王曉翠， 張思超， 牛 陽(yáng)

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院， 濟(jì)南 250300；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院， 銀川 750004；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)回醫(yī)藥現(xiàn)代化省部共建教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 銀川 750004)

古方治療濕熱病證，前有張仲景創(chuàng)葛根芩連湯、麻黃連軺赤小豆湯及瀉心湯類方，后有醫(yī)家制黃連溫膽湯、甘露消毒丹、三仁湯等方，這些方劑至今仍被廣泛應(yīng)用?！杜R證指南醫(yī)案》集溫病大家葉天士臨證經(jīng)驗(yàn)之大成，涉及濕熱病證醫(yī)案共186例，對(duì)濕熱病正局及變局的論治條分縷析，故何廉臣先生說(shuō)：“前哲善治濕證者，首推葉天士先生”[1]，俞東扶也說(shuō)：“古人治濕病案，殊無(wú)高論奇方……今《臨證指南》佳案甚多，良足私淑。[2]”其中運(yùn)用朱丹溪小溫中丸治療者21例占1/10之多。本文基于古籍文獻(xiàn)具體探討該方劑在濕熱病證中的運(yùn)用。

1 方劑組成

葉天士在《臨證指南醫(yī)案·泄瀉·濕熱》張氏案中列出朱丹溪小溫中丸的藥物組成為“針砂、小川連、蒼術(shù)、白術(shù)、香附、半夏、廣皮、青皮、神曲漿丸”[3]，若再加1味“苦參”，即是《丹溪心法·積聚痞塊》中所記載的小溫中丸[4]。《臨證指南醫(yī)案·集方》中記載的“小溫中丸”則在《丹溪心法》小溫中丸基礎(chǔ)上去疏肝破氣之青皮、辛溫燥烈之蒼術(shù)加利水補(bǔ)中之茯苓、甘草，使得本方藥性更趨于和平，并詳細(xì)記錄了本方的劑量、制法、服法、加減法、禁忌以及根據(jù)患者病情輕重判斷服藥劑量和以小便作為療效判定的方法，即“陳皮、半夏、炒神曲、茯苓各一兩，白術(shù)二兩，香附、針砂各一兩半，炒苦參、炒黃連各半兩，甘草三錢，上為末，醋、水各一盞，打糊為丸，如桐子大。每服七八十丸，白術(shù)六錢，陳皮一錢，生姜一片，煎湯吞下。虛甚加人參一錢，本方去黃連，加厚樸半兩。忌口。病輕者，服此丸六七兩，小便長(zhǎng)。病甚服一斤，小便始長(zhǎng)”[3]。

2 配伍特點(diǎn)探析

小溫中丸由上述10味藥物組成，用醋水糊為丸，整體偏于辛溫且味厚，當(dāng)屬入中焦之劑。本方藥物組成大致可以分為4類，一是陳皮、半夏、茯苓、白術(shù)、甘草，即六君子湯去人參；二是黃連、苦參；三是香附、神曲；四是針砂、醋?？傮w而言具有建運(yùn)中州、清熱燥濕、去宛陳莝、平肝和中的作用。

2.1 建運(yùn)中州之六君子湯

濕熱病以中焦脾胃為病變中心，誠(chéng)如清·薛生白所云：“濕熱乃陽(yáng)明太陰同病也。[5]”《素問(wèn)·至真要大論篇》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，薛生白在《濕熱條辨》中也多次言明“濕重必當(dāng)扶脾”之機(jī)理；而脾胃同居中焦，共司斡旋氣機(jī)升降之能，故未有脾病而胃不病之理，胃屬腑，“六腑皆陽(yáng)，氣窒則變熱”[6]。葉天士也說(shuō)：“胃氣不降，陽(yáng)氣自滯”。因此濕熱病證的核心病機(jī)為脾虛生內(nèi)濕、濕郁陽(yáng)氣變熱，即“水谷不運(yùn)，中焦之濕內(nèi)聚……濕阻氣分，郁而為熱”[3]，如明·方谷所言：“濕熱者，因濕而生其熱也，脾土之為病也。何也？脾屬土，而土嘗克水。濕者，水之象也，郁于中宮，化而為熱，故曰濕熱”[7]，指出“太陰內(nèi)傷”是濕熱病發(fā)生的先決條件，這在濕熱相關(guān)性疾病的現(xiàn)代臨床研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中也得到充分體現(xiàn)和驗(yàn)證。本方重用六君子湯(陳皮、半夏、炒神曲、茯苓各一兩，白術(shù)二兩，甘草三錢)健脾和胃，且方后注“虛甚者加人參，去黃連、加厚樸”和“用白術(shù)、陳皮、生姜，煎湯吞下”，更是重于健脾之明證。

2.2 去宛陳莝之香附、神曲

宛通“郁”，郁積；陳，陳久。王冰[8]注：“去宛陳莝，謂去積久之水物，猶如草莖之不可久留于身中也。”本方亦可治食積郁成黃疸者，借香附以疏郁，神曲以導(dǎo)積，蘊(yùn)含了越鞠丸解諸郁和保和丸辛溫消導(dǎo)之義，作用靶點(diǎn)在肝脾兩臟。肝主疏泄，六郁者以氣郁為先，“氣郁而濕滯，濕滯而成熱”[9]?！爸斡粽?，必先理氣，氣行則郁行，氣阻則郁結(jié)耳，故首以香附流行氣分之品為君”[10]。香附氣平，味辛香微苦微甘，歸肝、三焦經(jīng)，為“益血中之氣藥，又能化去瘀血，是推陳也”[11]。脾主運(yùn)化，中宮乃水谷之出路，若“飲食不節(jié)，起居不時(shí)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯”[12]，日久皆可化熱化火，釀生濕熱。神曲味甘、炒香，甘能洽胃，香能醒脾，“善助中焦土臟，健脾暖胃，消食下氣，化滯調(diào)中，運(yùn)化水谷……其氣腐，故能除濕熱”[12]。值得一提的是，本方中去宛陳莝法涵蓋面廣泛，僅以香附、神曲為代表聊陳大略如此。柳寶詒言：“脾之不運(yùn)，痰也、濕也、濁也、氣也、瘀也”[13]，方中陳皮、半夏、茯苓等亦是從去宛陳莝治之。

2.3 清熱燥濕之苦參、黃連

《徐養(yǎng)恬方案·臌脹》云：“濕未去已生熱，溫燥之劑不宜投矣”[14]，用苦寒之苦參、黃連清泄肝經(jīng)及三焦?jié)駸?，但功效相似之品不在少?shù)，緣何選此二藥？據(jù)《中藥大辭典》記載，苦參大苦大寒，純陰純降，能“峻補(bǔ)陰氣”“達(dá)心脾而及腎，三經(jīng)濕熱盡蠲除”，其功效雖與黃芩、黃連、龍膽相近，而其苦愈甚，其燥尤烈，故治濕熱力量益烈[11]；而且苦參亦有“補(bǔ)中”之美功，《本經(jīng)疏注》對(duì)此作了詳細(xì)解釋，即“蓋苦參為物，本乎土而受疏于木者也……借肝之疏成土之防而為水之治”，使水不為患于他處，歸脾統(tǒng)領(lǐng)，復(fù)其輸瀉之常，此乃“補(bǔ)中”，即“去中土所生之患，則中已受益也”[15]。黃連氣味俱厚，宜其下泄，有“滌除腸胃脾三家之濕熱”的功效，靈活配伍可泄降五臟六腑之濕火；大多苦寒之藥多為中下品且多瀉，唯黃連列于上品，性寒而燥，且“尤以苦勝，故燥濕之功獨(dú)顯，凡諸證之必需于連者，類皆濕熱郁蒸，恃以為苦燥泄降之資，不僅以清見(jiàn)長(zhǎng)”[11]。由此可見(jiàn)，該二藥主要?jiǎng)僭谠餄裰π酆?，方中用量?jī)H為五錢，不失“補(bǔ)中”之義，且以其味苦“驅(qū)熱除濕”配合半夏、陳皮、香附之辛“開氣宣濁”。恰如《醫(yī)原》所言：“以內(nèi)傷濕熱而言……土屬雜氣，為病最多，治法總不外辛通苦降。[16]”

2.4 平肝和中之針砂、醋

肝在濕熱病發(fā)病中占有重要地位，這與肝主疏泄的生理功能密切相關(guān)。清·吳鞠通《溫病條辨》中指出：“脾胃兼病，最畏木克”，故其治療濕病多兼顧“治其所不勝”。近賢孔伯華先生也說(shuō)：“蓋濕熱之由來(lái)，乃木旺土衰，木氣乘于土敗而賊之所致者也”[17]，可見(jiàn)治療濕熱病應(yīng)考慮肝脾同治。針砂又名鋼砂、鐵砂，為針家磨挫之細(xì)末，主要成分為鐵，性微寒、味酸、辛咸，具有鎮(zhèn)心平肝、健脾消積、補(bǔ)血、利濕、消腫的作用[11]。《本草述鉤元》及《絳雪園古方選注》指出，該藥能祛除濕熱邪氣的機(jī)理，即“借鐵虎之氣以制肝木，使不能克脾土，土不受邪，則水自消矣”[18]“助脾去濕，抑肝邪克賊之氣，以鐵受太陽(yáng)之氣而陰氣不交，性燥重墜，濕熱之邪，劫而衰之”[19]。針砂在方中以醋炒紅為用，諸藥為末也以醋水制丸，故醋在本方中的作用不能忽視。醋性溫味酸，“主收……直入厥陰肝經(jīng)，散邪斂正……凡諸藥宜入肝者，須以醋拌炒制……專取其斂正氣，散一切惡水血痰之妙用也”[11]?！冻煞奖阕x》也指出：“用醋水為丸者，凡欲散之，必先斂之，不使其邪有散漫之意耳。[10]”由此可見(jiàn)，此二藥作用一是均入肝經(jīng)，伐肝木以防其克脾土；二是有補(bǔ)正斂正之功，寓散于補(bǔ)，為緩攻之法。

3 功用及主治范圍

除《臨證指南醫(yī)案》外，本方在其他醫(yī)家的醫(yī)案集中也屢見(jiàn)不鮮。如《柳寶詒醫(yī)論醫(yī)案》[20]14案、《張聿青醫(yī)案》[21]9案、《沈菊人醫(yī)案》[22]6案、《曹仁伯醫(yī)案》[20]4案，《丁甘仁醫(yī)案》[23]《掃葉莊醫(yī)案》[6]《繆松心醫(yī)案》[20]等也有零星分布。涉及病證以臌脹、腫脹最為多見(jiàn)，其余為便閉、泄瀉、痢、便血、脅痛、黃癉、痿痹、肝風(fēng)、肝氣、癥瘕、調(diào)經(jīng)、產(chǎn)后等，其病機(jī)概括為“脾虛胃不實(shí)”(脾虛不行積滯)“脾虛肝旺”(土滯而木不扶疏)“氣血郁積夾濕熱”“中焦?jié)駸岵恍小?，病性屬虛?shí)夾雜，“不足之中兼有余”，治法總不出疏肝運(yùn)脾泄腑兼祛濕除熱，如“制肝燥脾”“培補(bǔ)肝脾”“泄木安土”“和中泄?jié)帷⑶鍟掣文尽薄靶垢瓮ㄎ浮薄笆韪涡垢薄捌礁挝浮薄扒謇硐嗷?、建運(yùn)中州”“分理濕熱”“清熱燥濕”等。葉天士稱本方為“宣通補(bǔ)方”，21例醫(yī)案中有12例單純使用本方治療，其他醫(yī)家則根據(jù)病家表里內(nèi)外、寒熱虛實(shí)的狀況，多與他方他藥合用，增強(qiáng)了本方運(yùn)中、宣通、泄?jié)嶂Α?/p>

“治濕不利小便，非其治也”。本方亦有利小便的作用，從方后注“病輕服至六七兩，小便長(zhǎng)，甚者服一斤，小便始長(zhǎng)”便可得知。但與潔凈腑之法不同，其利小便的作用主要是通過(guò)去宛陳莝法實(shí)現(xiàn)的。張聿青揭示了個(gè)中機(jī)理：“脾為濕困，陽(yáng)氣不能運(yùn)行，土滯而木不扶疏……條達(dá)肝木，泄腑濁而運(yùn)脾陽(yáng)，冀得小溲漸暢，濕流氣宣。[21]”

4 類方鑒別

小溫中丸需與同為治療濕熱病證的有效方劑甘露消毒丹、黃連溫膽湯、三仁湯相鑒別，此三方均成方于清代，古今運(yùn)用廣泛。甘露消毒丹為葉天士所創(chuàng)，原為治療濕瘟?xí)r疫所設(shè)，主治病證頗為龐雜。岳冬輝、王健等[24，25]探析其立方本旨，認(rèn)為此方病機(jī)為濕、熱、毒邪壅滯、三焦氣機(jī)不暢，病位以中焦為主，涉及上焦肺失宣降及下焦膀胱氣化不利，現(xiàn)代運(yùn)用主要集中在治療感染性疾病方面[26]。黃連溫膽湯出自清·陸廷珍《六因條辨》，由溫膽湯加黃連而成，病位在中焦，有理氣、清火、化痰、燥濕之功，體現(xiàn)了葉天士的分消濕熱法。朱丹溪云：“濕生痰、痰生熱”，現(xiàn)代運(yùn)用此方多立足于痰火、痰熱論治[27]。三仁湯載于《溫病條辨》，當(dāng)代方書及醫(yī)家多以藥解方的視角，認(rèn)為此方具有“宣上暢中滲下”的作用，高建忠[28]認(rèn)為此方所治疾病病機(jī)更偏向于邪阻肺表、氣機(jī)不暢。

綜上，小溫中丸與上述三方均可治療濕熱邪氣困阻之氣分證，彼此之間的功效多有交叉，而小溫中丸證突出表現(xiàn)為中焦不足之象，其他三方則以病邪偏盛為主要見(jiàn)癥。此外本方在治法上體現(xiàn)了肝脾同治之意，為緩攻之劑亦是與他方不同之處。

5 臨證運(yùn)用體會(huì)

5.1 謹(jǐn)守病機(jī)

濕熱病見(jiàn)癥千變?nèi)f化，總不離中焦脾胃之部，故《成方便讀》指出本方立方本旨為“然濕熱之邪雖盛，皆由土虛而成，故治法亦不忘其本”[10]。從葉天士醫(yī)案可見(jiàn)一端，如其中治一肝膽木火入絡(luò)所致腫脹案[3]，不獨(dú)治肝而以本方平胃泄肝；又治一酒客下痢案[3]，不因酒毒濕熱，竟以本方通陽(yáng)劫濕尤屬高超。參閱其他醫(yī)家的醫(yī)案有助于加深對(duì)這個(gè)基本病機(jī)的認(rèn)識(shí)和理解，靈活運(yùn)用于治療各種濕熱病證。

5.2 大、小溫中丸互補(bǔ)為用

大溫中丸亦出自《丹溪心法》，與小溫中丸同列于《臨證指南醫(yī)案·積聚痞塊》[4]，2首方劑藥物組成不同，前者又稱大消痞丸。從以藥解方的角度看，方中增加三棱、蓬術(shù)、砂仁、枳實(shí)、川樸等藥物，故消積、通陽(yáng)、化滯力量較之小溫中丸有所增強(qiáng)，因此在臨床運(yùn)用時(shí)可相互參照。此外，后世醫(yī)家著作中冠之小溫中丸者，多在朱丹溪小溫中丸藥物組成基礎(chǔ)上略作加減變化，恰中病情，但總體不離基本病機(jī)，亦可作為對(duì)照參考。

5.3 變通之法

小溫中丸為緩攻之劑，適宜久服，但目前市場(chǎng)上并無(wú)成藥，臨床運(yùn)用只能變丸劑為湯劑，長(zhǎng)期服用多有不便。臨證發(fā)現(xiàn)，中成藥香砂養(yǎng)胃丸可以替代小溫中丸使用。該方在小溫中丸基礎(chǔ)上去清熱燥濕的苦參、黃連，加木香、厚樸、枳實(shí)、豆蔻、砂仁等溫中化滯之品，辛溫通陽(yáng)逐濕之力略勝一籌，卻無(wú)清熱之功。通過(guò)摸索發(fā)現(xiàn)，可以使用小劑量苦參、黃連顆粒劑加水融化后送服香砂養(yǎng)胃丸，同樣能達(dá)到小溫中丸的等同功效，或仿柳寶詒等醫(yī)家湯劑和丸劑同時(shí)或交替使用，使得香砂養(yǎng)胃丸不僅治“胃”，而且擴(kuò)大了其應(yīng)用范圍。

6 小結(jié)

本方冠以“溫中”之名，暗含治療原則和作用部位。本方病機(jī)為中虛不運(yùn)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，病性屬虛實(shí)夾雜，涉及臟腑以中焦脾不健運(yùn)、胃失通降為主，兼肝失疏泄、克伐脾土，其方旨在建運(yùn)中州、清熱燥濕，用藥攻補(bǔ)兼顧，辛開苦降，寒溫同施，恢復(fù)中焦氣機(jī)升降。通過(guò)分析本方與甘露消毒丹、黃連溫膽湯、三仁湯的異同以及臨證運(yùn)用體會(huì)，進(jìn)一步論證小溫中丸方證病機(jī)。通過(guò)各項(xiàng)論述可以得知，本方是治療濕熱病證的有效方劑，掌握其內(nèi)涵不僅豐富了濕熱病證的治法，還可以幫助指導(dǎo)臨床實(shí)踐。