葉俏波， 張 霞， 王 倩， 劉秀娟， 江 花△

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院， 成都 611137；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院， 四川 瀘州 646000)

西南醫(yī)科大學(xué)王明杰教授師從中醫(yī)眼科名家陳達(dá)夫先生，為全國(guó)第三、四、六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，第三屆四川省十大名中醫(yī)，川南玄府學(xué)術(shù)流派創(chuàng)始人。自上世紀(jì)80年代初起，王明杰對(duì)劉完素有關(guān)玄府的論述進(jìn)行了系統(tǒng)整理、詮釋與發(fā)揮，提出“玄府郁閉為百病之根”“開通玄府為治病之綱”，指出玄府理論為中醫(yī)臨床開創(chuàng)了一種新的診療思路與方法，尤其為臨床攻克疑難病癥提供了新的突破口和切入點(diǎn)[1]。多年來廣泛運(yùn)用開通玄府之法辨治腦病、心病、腎病及頭面五官等科常見病及某些疑難頑癥，形成了川南玄府學(xué)術(shù)流派特色鮮明的診療風(fēng)格。筆者有幸跟隨其學(xué)習(xí)受教良多，茲就其從玄府論治內(nèi)障眼病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 從玄府理論探討內(nèi)障眼病病機(jī)

劉河間在《素問玄機(jī)原病式·火類·目昧不明》中提出：“人之眼耳鼻舌身意神識(shí)能為用者，皆由升降出入之通利也，有所閉塞則不能用也。[2]”所以自河間始，以玄府學(xué)說辨治目疾之醫(yī)者甚眾。陳達(dá)夫在《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》中，提出從肝經(jīng)玄府、少陰經(jīng)絡(luò)玄府等角度開通玄府治療眼病論治的思想[3]。王明杰在繼承陳達(dá)夫?qū)W術(shù)思想的基礎(chǔ)上，提出“竅不通則目不明”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[4]，認(rèn)為玄府學(xué)說對(duì)指導(dǎo)中醫(yī)眼病的治療具有非常重要的地位。因?yàn)椴徽搩?nèi)障還是外障眼病，患者往往只有視覺功能障礙而無全身癥狀，多無癥可辨。如《審視瑤函·內(nèi)外二障論》云：“內(nèi)障難治者，外不見癥，無下手處也。且內(nèi)障之人，二目光明，同于無病者，最難分別，惟目珠不動(dòng)，微可辨耳。[5]”在臨床看起來無癥可辨的疑難眼病，恰恰正是玄府學(xué)說大放異彩之處。

王明杰從玄府理論出發(fā)，指出精明有賴玄府宣暢，若竅不通則目不明。認(rèn)為目中玄府閉塞是各種內(nèi)障眼病的基本病機(jī)。玄府通利，臟腑之氣可上達(dá)而潤(rùn)目，則目能視；若玄府閉塞，臟腑之氣不能上達(dá)，目失濡養(yǎng)則目病。玄府通利則目之濁氣能降，而無濁氣內(nèi)停致生化無常之虞。至于引起目中玄府閉塞的原因，有外邪侵襲、情志所傷、痰瘀阻遏及正虛失養(yǎng)等諸多方面，且常相互聯(lián)系、相互影響、互為因果，或兼夾為患。如正虛失養(yǎng)，御邪無力，每易遭受外邪侵襲；七情所傷，氣機(jī)失調(diào)，玄府郁閉之后，津血運(yùn)行阻滯，又可成痰成瘀。因此往往呈現(xiàn)出內(nèi)外合邪、虛實(shí)相兼、氣血津液精神同病的復(fù)雜病理變化，這是本病治療較難的原因所在[4]。

基于上述認(rèn)識(shí)，王明杰認(rèn)為開通玄府竅道以暢達(dá)精氣升降出入，促進(jìn)目中神光發(fā)越，對(duì)于治療目視昏盲一類眼病具有顯著的特色和一定的指導(dǎo)意義。

2 基于玄府理論的眼病特色用藥

2.1 善用風(fēng)藥，升散條達(dá)

在諸多開通玄府藥物中，王明杰首重風(fēng)藥，指出風(fēng)藥法象風(fēng)木之屬性，其性能也具有風(fēng)木之特點(diǎn)，最能鼓動(dòng)陽氣，振奮氣化，促進(jìn)體內(nèi)氣血津液流動(dòng)暢通。舉凡臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸、五官九竅之閉阻，氣血津液之瘀滯皆可使之開通，有開竅啟閉之功。如羌活，《本草備要》載其：“氣雄而散，味薄上升。瀉肝，搜肝風(fēng)，小無不入，大無不通。[6]”其輕清芳香之性，又可調(diào)達(dá)肝氣，辛散走竄之勢(shì)能發(fā)越陽氣，暢通經(jīng)絡(luò)氣血。柴胡、葛根同具升發(fā)透散之性。王明杰臨床常取羌活、柴胡、葛根三者鼓舞陽氣、升提托舉、辛散流動(dòng)之功，用于升宣通竅，治療頭面五官諸竅不通，如眼底病、視神經(jīng)萎縮、視疲勞等。此外，據(jù)其經(jīng)驗(yàn)，小劑量風(fēng)藥加入大隊(duì)補(bǔ)益藥中可產(chǎn)生增效效應(yīng)。眼科內(nèi)障用之，意在升達(dá)五臟精氣上注于目以為精明之用，且有助于運(yùn)行藥力，使滋膩之品無呆補(bǔ)之弊。

2.2 蟲藥走竄，搜剔鉆透

蟲類藥是王明杰臨床常用的另一類開玄藥。本類藥物多具蠕動(dòng)之性，靈動(dòng)活潑，總結(jié)其特性為“能走善竄，功專搜剔”，其走竄鉆透之性，能搜剔脈絡(luò)內(nèi)有形無形之邪，開啟目中玄府郁閉，具有暢達(dá)精氣、發(fā)越神光之功。與風(fēng)藥相比，蟲藥因其走竄通達(dá)、疏逐搜剔之“動(dòng)”性，開通郁閉之力更強(qiáng)，借其鉆透搜剔開玄之力，治療難治病癥更有勝算。故在多年臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上指出，全蝎為通竅明目要藥，可用治眼科疾病如視神經(jīng)萎縮、近視眼等，單味藥即可見效[7]。此外，蟬蛻、僵蠶、地龍、水蛭、蜈蚣等亦均有力度不等的搜剔開通作用，常用于霰粒腫、視疲勞、干眼癥、青光眼、視神經(jīng)病變、黃斑病變等多種內(nèi)外障眼病的治療。

2.3 虛實(shí)兼顧，通補(bǔ)結(jié)合

玄府學(xué)說的臨床運(yùn)用強(qiáng)調(diào)開通玄府，卻并非忽視補(bǔ)益之法。王明杰認(rèn)為任何原因引起的氣液不足、精虧血少都可致玄府失養(yǎng)，因虛而閉，因閉而滯，進(jìn)而導(dǎo)致氣血津液留滯而成實(shí)，形成虛實(shí)相兼的玄府病變。此時(shí)當(dāng)酌情施補(bǔ)，體現(xiàn)以補(bǔ)為通之法。臨床善于以適當(dāng)補(bǔ)益藥與開通玄府之品配合，達(dá)到增強(qiáng)療效的目的。氣為血之帥，是人體津液血脈運(yùn)行的動(dòng)力，因此王明杰對(duì)補(bǔ)氣之品尤其重視，特別是黃芪既能補(bǔ)氣又能升陽，引氣血津液上達(dá)頭面。疑難病所致玄府郁閉，常伴見血滯成瘀，故常用桃仁、紅花、川芎等藥物以增強(qiáng)風(fēng)藥、蟲藥的開玄效果?；钛鲆讉龤猓署B(yǎng)血活血之品如當(dāng)歸、白芍、雞血藤等應(yīng)用頗多。風(fēng)藥、蟲藥、補(bǔ)藥、血藥相伍組方，寓補(bǔ)于通，開玄補(bǔ)虛，效力更增。

綜上所述，王明杰以升散透竄法治療內(nèi)障眼病的配伍經(jīng)驗(yàn)，概括為風(fēng)藥作先鋒，血藥為側(cè)翼，蟲藥是中軍，補(bǔ)藥當(dāng)后援。對(duì)于常見病癥，一般情況下首選風(fēng)藥為主組方，酌情適當(dāng)配伍活血藥；如效果不如人意，則選加蟲藥協(xié)同作戰(zhàn)，必要時(shí)再派遣扶正之品。對(duì)于某些難治病癥則逕以風(fēng)藥、蟲藥、血藥、補(bǔ)藥聯(lián)合組方，每一級(jí)用法當(dāng)中，藥物選擇尚有輕重緩急之不同考量。諸種治法環(huán)環(huán)相扣，靈活有致，卷舒有常，形成了川南玄府學(xué)派獨(dú)具一格的組方用藥特色。

3 常用方——柴葛解肌湯及通竅明目飲

柴葛解肌湯出自《傷寒六書·卷三·殺車槌法方》，由柴胡、葛根、羌活、甘草、黃芩、白芷、芍藥、桔梗、生姜、大棗、石膏組成。原書主治“足陽明胃經(jīng)受證，目痛鼻干，不眠，微頭痛，眼眶痛，脈來微洪，宜解肌，屬陽明經(jīng)病”[8]。王明杰認(rèn)為柴葛解肌湯原著中提到“目疼、眼眶痛”，并非只局限于三陽合病之時(shí)，該方發(fā)散開通，善除玄府閉塞，臟腑精氣得以源源上輸則目明。王明杰授業(yè)恩師陳達(dá)夫先生，曾用此方治一繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮，辨為風(fēng)邪留滯三陽，干犯三陰，閉塞目中玄府。認(rèn)為疏解三陽經(jīng)風(fēng)邪，使三陰受干之邪仍從三陽外達(dá)，則目中玄府自開。患者前后共服藥40余劑，雙眼視力由0.08恢復(fù)到1.5，可謂靈活運(yùn)用該方之典范[3]。

在臨證中，王明杰常運(yùn)用柴葛解肌湯治療視神經(jīng)萎縮、視疲勞、干眼病、外障眼病等，且以該方為基礎(chǔ)加減化裁，加開玄明目之全蝎，創(chuàng)制“通竅明目飲”。通竅明目飲組成：柴胡10～12 g，葛根15～30 g，石菖蒲10～12 g，遠(yuǎn)志5～10 g，全蝎3 g，當(dāng)歸12～15 g，黃芪15～30 g，并作為治療內(nèi)障昏盲的基本方。如遇玄府閉塞之重癥，還需加蟲藥如地龍、僵蠶、蟬蛻、土鱉蟲、蜈蚣等開通目中玄府，使氣津布散，神光運(yùn)轉(zhuǎn)。茲將王明杰常用方藥配伍經(jīng)驗(yàn)精華列表于下(見表1)。

表1 基于玄府理論的內(nèi)障眼病特色方藥規(guī)律

4 典型病案

案1：視瞻昏渺。向某，男，65歲，2018年11月6日初診：主訴頭昏眼脹，畏光，視物模糊1年余。刻診：瞳孔對(duì)光反射遲鈍，苔微黃膩，脈弦滑數(shù)。磁共振示雙側(cè)額頂葉、側(cè)腦室體旁及半卵圓中心多發(fā)缺血灶及腔梗灶，大腦前交通動(dòng)脈結(jié)節(jié)狀隆起，提示大腦前交通動(dòng)脈瘤可能，診為視瞻昏渺，辨證屬風(fēng)邪阻絡(luò)，玄府郁閉，神光不遂，治以祛風(fēng)活血，開玄通絡(luò)。以柴葛解肌湯加減：柴胡20 g，葛根 30 g，羌活12 g，酒黃芩12 g，白芍30 g，酒川芎12 g，木瓜15 g，雞血藤30 g，當(dāng)歸12 g，蟬蛻6 g，炒僵蠶12 g，土鱉蟲10 g，桃仁12 g，4劑水煎服。11月13日二診：眼脹、畏光有所減輕，仍頭昏，視物模糊，略厭油，苔微黃膩，脈弦滑數(shù)。繼以上方加紫蘇梗12 g、廣藿香12 g，4劑水煎服。11月27日三診：眼脹緩解，畏光消除，視物較前清晰，舌紅苔微黃膩，脈弦滑數(shù)。給予前方3劑并制水丸緩調(diào)。丸藥處方：柴胡12 g，葛根 30 g，羌活12 g，防風(fēng)12 g，黃芩12 g，白芍30 g，半夏曲15 g，酒川芎12 g，雞血藤20 g，當(dāng)歸12 g，桃仁12 g，木瓜15 g，炒僵蠶12 g，土鱉蟲12 g，蟬蛻6 g，全蝎4 g，蜈蚣1條，地龍9 g，制水丸服用，5 d1劑?；颊叻猛杷?劑后，頭昏及視物模糊癥狀解除，瞳孔對(duì)光反射恢復(fù)正常。此后堅(jiān)持服用丸藥半年病情穩(wěn)定。于2019年8月28日腦部增強(qiáng)CT復(fù)查，多發(fā)性缺血性腔梗及大腦前交通動(dòng)脈隆起均未見。

按：三陽經(jīng)脈皆系目竅，灌溉氣血。若三陽經(jīng)脈郁閉則氣血澀滯，目竅失養(yǎng)，可致視瞻昏渺、目珠疼痛、酸脹疲勞等。柴葛解肌湯疏解三陽經(jīng)郁滯，使氣血津液正常上達(dá)頭目，加大隊(duì)蟲藥搜剔經(jīng)絡(luò)瘀滯，使腦竅、目竅得通，諸癥皆去。

案2：青盲。楊某某，女，44歲，2019年2月19日初診：患者于2018年6月診斷為肺結(jié)核，服用抗結(jié)核藥物(異煙肼+乙胺丁醇+利福平膠囊)治療，同年11月開始出現(xiàn)視物模糊且逐漸加重，前往某三甲醫(yī)院眼科就診。眼底檢查及頭顱CT、MRI未見明顯異常，查視力VOD:0.02，VOS:FC/30 cm，眼底檢查黃斑區(qū)團(tuán)片狀黃白色滲出。黃斑OCT示,黃斑區(qū)RPE團(tuán)狀高反射，給予抗VEGF(vascular endothelial growth factor)治療(雷珠單抗玻璃體腔注藥)，視力無改善，進(jìn)一步考慮抗結(jié)核藥物所致視神經(jīng)病變，囑停用乙胺丁醇，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療2個(gè)月，視力仍無改善?？淘\：神疲乏力，下肢麻木，食少眠差，舌暗淡，脈緩，診斷青盲，辨證屬氣虛血瘀，玄府郁閉。施以通竅明目飲加減：黃芪25 g，當(dāng)歸12 g，白術(shù)12 g，甘草6 g，石菖蒲12 g，赤芍15 g，桃仁12 g，紅花9 g，丹參15 g，川芎12 g，柴胡12 g，葛根20 g，羌活10 g，白芷12 g，麻黃9 g，全蝎6 g，僵蠶12 g，水蛭4 g，地龍12 g，土鱉蟲10 g，5劑制水丸，每服10 g，每日3次。3月29日二診：視力較前明顯改善，日常生活已無障礙，但不能閱讀及寫作，雙下肢仍感麻木。上方加蜈蚣2 g，雞血藤15 g，川牛膝18 g，王不留行15 g，威靈仙15 g，5劑制水丸服。4月28日三診：視力進(jìn)一步恢復(fù)，讀寫尚感費(fèi)力，下肢麻木消除，納差眠差。上方去麻黃、柴胡、紅花、石菖蒲、僵蠶、赤芍，加酸棗仁20 g，柏子仁15 g，五味子15 g，靈芝12 g，白芍20 g，5劑制水丸服。10月23日四診：視力基本恢復(fù)，讀寫恢復(fù)正常，查視力右眼1.0，左眼0.8，停藥觀察3個(gè)月，電話隨訪未見異常。

按：本例乙胺丁醇所致視神經(jīng)病變，西醫(yī)缺乏有效治法，王明杰投以通竅明目飲加減開通玄府，收效甚捷。王明杰治療內(nèi)障眼病習(xí)用中藥制作丸劑，一是便于患者長(zhǎng)期服用，二是方中蟲藥如全蝎、蜈蚣、水蛭等均不宜水煎，入丸劑功效乃著。