中醫(yī)外治法治療輸卵管性不孕研究進(jìn)展?

李 蘭， 鐘達(dá)源， 肖小芹

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，長(zhǎng)沙 410208)

輸卵管性不孕是由于輸卵管功能和結(jié)構(gòu)的破壞造成的不孕，多因細(xì)菌如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、支原體等感染導(dǎo)致輸卵管炎或因子宮內(nèi)膜異位癥等原發(fā)性疾病[1-3]引起，致使輸卵管傘端閉鎖或輸卵管黏膜破壞，輸卵管完全阻塞或積水，不能順利排卵使之到達(dá)子宮與精子結(jié)合[4，5]。在由女性因素導(dǎo)致的不孕中，各類盆腔感染引起的輸卵管炎癥而致的輸卵管阻塞性不孕約占30%～40%[6]。許華[7]等對(duì)23317例不孕女性進(jìn)行了回顧性病因分析，其中輸卵管因素不孕病例占82.1%。輸卵管性不孕是導(dǎo)致女性不孕的重要原因。西醫(yī)治療輸卵管性不孕主要通過(guò)抗生素等西藥、手術(shù)治療介入再通輸卵管、體外授精-胚胎移植術(shù)等方法[8]?？股刂委熑菀滓鹉退幮?，造成菌群失調(diào)，輸卵管再通術(shù)及體外授精-胚胎移植術(shù)的發(fā)展，提高了診治率，但也具有治療費(fèi)用高、妊娠率較低以及易復(fù)發(fā)等弊端[9-11]。

在古代中醫(yī)典籍中，沒(méi)有明確提出“輸卵管性不孕”這一疾病病名，根據(jù)其發(fā)病特性及臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)“不孕”“無(wú)子”“斷緒”“癥瘕”等疾病范疇。古代醫(yī)家認(rèn)為，沖任瘀阻，胞脈血行不暢，情志不疏，肝失調(diào)達(dá)，氣滯胞宮，濕熱蘊(yùn)結(jié)，瘀阻胞脈、痰濕阻滯胞脈均可導(dǎo)致不孕[12]。中醫(yī)治療不孕方法多樣，除口服湯藥的內(nèi)治法外，還有中藥灌腸法、中藥貼敷法、中藥離子導(dǎo)入法、宮腔注藥法、針灸法等多種外治法。相對(duì)內(nèi)治法而言，中醫(yī)外治法直接作用于疾病部位，可以提高治療局部的藥物濃度，又可以減少因口服引起的胃腸道反應(yīng)，具有簡(jiǎn)單便捷、直達(dá)病所的特點(diǎn)?，F(xiàn)就輸卵管不孕的中醫(yī)外治法的治療進(jìn)展進(jìn)行述評(píng)，以期為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 中藥灌腸法

目前臨床上使用最多的外治法即是中藥灌腸法，直腸與輸卵管不孕的病位緊密相鄰，灌腸藥液直達(dá)病灶作用于病變部位。灌腸使用的中藥多為清熱利濕、行氣活血化瘀藥物，如紅花、桃仁、三棱、赤芍、乳香、沒(méi)藥、紅藤、敗醬草、路路通、當(dāng)歸、皂角刺等[13]。江麗娟[14]采用活血清熱中藥灌腸治療輸卵管性不孕，比較實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組輸卵管通暢總有效率和隨訪1年自然妊娠率，結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者輸卵管暢通總有效率96%，對(duì)照組76%，試驗(yàn)組患者輸卵管暢通總有效率顯著高于對(duì)照組，試驗(yàn)組患者隨訪1年自然妊娠率62%，對(duì)照組20%，試驗(yàn)組患者隨訪1年自然妊娠率顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明活血清熱中藥灌腸治療可以有效疏通輸卵管，提高妊娠成功率。張迎春[15]等對(duì)61例輸卵管性阻塞性不孕患者采用自擬中藥方灌腸治療，結(jié)果顯示41例患者確認(rèn)宮內(nèi)妊娠，妊娠率為67.2%，取得良好療效。匡繼林[16]在論治輸卵管性不孕時(shí)，認(rèn)為中藥外敷與保留灌腸結(jié)合使用可促進(jìn)盆腔局部血液循環(huán)，提高妊娠率，采用自擬外敷方熱敷下腹部30 min，每天1～2次,10 d為1個(gè)療程, 經(jīng)期停用，連續(xù)治療3個(gè)療程。中藥灌腸法與中醫(yī)內(nèi)治法、中藥外敷、針灸等方法合用也可以取得良好的臨床療效。

中藥灌腸直接將藥物注入直腸，既能避免胃腸道給藥物帶來(lái)的首過(guò)效應(yīng)，提高生物利用度，又能避免長(zhǎng)期口服活血化瘀、清熱利濕藥物對(duì)胃腸的不良反應(yīng)[17]。直腸黏膜血管豐富，清熱化瘀、活血理氣類中藥通過(guò)直腸豐富的血管黏膜，改善輸卵管局部的血運(yùn)和血液流變學(xué)，使輸卵管管腔黏膜上皮纖毛功能增強(qiáng)，促進(jìn)炎癥組織吸收、黏連組織的溶解，解除輸卵管內(nèi)阻塞、管外黏連，使阻塞的輸卵管管腔重新再通并恢復(fù)其功能，使卵子能順利地到達(dá)子宮并成功受孕。

2 中藥制劑外敷法

中藥制劑外敷是將藥物按照中藥傳統(tǒng)的制劑工藝，將藥物有效成分濾出，煉膏后攤涂于純棉樹(shù)脂布上，再將其貼于患處的一種中醫(yī)外治法。因神闕穴與胞宮相近，故在臨床中藥制劑外敷治療輸卵管性不孕主要是以貼敷神闕穴為主,使用的藥物主要為清熱化瘀活血類藥物，如川椒、細(xì)辛、紅藤、丹參、赤芍、莪術(shù)、香附等[18]。劉淑文[19]等采用以川椒、細(xì)辛、艾葉、紅花為主方的椒辛散配合輸卵管通液術(shù)和中藥內(nèi)服治療輸卵管性不孕，與對(duì)照組(輸卵管通液術(shù)+中藥口服)相比，2個(gè)療程后輸卵管通暢率實(shí)驗(yàn)組為70%，對(duì)照組為40%。隨診1年的受孕情況比較，實(shí)驗(yàn)組為50%，對(duì)照組為23.33%，椒辛散外敷神闕穴配合輸卵管通液術(shù)和中藥口服能取得更好的療效。鄭鳳平[20]使用川椒、細(xì)辛制劑貼敷于臍部，配合輸卵管通液術(shù)治療輸卵管性不孕，與單純使用通液術(shù)相比，治療組妊娠率為30.77%，對(duì)照組為11.54%，實(shí)驗(yàn)組的效果優(yōu)于對(duì)照組。曹大農(nóng)等[21]采用當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、香附、三棱等制劑貼敷神闕穴，配合cook導(dǎo)絲介入再通術(shù)，與單純使用介入法相比，治療組總有效率82.22%，對(duì)照組70%。該研究還對(duì)比了2組治療前后子宮動(dòng)脈血流情況和子宮內(nèi)膜和卵泡情況，結(jié)果顯示中藥外敷還可以改善盆腔局部的微循環(huán)和組織營(yíng)養(yǎng)過(guò)程，改善血供，從而促進(jìn)子宮內(nèi)膜的增生和卵泡的生長(zhǎng)，為實(shí)現(xiàn)妊娠奠定基礎(chǔ)。

神闕穴為中藥制劑外敷的主要敷貼部位，其位于臍部中央，為沖任督三脈交匯處，與百脈相通，與五臟六腑具有重要聯(lián)系[22]。神闕穴具有表皮角質(zhì)層薄、屏障功能弱的特點(diǎn)，所以將中藥制劑貼敷神闕穴，可使藥物彌散吸收，通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)和皮膚滲透，藥力隨經(jīng)絡(luò)循行至胞宮、胞脈，藥力直達(dá)病所，使胞脈氣血運(yùn)行通暢。中藥制劑敷貼多與西醫(yī)手術(shù)配合治療輸卵管性不孕，二者共同配合，能提高患者的妊娠率和療效，同時(shí)也可以降低輸卵管黏連的復(fù)發(fā)率。

3 中藥宮腔灌注法

中藥宮腔灌注法是將中藥制劑注入宮腔及輸卵管腔內(nèi)，使局部保持較高的藥物濃度，以改善血液循環(huán)，抗菌消炎，松解黏連[23]。其治療原則為清熱理氣、活血化瘀，主要使用丹參、魚(yú)腥草、紅花等進(jìn)行灌注，臨床使用最多的是丹參注射液。方喬花[24]在治療50例輸卵管不孕患者時(shí)，先采用輸卵管通液術(shù)，對(duì)于氣滯血瘀、濕熱瘀結(jié)的患者使用丹參注射液進(jìn)行宮腔灌注，對(duì)于腎虛肝郁、寒濕凝滯的患者使用紅花注射液。以單純輸卵管通液術(shù)比較2組1年內(nèi)妊娠率和治療后2組患者各項(xiàng)子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，結(jié)果顯示治療組妊娠率64%，對(duì)照組36%，在治療1個(gè)月后，觀察組患者子宮動(dòng)脈的阻力指數(shù)(RI)、收縮期峰值流速/舒張末期流速(S/D)均高于對(duì)照組。龔菊平[25]等用丹參注射液宮腔灌注術(shù)與傳統(tǒng)宮腔灌注比較，2組治療1個(gè)月后的輸卵管再通情況和治療1年后的輸卵管情況，研究組治療1個(gè)月后的輸卵管再通率88.89%，對(duì)照組62.86%，研究組1年后的輸卵管完全通暢率84.38%，對(duì)照組50%，結(jié)果顯示丹參注射液可以提高輸卵管再通率，并使輸卵管保持長(zhǎng)時(shí)間的通暢，預(yù)防再次閉塞。孟鳳云等[26]采用活血化瘀藥進(jìn)行宮腔注射觀察其治療輸卵管性不孕的臨床效果及對(duì)動(dòng)脈血流的影響，結(jié)果顯示使用活血化瘀藥物行宮腔灌注，不僅可單純疏通阻塞的輸卵管，還可使子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)得到改善，進(jìn)而改善輸卵管及子宮內(nèi)膜微環(huán)境，增加患者的妊娠率并降低不良妊娠率。

傳統(tǒng)的西藥宮腔灌注以生理鹽水、慶大霉素、地塞米松、糜蛋白酶等抗炎藥物混合液為主[27]，其改善輸卵管微循環(huán)和功能效果不明顯，易導(dǎo)致炎癥再發(fā)，宮腔組織黏連，從而再次引發(fā)輸卵管阻塞[28]。中藥宮腔灌注針對(duì)輸卵管性不孕多血瘀的特點(diǎn)，以活血化瘀清熱等藥物為主，藥物煎液直接注入宮腔，使宮腔局部藥物濃度提高，改變局部的血液流變，促進(jìn)血液循環(huán)，使局部黏連通暢，從而達(dá)到治療不孕的目的。

4 中藥離子導(dǎo)入法

中藥離子導(dǎo)入法為一項(xiàng)新興的中藥外治方法，其根據(jù)離子的透入原理，利用離子導(dǎo)入儀的直流電場(chǎng)作用，將中藥離子經(jīng)皮膚導(dǎo)入盆腔，使盆腔內(nèi)保持較高的藥物濃度，促進(jìn)輸卵管黏連的解除。王民[29]使用活血化瘀中藥離子導(dǎo)入治療輸卵管不孕患者100例，與僅使用通液法比較，2組輸卵管通暢率實(shí)驗(yàn)組80.00%高于對(duì)照組60.00%，2組受孕率實(shí)驗(yàn)組60.00%高于對(duì)照組30.00%。崔呢喃[30]使用中藥離子導(dǎo)入治療輸卵管阻塞性不孕癥200例，治療組受孕率82.05%，對(duì)照組60.71%。楊海俠[31]等在介入和通液治療的基礎(chǔ)上輔助中藥穴位貼敷離子導(dǎo)入，結(jié)果顯示觀察組的有效率、妊娠率、輸卵管通暢率均高于對(duì)照組。離子導(dǎo)入法不僅對(duì)輸卵管的疏通有好的療效，并且對(duì)比2組焦慮癥狀評(píng)分(SAS評(píng)分)發(fā)現(xiàn)，觀察組SAS評(píng)分明顯降低，說(shuō)明可以減輕患者的焦慮情緒。

將傳統(tǒng)的中藥藥液利用現(xiàn)代先進(jìn)的離子治療導(dǎo)入儀器，將藥液離子導(dǎo)入盆腔，直接作用于病變局部，加強(qiáng)局部血液循環(huán)及血管微循環(huán)，使盆腔有效吸收中藥藥效成分，對(duì)局部起到消炎、疏松黏連、加強(qiáng)輸卵管蠕動(dòng)等作用[32，33]。

5 針灸法

針灸是常用的一種中醫(yī)治療輸卵管不孕的方法。針灸治療輸卵管性不孕具有鮮明的中醫(yī)特色，通過(guò)針刺經(jīng)絡(luò)穴位調(diào)理氣血沖任，達(dá)到活血化瘀通絡(luò)的作用，以疏通輸卵管。晉·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》從“督”論治不孕，針刺八髎穴廣泛應(yīng)用于盆底疾病。近治取任脈腧穴, 以小腹部穴位為主調(diào)經(jīng)助孕；遠(yuǎn)治取足三陰經(jīng)腧穴, 疏肝、健脾、益腎以治本[34]。馬茹[35]在治療輸卵管阻塞性不孕73例患者時(shí)，采用平衡針灸結(jié)合中藥保留灌腸的治療方法，73例患者中, 經(jīng)過(guò)2個(gè)療程治愈6例, 經(jīng)過(guò)3個(gè)療程治愈10例, 經(jīng)過(guò)4個(gè)療程治愈14例, 經(jīng)過(guò)5個(gè)療程冶愈16例, 經(jīng)過(guò)6個(gè)療程治愈22例，取得了令人滿意的療效，而且具有廉、便、效、驗(yàn)的特點(diǎn)。胡玉姣[36]等對(duì)針灸治療輸卵管性不孕進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，臨床效應(yīng)的Meta分析結(jié)果表明，針灸療法在論治輸卵管性不孕時(shí)具有較好的療效，且具有安全性好、操作簡(jiǎn)單、副作用低等優(yōu)點(diǎn)。雷火灸等灸法對(duì)其治療也具有一定的療效[37]。

針灸治療輸卵管性不孕的方法有多種，普通針刺法、分時(shí)段針刺導(dǎo)氣法、序貫針灸法在治療上均可達(dá)到良好的效果[38-40]。針刺腹部穴位，就近取穴加強(qiáng)局部血液循環(huán)；針刺婦科主治穴位，辨證取穴針對(duì)病因進(jìn)行治療；針刺背部腧穴，調(diào)理內(nèi)臟功能，調(diào)節(jié)丘腦-垂體-卵巢軸，改善神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)，提高受孕率[41]。但其在臨床上仍然是一種輔助手段，很少單獨(dú)進(jìn)行治療。針灸合并西醫(yī)手術(shù)或介入治療、中藥內(nèi)服、其他中醫(yī)外治法都可以達(dá)到更好的預(yù)期效果。

6 總結(jié)與展望

中醫(yī)外治法治療輸卵管性不孕，或通過(guò)將藥物直接作用于疾病部位，使藥力直達(dá)病所，提高局部藥物濃度，使其利用度達(dá)到最高；或?qū)⑤o助中醫(yī)內(nèi)治法或西醫(yī)療法從生殖軸改善神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，具有鮮明的中醫(yī)特色。輸卵管性不孕為臨床診治一大難題，僅用單一的中醫(yī)或西醫(yī)治療具有費(fèi)用高、時(shí)間長(zhǎng)、效果不穩(wěn)定等局限性，不能滿足臨床需求。所以在輸卵管性不孕的治療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合，內(nèi)外同治，中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，探索出一條全新的、綜合的治療本病的有效途徑。

中醫(yī)外治法也具有一定的缺點(diǎn)，可能造成局部皮膚過(guò)敏、燙傷、腹痛、術(shù)后黏連等不良反應(yīng)及并發(fā)癥，在臨床使用過(guò)程中需規(guī)范其操作流程，減少二次損傷。同時(shí)，在使用中醫(yī)外治法治療輸卵管性不孕時(shí)，臨床缺乏統(tǒng)一的辨證分型以及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，治療以經(jīng)驗(yàn)治療為主，大量的臨床研究仍停留在經(jīng)驗(yàn)總結(jié)階段，在作用機(jī)制方面尚未明確，仍然需要大量的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行證實(shí)，有待學(xué)者的深入研究?？傮w而言，中醫(yī)外治法治療輸卵管性不孕雖處在治療療效觀察階段，但為輸卵管性不孕提供了臨床治療思路，豐富了中醫(yī)藥干預(yù)不孕癥的治療方法，值得進(jìn)一步驗(yàn)證推廣。