痞,嘔吐,不欲飲食;“甘草-干姜”,即甘草干姜湯,主治吐下清涎稀水而不渴[1]37;白術(shù)主治下利,冒眩,四肢沉重疼痛,短氣,心下逆滿,汗出,小便不利[1]157。
綜合上述藥證,可推測方證為心下痞,嘔吐,不欲飲食,吐涎沫,下利。瘥后用方方證提要如下:吐涎沫(證據(jù)強度:強),不渴(證據(jù)強度:強),心下痞(證據(jù)強度:中),惡心嘔吐(證據(jù)強度:中),不欲飲食(證據(jù)強度:中),下利(證據(jù)強度:中)。
表5示。綜上所述,瘥后方的核心方證為“心下痞,嘔吐,不欲飲食”,圍繞該方證可衍變出5個有差別的具體方證。中醫(yī)治病重在抓住病機[6]。瘥后諸癥的出現(xiàn)是因外邪滯脾導(dǎo)致脾陽虧虛、脾陰不足[7],而汗吐下等治療雖可解除外邪,但汗吐下之法皆可耗傷津液而傷胃氣。脾胃功能受損,氣機升降失調(diào)則氣機閉塞心下發(fā)為滿而不痛之痞,胃虛氣逆則嘔吐不止,脾胃運化功能減弱則不欲飲食。水氣、痰濁、余熱等余邪留滯又發(fā)為不同癥狀。一方面治療應(yīng)顧護(hù)脾胃,扶助正氣,一方面應(yīng)隨證清解余邪。以瘥后方核心藥物組合而成的復(fù)合藥證針對瘥后核心癥狀,再隨證加減治療非核心癥狀,既揭示了瘥后證的規(guī)律,也體現(xiàn)了張仲景以藥對證、以方對證的藥證、方證思想和“一方二法”的制方思想[8]。
表5 瘥后各方方證證據(jù)強度比較
牡蠣澤瀉散由牡蠣、蜀漆、瓜蔞根、澤瀉、葶藶子、商陸根、海藻組成。牡蠣主治傷寒寒熱[9];蜀漆主治瘧及咳逆寒熱[9]38;瓜蔞根主治消渴,身熱煩滿[9]43;澤瀉逐膀胱三焦停水[5]25;葶藶子通利水道[9]24;商陸根散水氣、治水腫[5]232;海藻利小便[5]157;“牡蠣-蜀漆-瓜蔞根”共解傷寒寒熱;“澤瀉-葶藶子-商陸根-海藻”協(xié)同通利水道以祛水腫。綜合以上藥證可知,牡蠣澤瀉散方證為治療傷寒發(fā)熱、有水腫。
牡蠣澤瀉散方證與前述5個瘥后方迥然不同,牡蠣澤瀉散以祛邪為主,其余5方則以補益脾胃虛弱為關(guān)鍵,推測牡蠣澤瀉散證出現(xiàn)之前未經(jīng)劇烈汗吐下,或病人體質(zhì)壯實,汗吐下后未傷及病人胃氣。提示傷寒瘥后方證虛實有別,變化多端,不可拘于瘥后多虛濫用補益。同時牡蠣澤瀉散雖屬峻劑,但以散劑服用,取峻方緩用,維護(hù)正氣?!鞍罪嫼头币庠诒N敢嫫⒁责B(yǎng)中氣,提示治療瘥后實證,攻伐之時也應(yīng)注意固護(hù)胃氣。
麥門冬湯組成結(jié)構(gòu)為麥門冬+“甘草-人參-半夏”+粳米、大棗,其組成和結(jié)構(gòu)與竹葉石膏湯極為類似,但麥門冬用量獨重達(dá)七升。麥門冬湯中重用麥門冬,主羸瘦而氣逆,咽喉不利[1]331;“半夏-人參-甘草”主嘔吐不止,心下痞硬,不欲飲食;粳米益氣除煩止泄[5],大棗主治虛損[1]47。據(jù)此推測,麥門冬湯也有用于傷寒瘥后的機會?!段鹫`藥室方函口訣》云:麥門冬湯可用于大病后咽燥虛喘,如竹葉石膏湯之虛煩者[10]。亦有報道將麥門冬用于治療食管癌術(shù)后反流性咳嗽,療效確切[11]。
麥門冬湯和竹葉石膏湯均可治嘔吐不止,心下痞硬,不欲飲食。從用藥劑量來看,與竹葉石膏湯“方人”相比,麥門冬湯“方人”更加虛羸,可呈現(xiàn)大骨枯槁、大肉陷下的極端形象,同時氣逆、咽喉不利癥狀更加嚴(yán)重;而竹葉石膏湯中包含大劑石膏,故煩熱、渴的癥狀較麥門冬湯嚴(yán)重。
本文基于藥證相應(yīng)、方證相應(yīng)理論,分析瘥后方的核心藥物,基于核心藥物的藥證及其組合藥證,推導(dǎo)出瘥后方的核心方證為“心下痞,嘔吐,不欲飲食”。分析特殊瘥后方牡蠣澤瀉散發(fā)現(xiàn)瘥后有虛有實,臨床應(yīng)隨證治之?;陴蠛诵乃幬锛昂诵姆阶C,推測麥門冬湯可用于瘥后的治療,拓展了瘥后方的應(yīng)用范圍。
宋·朱肱云:“所謂藥證者,藥方前有證也,如某方治某病是也……須是將病對藥,將藥合病,乃可服之……病與方相應(yīng),乃用正方;科有差別,即隨證加減。[12]”藥證相應(yīng),方證相應(yīng),是《傷寒論雜病論》組方用藥的基礎(chǔ),也是臨床取得療效的關(guān)鍵?!秱s病論》藥簡力宏,無論正方還是加減化裁,有一證必有一藥,有一藥必有一證。方由藥成,但方證并不是藥證的簡單疊加。本文對《傷寒雜病論》瘥后方的方證進(jìn)行解析,從瘥后方核心藥物出發(fā),分析核心藥物組合及復(fù)合藥證,找到瘥后方的病證特點和用藥規(guī)律,不僅可以拓展瘥后的治療方藥,也是對張仲景組方思想的揣摩。