從“活血化瘀”理論論治阿爾茨海默病的研究進(jìn)展?

劉尚志， 顧昀帆， 包雨琦， 任立松， 林 麗， 王 平

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院， 武漢 430061；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)老年醫(yī)學(xué)研究所， 武漢 430065；3.湖北中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院， 武漢 430065；4.湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院， 武漢 430061)

阿爾茨海默病(alzheimer’s disease,AD)是一種慢性神經(jīng)退行性疾病，臨床以記憶障礙、視空間損害及人格障礙等為主要表現(xiàn)。AD屬于中醫(yī)學(xué)癡呆范疇?！毒霸廊珪酚小拔迮K中皆有脾氣”之說，人的思維活動異常皆為五臟病，然欲調(diào)五臟須先安中。情志不遂，久思積慮，耗傷心脾，心陰心血暗耗，脾虛氣血生化無源，腦失所養(yǎng)。脾藏營，營舍意，運(yùn)用健脾益智之法，脾氣健旺，清陽充腦，腦竅得通則神識清靈；“腎主骨，生髓通于腦?！惫视顾韬５贸洌叵茸棠I。人至老年，年高陰氣自半，肝腎陰虛，精氣不足，生髓不能，多致髓海空虛。如《醫(yī)學(xué)心悟》所言：“腎主智，腎虛則智不足”，運(yùn)用補(bǔ)腎填髓之法，腎氣得固，腎精得化，精生髓長則記憶漸復(fù)。然健脾益智、補(bǔ)腎填髓多為補(bǔ)法，而臨床發(fā)現(xiàn)本病并非只見虛象，亦有不少患者出現(xiàn)瘀血見癥，論治時加以活血化瘀法常獲良效。

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》之前的“武威漢代醫(yī)簡”便有活血化瘀法的記載，而《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”“去菀陳痤”等論述則奠定了活血化瘀的理論基礎(chǔ)。張仲景首創(chuàng)瘀血的辨證論治，創(chuàng)制了桂枝茯苓丸、桃仁承氣湯、當(dāng)歸芍藥散等活血化瘀方，后世醫(yī)家王清任提出“凡有瘀血也，令人善忘”，其與葉天士、唐容川等擴(kuò)大了活血化瘀治法的應(yīng)用范圍。

1 阿爾茨海默病的血管假說

AD病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，在淀粉樣蛋白級聯(lián)假說中，淀粉樣蛋白(amyloid β-peptide,Aβ)被認(rèn)為是AD發(fā)病的關(guān)鍵因素，由淀粉樣前體蛋白(amyloid precursor protein,APP)水解而成。Aβ具有神經(jīng)毒性，當(dāng)Aβ在血管內(nèi)沉積繼而形成老年斑，使神經(jīng)元細(xì)胞死亡，導(dǎo)致AD的形成。但其與tau蛋白過度磷酸化，炎癥反應(yīng)等都不能完全解釋AD，且越來越多的證據(jù)表明，AD腦內(nèi)病理改變常伴有微血管病變，如血管內(nèi)皮細(xì)胞變形、腦微血管淀粉樣變等。腦血管病變加重AD的病情[1]，血管功能失常是AD的早期事件。血管改變主要有血腦屏障(blood-brain barrier,BBB)破壞，腦血流低灌注，內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷等[2]。

1.1 血腦屏障破壞與AD

結(jié)合AD的血管病變，AD的防治不應(yīng)僅從神經(jīng)細(xì)胞入手，由此Del和Zlokovic等[3]提出的神經(jīng)血管單元(neurovascular unit,NVU)將神經(jīng)元及其周圍血管作為一個整體，使單一的神經(jīng)保護(hù)轉(zhuǎn)變?yōu)閷ι窠?jīng)元、血管內(nèi)皮細(xì)胞，膠質(zhì)細(xì)胞等多種細(xì)胞的保護(hù)。NVU控制著BBB的通透性，維持著中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。當(dāng)BBB破壞，通透性升高，血漿蛋白滲漏并在腦組織中累積，產(chǎn)生神經(jīng)毒性、炎癥反應(yīng)等一系列變化致神經(jīng)退行性病變[4]。BBB上的血腦屏障晚期糖基化終產(chǎn)物受體(receptor for advanced glycation end products,RAGE)[5]和低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白1(low density lipoprotein receptor-related protein 1,LRP1)[6]受體共同介導(dǎo)，促使Aβ在腦組織與血循環(huán)間轉(zhuǎn)運(yùn)。BBB中的受體表達(dá)失調(diào)，引起Aβ轉(zhuǎn)運(yùn)清除障礙，致使Aβ沉積，加速神經(jīng)退行性病變。

1.2 腦血流低灌注與AD

肖錚等通過三維動脈自旋標(biāo)記成像 (3 D-ASL) 技術(shù)觀察AD患者各腦區(qū)的血流灌注情況，發(fā)現(xiàn)在雙側(cè)楔前葉等多個部位新型腦血流量 (cerebral blood flow, CBF) 與易智能狀態(tài)檢查量表 (MMSE) 評分具有相關(guān)性[7]。大腦血供的減少在認(rèn)知障礙中起著重要作用。低灌注可能促進(jìn)Aβ沉積、氧化應(yīng)激等病理反應(yīng)，致使AD的發(fā)生。大腦低灌注所致的缺血缺氧可使β位點(diǎn)-APP-切割酶-1(β-site APP cleaving enzyme，BACE-1)的表達(dá)增加，從而使產(chǎn)生的Aβ增多而發(fā)生沉積。Aβ是有效的血管收縮劑，可溶性Aβ能加重腦血流低灌注，造成惡性循環(huán)[8]。低灌注時抗氧化酶活性降低，蛋白質(zhì)合成減少，氧化應(yīng)激產(chǎn)生的自由基無法得到及時清除，繼而產(chǎn)生更多的自由基，使小膠質(zhì)細(xì)胞過度活化或凋亡，導(dǎo)致神經(jīng)毒性和一系列炎性反應(yīng)[9]。

1.3 血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷和AD

血管內(nèi)皮細(xì)胞可分泌一氧化氮(NO)、血管緊張素等血管活性物質(zhì)。當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損時，細(xì)胞分泌發(fā)生紊亂，NO等舒血管因子分泌減少，血管舒張功能受損，腦血流量減少而造成腦內(nèi)缺血缺氧，一氧化氮合酶(NOS)功能下降、大量分解，其分解產(chǎn)物經(jīng)一系列反應(yīng)可產(chǎn)生細(xì)胞毒性和硝化應(yīng)激[10]。同時長期低灌注亦能導(dǎo)致Aβ沉積與tau蛋白過度磷酸化而加重AD。

綜上所述，血管病變導(dǎo)致的腦缺血缺氧，腦血流量與分布異常通過一系列病理改變形成AD的特征性變化，如Aβ沉積、神經(jīng)纖維纏結(jié)(neurofibrillary tangles,NFTs)等，而Aβ等病理產(chǎn)物帶來的AD神經(jīng)毒性亦能造成腦內(nèi)血流量改變，進(jìn)一步加重血管病變。在AD病程初期血管病變可能并不明顯，但隨著病程進(jìn)展血管病變與AD的病理產(chǎn)物相互影響，加速了AD的發(fā)展。血管病變不是AD的必經(jīng)之路，但血管病變是AD不可忽視的影響因素。

2 中醫(yī)理論中的“血”與“神”

2.1 “血”與“神”的生理關(guān)系

AD屬于中醫(yī)學(xué)癡呆范疇，輕者神情淡漠、寡言少語，重者言辭顛倒、舉動不經(jīng)，這一系列精神情志異常，本質(zhì)在血而多與腦有關(guān)。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》即有“血?dú)庹?，人之神”“血脈和利，精神乃居”等血與精神情志相關(guān)的描述，而后李時珍提出“腦為元神之腑”[11]，認(rèn)為精神情志多受制于腦。清·林珮琴在李時珍的基礎(chǔ)上更進(jìn)一步，《類證治裁》云：“腦為元神之府，精髓之海，實(shí)記憶所憑也”[12]，故腦是意識思維活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，記憶是在元神功能基礎(chǔ)上獲得的。又如程杏軒“思則心氣上通于鹵”[13]所言，腦必賴心血濡養(yǎng)而始有記憶等功能。

2.2 “血”與“神”的病理聯(lián)系

老年人多體虛，常虛中夾瘀，正如王清任所言：“元?dú)饧刺?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀。[14]”氣血兩虧，瘀血即成，臟氣與腦氣不相順接，腦失所養(yǎng)日久而致癡呆。唐容川言：“血在上，則濁蔽而不明矣”[15]，反映瘀血不去、留滯腦絡(luò)使清竅受蒙、腦絡(luò)不通亦可癡呆。邱幸凡遵葉天士“久病入絡(luò)”的思想，提出了絡(luò)病的相關(guān)理論，認(rèn)為瘀血是絡(luò)病的基本病理產(chǎn)物。王平在邱幸凡“臟虛絡(luò)痹”的理論基礎(chǔ)上認(rèn)為，臟虛是AD的病理基礎(chǔ)，臟虛有氣血陰陽之分和體用性之別，絡(luò)痹有氣絡(luò)血絡(luò)、體絡(luò)臟絡(luò)之別[16]。年老體弱，氣虛不化則津液停聚，氣虛不運(yùn)則血?dú)饽?，日久則化痰生瘀，故瘀血或直接或間接導(dǎo)致腦失濡養(yǎng)，為AD遷延加重之“元兇”。

3 中醫(yī)藥對AD的作用機(jī)制

由于AD的多種發(fā)病機(jī)制相互作用，大多西藥以失敗告終，而中醫(yī)藥成為防治AD新的切入點(diǎn)。治療AD的132首中藥復(fù)方中，活血化瘀藥的使用頻次僅次于補(bǔ)虛藥位列第二，而與AD損傷因素相關(guān)的前10味單味藥中，有2味活血化瘀藥[17]，活血化瘀藥在治療AD中發(fā)揮了重要作用。

3.1 活血化瘀單味藥

3.1.1 丹參 丹參苦、微寒，具有活血化瘀、養(yǎng)血安神等作用，其主要成分丹參酮ⅡA具有良好的血管活性。LinLi等[18]發(fā)現(xiàn)，丹參酮ⅡA可能通過ERK/GSK-3β信號通路，抑制tau蛋白的過度磷酸化，從而發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。付艷玲等[19]發(fā)現(xiàn)，丹參酮ⅡA可下調(diào)腦組織中血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)和上調(diào)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子受體1(vascular endothelial growth factor receptor 1，VEGFR-1)的含量，從而增加血管敏感性，促進(jìn)血管生成，調(diào)整腦血管結(jié)構(gòu)與功能。Xiao-Qi Liu等[20]發(fā)現(xiàn)，丹參酮IIA磺酸鈉(STS)可通過磷酸化胞外信號調(diào)節(jié)激酶相關(guān)通路(PERK-EIF2α-ATF4)及肌醇依賴性激酶1α(inositol requiring enzyme1α，IRE1α)信號途徑和降低內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激相關(guān)蛋白(BIP)的表達(dá)水平，增加蛋白二硫鍵異構(gòu)酶(PDI)的表達(dá)水平，從而提高Aβ降解酶的含量而有效治療AD。Huang Nanqu等[21]發(fā)現(xiàn)，丹參酮IIA可明顯降低大鼠海馬內(nèi)白介素家族(IL-1、IL-4、IL-6、IL-10)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的表達(dá)水平，通過調(diào)節(jié)神經(jīng)炎性相關(guān)的細(xì)胞因子，促進(jìn)海馬神經(jīng)元的存活。

3.1.2 當(dāng)歸 當(dāng)歸味甘、辛溫、歸肝、心、脾經(jīng)，具有補(bǔ)血活血、止痛潤腸的作用，主要成分包括揮發(fā)油、有機(jī)酸、多糖和黃酮等,其中針對AD起主要治療作用的成分為藁本內(nèi)酯(ligustilide,LIG)及當(dāng)歸多糖(angelica sinensis polysaccharides ASP)等。Wen-LiZhu等[22]發(fā)現(xiàn)，LIG可通過降低磷酸化線粒體動力相關(guān)蛋白(P-Drp1)水平，提高線粒體融合蛋白家族相關(guān)蛋白(Mfn1、Mfn2)水平，從而改善SAMP8小鼠的線粒體功能，發(fā)揮抗氧化作用，緩解記憶障礙。張夢雪等[23]發(fā)現(xiàn)，LIG能抵抗Aβ25-35引起的人神經(jīng)母細(xì)胞瘤細(xì)胞(SH-SY5Y)內(nèi)B細(xì)胞淋巴瘤-2基因(Bcl-2)表達(dá)下降及Bcl-2相關(guān)X蛋白基因(Bax)表達(dá)增加、cleaved caspase3及caspase8激活和細(xì)胞色素C釋放, 從而抑制線粒體相關(guān)凋亡通路和死亡受體相關(guān)caspase8通路，起神經(jīng)保護(hù)作用。杜俊蓉等[24]發(fā)現(xiàn)，LIG可能通過抑制小鼠磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B(PI3K/AKT)通路，上調(diào)靶基因錳超氧化物歧化酶(Mn-SOD)與過氧化氫酶(CAT)的表達(dá)，從而發(fā)揮對AD的治療作用。

3.1.3 三七 三七甘、微苦、溫，具有活血散瘀、止血補(bǔ)虛、消腫止痛等功效，其主要藥用成分為皂苷類化合物，可通過多種途徑改善AD的病理變化。李沐哲等[25]發(fā)現(xiàn)，三七皂苷Rg1改善AD模型大鼠學(xué)習(xí)記憶能力，可能與降低大鼠海馬齒狀回(dentategyrus, DG)、海馬回(CA1、CA3區(qū))tau蛋白蘇氨酸231位點(diǎn)磷酸化 (PT231) 水平有關(guān)。Liu Shang-Zhi等[26]發(fā)現(xiàn)，三七皂苷Rg1通過降低APP-Thr668磷酸化和淀粉樣前體蛋白β-分泌酶1 (β-amyloid cleaving enzyme, BACE1)/早老素蛋白1 (PS1)的表達(dá)，增加整合素金屬蛋白酶10(ADAM10)和胰島素降解酶(IDE)的表達(dá)，抑制APP的β-分泌酶的加工，從而減少Aβ的生成，增加Aβ的降解，從而發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。黃金蘭等[27]發(fā)現(xiàn)，三七總皂苷可降低SAMP8模型小鼠血清IL-1β、IL-6、補(bǔ)體C1q的含量，從而抑制小鼠海馬區(qū)小膠質(zhì)細(xì)胞的過度激活，對AD的神經(jīng)免疫炎癥起一定的抑制作用。Shi Ran等[28]發(fā)現(xiàn)，三七皂苷Rg1聯(lián)合石菖蒲提取物(acori graminei rhizoma, AGR)可顯著促進(jìn)miR-873-5p的表達(dá)，降低血紅素加氧酶(Hmox1)的表達(dá)，逆轉(zhuǎn)Aβ1-42的作用，從而抑制AD神經(jīng)細(xì)胞凋亡。

3.1.4 銀杏葉 銀杏葉甘、苦、澀、性平，具有活血通絡(luò)、化脂降濁的功效。銀杏葉中化學(xué)成分十分復(fù)雜，有黃酮類、萜類、內(nèi)酯類、有機(jī)酸、酚類等。一直以來對于銀杏葉的成分，主要關(guān)注黃酮、內(nèi)酯2類有效成分，對其他成分分析較少[29]。AD患者中部分伴有高血脂、高血糖等血管危險因素，而銀杏葉提取物(EGb761)一方面可以加速Aβ的清除，具有神經(jīng)保護(hù)作用，另一方面可以調(diào)節(jié)血脂，改變血流動力學(xué)，從而多途徑治療AD。邵麗等[30]發(fā)現(xiàn)，EGb761能改善D-半乳糖癡呆大鼠學(xué)習(xí)記憶能力,其作用機(jī)制可能與降低Caspase-9P35活性,抑制海馬CA1區(qū)神經(jīng)元凋亡有關(guān)。吳禹等[31]發(fā)現(xiàn)，EGb761可通過增加SOD、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)的活力，降低MDA 的含量，從而抑制神經(jīng)元的凋亡。Wan等[32]發(fā)現(xiàn)，EGb761可減少Aβ1-42寡聚體對BBB的滲漏，降低細(xì)胞內(nèi)活性氧ROS的產(chǎn)生，減輕細(xì)胞損害和凋亡，抑制Aβ誘導(dǎo)的BBB損傷。Yiren Qin等[33]發(fā)現(xiàn)，EGb 761可通過上調(diào)自噬相關(guān)蛋白ATG5/BECLIN-1的表達(dá)，提高神經(jīng)元溶酶體的自噬活性，增加磷酸化tau蛋白(p-Tau)降解，從而改善AD的癥狀。田新紅等[34]發(fā)現(xiàn)，銀杏內(nèi)酯B可通過海馬突觸相關(guān)蛋白Synapsin-1上調(diào)、自噬相關(guān)基因Beclin1和LC3水平下降，改善AD大鼠學(xué)習(xí)記憶能力。

3.2 活血化瘀復(fù)方

3.2.1 血府逐瘀湯 血府逐瘀湯為王清任創(chuàng)造的活血化瘀類方中的代表方。血府逐瘀湯本以治療“胸中血府血瘀”，如今已廣泛用于各類瘀血證。對于血府逐瘀湯的復(fù)方研究也較為深入，但多局限于血管性癡呆。我們認(rèn)為血府逐瘀湯對于癡呆的改變雖多基于腦血管，但非局限于腦血管，故血府逐瘀湯對于非血管因素的癡呆也將成為未來的研究方向。高紅莉等[35]發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀湯可能通過抑制Bax和Caspase-3的表達(dá)，上調(diào)Bcl-2的表達(dá)，從而抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡的發(fā)生。冀中慧[36]在血府逐瘀膠囊治療腦萎縮臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀膠囊對腦萎縮確有一定療效，其機(jī)制可能與全血黏度的顯著降低、大腦動脈的血流速度提高有關(guān)。俞璐等[37]觀察中醫(yī)辨證治療對AD患者生活質(zhì)量的改善，發(fā)現(xiàn)血府逐瘀膠囊等中藥能改善輕中度AD患者的認(rèn)知功能。

3.2.2 當(dāng)歸芍藥散 當(dāng)歸芍藥散是《金匱要略》婦人三篇中的重要方劑，具有通調(diào)血脈、健脾化濕的作用。80年代末日本用于治療老年癡呆取得療效后，國內(nèi)外相繼開展了相關(guān)研究。宋禎彥[38]通過當(dāng)歸芍藥散與AD相關(guān)性靶點(diǎn)的GO分析和pathway富集分析發(fā)現(xiàn)，其治療AD的作用主要與信號傳導(dǎo)、炎癥反應(yīng)等有關(guān)。信號通路主要有PI3k-Akt信號通路，以及與炎癥相關(guān)的TNF信號通路和NF-KB信號通路等。郝徐藝等[39]通過體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸芍藥散可能通過增加神經(jīng)細(xì)胞對Aβ的攝取，減少其胞外沉積而達(dá)到保護(hù)細(xì)胞的作用，進(jìn)一步揭示了當(dāng)歸芍藥散對Cu2+介導(dǎo)的Aβ聚集導(dǎo)致AD的細(xì)胞保護(hù)作用。張啟春等[40]采用當(dāng)歸芍藥散精簡方分別處理過氧化氫和谷氨酸等誘導(dǎo)損傷的大鼠腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤細(xì)胞(PC12)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸芍藥散對不同物質(zhì)造成的細(xì)胞氧化損傷均有明顯保護(hù)作用。劉潔等使用當(dāng)歸芍藥散精簡方及其CO2超臨界萃取物處理體外缺氧損傷的大鼠星形膠質(zhì)細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)其對腦缺血缺氧損傷有顯著保護(hù)作用[41]。

4 展望

迄今為止，對于AD的研究仍有許多未解之謎，不少機(jī)制尚未完全揭示，但就現(xiàn)階段研究結(jié)果而言，AD并非單一基因和單一蛋白疾病，發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜?；?、蛋白、細(xì)胞器、細(xì)胞、神經(jīng)遞質(zhì)和環(huán)境之間相互作用的網(wǎng)絡(luò)功能紊亂，伴隨神經(jīng)元細(xì)胞進(jìn)行性死亡是AD進(jìn)展的特征表現(xiàn)[42]。大量單一靶點(diǎn)的西藥研發(fā)以失敗告終。

中醫(yī)學(xué)以其獨(dú)特的整體觀念和早期干預(yù)思想為AD的治療帶來了希望。健脾化痰、補(bǔ)腎益智等法在治療AD等認(rèn)知功能障礙性疾病上已獲療效。隨著AD血管假說的提出，血管病變與AD之間千絲萬縷的聯(lián)系正逐漸被發(fā)現(xiàn)。既往研究多認(rèn)為，AD僅為神經(jīng)系統(tǒng)疾病而不涉及NVU其他組分，故研究熱點(diǎn)多集中于神經(jīng)再生和神經(jīng)保護(hù)假說，局限于神經(jīng)細(xì)胞而忽視神經(jīng)細(xì)胞生長的內(nèi)環(huán)境。隨著AD血管假說及NVU概念的提出，AD的防治迎來了新的研究思路，活血化瘀法繼承了中醫(yī)的整體觀思想，又著眼于神經(jīng)-血管的聯(lián)系，能較好地維護(hù)與修復(fù)NVU各組分的功能，進(jìn)而改善神經(jīng)細(xì)胞生長的內(nèi)環(huán)境，從而恢復(fù)和重建AD損傷的神經(jīng)功能環(huán)路,減輕AD損傷引起的神經(jīng)功能缺損癥狀。

綜上所述,目前對“活血化瘀”理論與AD的研究較多,但尚不能完全闡釋其相關(guān)性。如何結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)或其他方法，更充分地了解“活血化瘀”法對AD的作用靶點(diǎn)及途徑是接下來研究可能拓展的方向?？傊?，隨著相關(guān)研究的不斷深入，未來研究將更加系統(tǒng)地揭示“活血化瘀”法干預(yù)AD發(fā)揮療效的生物靶標(biāo)，發(fā)揮中醫(yī)辨證施治的特色優(yōu)勢,為治療AD提供更多的思路及指導(dǎo)。