區(qū)域神經(jīng)阻滯在乳腺癌術后鎮(zhèn)痛中的應用研究進展*

楊勇麗，耿智隆，吳俊東，張強英，楊婉君

（1.寧夏醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院 麻醉學系,寧夏 銀川750000；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院 麻醉科，甘肅 蘭州730050）

截至2018年，全球860 萬女性癌癥新發(fā)患者的24.2%為乳腺癌，其發(fā)病率高居第1 位[1]。乳腺癌最常見的治療方式為手術治療，乳腺癌改良根治術是現(xiàn)階段較為常用的一種術式[2]。一般情況下，手術治療切除范圍廣，患者術后疼痛較為嚴重。據(jù)統(tǒng)計，25%～60%患者術后會出現(xiàn)手術區(qū)域的疼痛[3]，這種疼痛可能與手術導致胸肌或相關筋膜的斷裂、伸展或痙攣有關。臨床上常使用靜脈鎮(zhèn)痛藥及區(qū)域神經(jīng)阻滯來緩解患者術后疼痛。靜脈鎮(zhèn)痛藥在鎮(zhèn)痛同時易導致患者惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應。區(qū)域神經(jīng)阻滯被廣泛應用于乳腺癌術后鎮(zhèn)痛，方式多樣且各有其優(yōu)缺點。常見的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術有前鋸肌平面阻滯、豎脊肌平面阻滯、胸椎旁神經(jīng)阻滯、椎板阻滯、胸段硬膜外阻滯、頸段硬膜外阻滯、臂叢神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯等。本文對區(qū)域神經(jīng)阻滯用于乳腺癌術后鎮(zhèn)痛的相關研究進行綜述，以期為臨床應用提供參考。

1 乳腺區(qū)域相關支配神經(jīng)

成年女性乳腺位于第2～6 肋前方，大部分位于胸大肌前方，少部分位于腹直肌鞘和前鋸肌淺面。乳腺的皮膚由鎖骨上神經(jīng)和第2～6 對肋間神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支及外側(cè)支支配。鎖骨上神經(jīng)起自第3、4 頸神經(jīng)，支配乳腺上部皮膚的感覺。肋間神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支支配乳腺內(nèi)側(cè)皮膚，肋間神經(jīng)的外側(cè)支支配乳腺外側(cè)皮膚，第4 肋間神經(jīng)外側(cè)皮支是支配乳頭的唯一神經(jīng)。乳暈是由第3、4 肋間神經(jīng)前外側(cè)支共同支配。肋間臂神經(jīng)由臂內(nèi)側(cè)神經(jīng)、第2 肋間神經(jīng)外側(cè)支與第3 肋間神經(jīng)外側(cè)支匯合而成，其損傷可導致乳腺癌術后疼痛綜合征（post mastectomy painsyndrome, PMPS），即乳房切除術或象限切除術后持續(xù)3 個月以上的胸部、腋窩或上臂內(nèi)側(cè)的慢性疼痛的發(fā)生。胸長神經(jīng)起自頸5～7 神經(jīng)根，支配前鋸??；胸背神經(jīng)起自臂叢后束，支配背闊??；胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)起自頸7～胸1 的內(nèi)側(cè)束支，支配胸大肌及胸小肌下部；胸外側(cè)神經(jīng)起自頸5～7 上干前段或側(cè)索，支配胸小肌上部。

2 區(qū)域神經(jīng)阻滯

2.1 前鋸肌平面阻滯

前鋸肌平面阻滯是將局部麻醉藥注入到前鋸肌間隙，主要通過阻斷胸部肋間神經(jīng)皮支、胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)等以用于鎮(zhèn)痛的一種方法。目前主要用于乳腺癌手術、PMPS、開胸手術、肋骨骨折等的術后鎮(zhèn)痛[4]。BLANCO 等[5]在2011年首先提出將局部麻醉藥注射到胸大肌與胸小肌之間的筋膜平面內(nèi)，通過阻滯胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)和胸外側(cè)神經(jīng)達到鎮(zhèn)痛效果。2012年，BLANCO 等[6]在此基礎上提出在胸小肌與前鋸肌之間注射局部麻醉藥以阻滯胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)和第3、4、5、6 肋間神經(jīng)。2013年，BLANCO 等[7]正式提出前鋸肌平面阻滯，即在超聲引導下，將局部麻醉藥注入到前鋸肌表面，以阻滯肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支、胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)來達到鎮(zhèn)痛目的。前鋸肌平面阻滯可以緩解胸部手術疼痛，且具有操作簡便、副作用少等優(yōu)點，目前尚無文獻報道有關穿刺部位出血、感染、氣胸、局部麻醉藥中毒等并發(fā)癥的發(fā)生。

目前前鋸肌平面阻滯有淺部阻滯（將局部麻醉藥注入到前鋸肌表面）和深部阻滯（將局部麻醉藥注射到前鋸肌深面及肋骨邊緣）。淺部阻滯在前胸壁感覺阻滯范圍更大，持續(xù)時間更長，約為深部阻滯的兩倍[7]。PIRACHA 卻認為[8]，深部阻滯較淺部阻滯在PMPS 中鎮(zhèn)痛效果更好。在針對增加容量后局部麻醉藥的擴散方向方面，BLACO 等[7]認為增加容量首先會向頭側(cè)擴散，而BISWAS 等[9]卻認為，當注射量達到40 ml 時，擴散主要是向前而不是向頭側(cè)。KUNIGO 等[10]研究指出，對于20 ml 和40 ml 的0.375%羅哌卡因，40 ml 組在頭側(cè)方向的感覺阻滯面積大于20 ml 組，但兩組第一次補救鎮(zhèn)痛時間并無明顯差異，因而20 ml 0.375%的羅哌卡因可滿足胸部鎮(zhèn)痛且更安全。綜上可見，前鋸肌平面阻滯鎮(zhèn)痛效果與阻滯平面和注藥量相關，但前鋸肌平面阻滯的最佳藥物濃度、最佳注射劑量有待進一步研究。前鋸肌平面阻滯持續(xù)時間尚未明確，但可以肯定的一點是通過在羅哌卡因中加入激素（如地塞米松）或右美托咪定等藥物可延長術后鎮(zhèn)痛時間，減少術后阿片類藥物的使用，有利于患者術后恢復，且這種作用與羅哌卡因劑量呈正相關[11]。

2.2 豎脊肌平面阻滯

豎脊肌平面阻滯是將局部麻醉藥注入到豎脊肌與斜方肌間隙或者豎脊肌與菱形肌間隙。目前未有文獻明確指出其鎮(zhèn)痛機制。一般認為其主要是通過局部麻醉藥直接擴散進入胸椎旁間隙，阻滯脊神經(jīng)背側(cè)支、腹側(cè)支、交通支而產(chǎn)生作用，但CASSAI 認為[12]，豎脊肌平面阻滯還可以通過阻滯臂叢神經(jīng)達到鎮(zhèn)痛目的，但是具體阻滯哪一部分臂叢神經(jīng)而鎮(zhèn)痛，仍未有明確研究。2016年FORERO 首次將豎脊肌平面阻滯用于胸部手術患者的鎮(zhèn)痛治療[13]，現(xiàn)常用于胸外科手術[14]、脊柱外科手術、腹部手術的鎮(zhèn)痛，具有創(chuàng)傷小、操作方便、安全可靠等優(yōu)點，目前鮮有文獻明確報道其不良反應。

近期有研究將其用于乳腺癌術后鎮(zhèn)痛，并明確指出在患者術后18 h 內(nèi)無需使用鎮(zhèn)痛藥物，但在18 h 后仍需要加用鎮(zhèn)痛藥物來緩解患者手術部位疼痛[15]。UESHIMA 等[16]報道稱，豎脊肌平面阻滯單獨使用可能不足以實現(xiàn)T2～6前支的充分鎮(zhèn)痛，并不能保證乳腺癌手術所需的鎮(zhèn)痛。因此，單獨使用豎脊肌平面阻滯能否保證乳腺癌手術的充分鎮(zhèn)痛，仍需更多的研究來證明。雖然豎脊肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛機制與椎旁阻滯、椎板阻滯類似，但未有文獻明確指出三者鎮(zhèn)痛效果的差異，尚需更多研究闡明其鎮(zhèn)痛機制、最佳局部麻醉藥濃度及劑量、安全性等。

2.3 胸椎旁神經(jīng)阻滯

胸椎旁神經(jīng)阻滯是將局部麻醉藥注入椎旁間隙，通過阻滯同側(cè)鄰近多個節(jié)段的軀體及運動神經(jīng)、交感神經(jīng)達到鎮(zhèn)痛的一種方法。研究指出[17]，在椎旁間隙注入局部麻醉藥后，使用核磁共振成像方法觀察局部麻醉藥分布，得知其主要分布于硬膜外間隙、椎前間隙或?qū)?cè)。胸椎旁神經(jīng)阻滯在乳腺癌根治術后有良好的鎮(zhèn)痛效果、同時具有抗炎作用，且副反應少，值得推薦[18-19]，但其亦有操作較復雜，對操作者的技術水平要求高，有發(fā)生氣胸、硬膜外血腫、穿刺失敗、全脊麻等[20]風險。研究表明，在有全身麻醉禁忌的患者中，胸椎旁神經(jīng)阻滯可以單獨用于乳腺癌患者的鎮(zhèn)痛，但其鎮(zhèn)痛效果達不到手術要求，需要復合使用靜脈鎮(zhèn)痛藥[21]。單次實施胸椎旁神經(jīng)阻滯可適當控制急性疼痛，減少術后阿片類藥物的消耗，但對慢性疼痛作用欠佳[22]，因此，為了延長鎮(zhèn)痛時間，有研究[23]提出連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯，即通過置管，連續(xù)注入局部麻醉藥以達到持續(xù)鎮(zhèn)痛的目的，且證實連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯不僅有上述作用，還可降低患者術后1年疼痛發(fā)生率和疼痛相關的生理和情感功能障礙。MOHTA 等[24]為45 例行乳腺癌改良根治術患者行胸椎旁神經(jīng)阻滯時指出，在0.5%布比卡因中加入1 μg/kg 右美托咪定，可延長患者的術后鎮(zhèn)痛時間，減少術后鎮(zhèn)痛藥物用量，降低術后疼痛評分、術后惡心嘔吐發(fā)生率，且未有明顯低血壓和心動過緩等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。隨后，HASSAN 等[25]也證實了該結(jié)論。有研究[26]將胸椎旁神經(jīng)阻滯與鋸肌平面神經(jīng)阻滯相比較，得出超聲引導鋸肌平面神經(jīng)阻滯是胸椎旁神經(jīng)阻滯的一種替代鎮(zhèn)痛技術，盡管胸椎旁神經(jīng)阻滯有更長的鎮(zhèn)痛時間。

2.4 椎板阻滯

椎板阻滯是將超聲探頭置于旁正中矢狀面由外向內(nèi)逐漸移動找到椎板，平面內(nèi)進針，當穿刺針針尖接觸到椎板后注射局部麻醉藥。其鎮(zhèn)痛的原理可能為通過肋橫突上韌帶的內(nèi)側(cè)孔即脊神經(jīng)背側(cè)支向后穿出支配椎旁肌群的位置到達椎旁間隙或者通過關節(jié)旁的疏松結(jié)締組織向前擴散[27]。臨床上常將其用于肋骨骨折、乳腺癌術后鎮(zhèn)痛。椎板阻滯作為乳腺癌鎮(zhèn)痛的一種方式，具有創(chuàng)傷小、操作簡便等優(yōu)點，超聲的應用更是減少損傷神經(jīng)根、氣胸等不良反應的發(fā)生。在術后24 h 內(nèi)，椎板阻滯與椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果無明顯差異[28]。但動物實驗表明[29]，注射物從椎板阻滯平面向椎旁間隙擴散具有很強的體積依賴性，提示在臨床應用中，大容積的局部麻醉藥對于實現(xiàn)與椎旁阻滯一致的區(qū)域麻醉和鎮(zhèn)痛效果至關重要，因而在臨床使用具有一定的限制性。

2.5 胸段硬膜外阻滯

胸段硬膜外阻滯即在胸椎3～4 或4～5 棘突間隙內(nèi)穿刺，到達硬膜外間隙通過留置導管間斷注射一定量的局部麻醉藥，阻斷胸1～5 脊神經(jīng)，主要用于胸部手術的麻醉和鎮(zhèn)痛。曾被認為是乳腺癌鎮(zhèn)痛的金標準，因其鎮(zhèn)痛效果明確，在臨床被廣泛應用，又因其廣泛阻滯交感神經(jīng)引起呼吸循環(huán)抑制、心動過緩、低血壓，全脊麻、硬膜外血腫、截癱、尿潴留、惡心嘔吐等不良反應受到麻醉醫(yī)生們的質(zhì)疑。目前臨床使用較少。

關于胸段硬膜外阻滯用于術后鎮(zhèn)痛使用哪種局部麻醉藥效果更優(yōu)，臨床上存在爭議，大多數(shù)研究認為羅哌卡因起效時間雖然較布比卡因長，但其心臟毒性及神經(jīng)毒性卻遠小于布比卡因，因此常用羅哌卡因?qū)嵤┬囟斡材ね庾铚?。在羅哌卡因中加入其他藥物用于胸段硬膜外阻滯，仍可達到乳腺癌術后鎮(zhèn)痛的目的。有研究指出，使用低濃度羅哌卡因混合芬太尼（0.2%羅哌卡因+5 μg/ml芬太尼共10 ml）行胸段硬膜外阻滯，可安全用于乳腺癌術后鎮(zhèn)痛且對呼吸循環(huán)無明顯抑制作用[30]。另有文獻報道，使用羅哌卡因-利多卡因合劑（0.5%羅哌卡因+0.67%利多卡因合劑8～12 ml）行胸段硬膜外阻滯，對乳腺癌患者也有良好的鎮(zhèn)痛效果[31]。

2.6 頸段硬膜外阻滯

頸段硬膜外阻滯主要用于頸、肩部手術的鎮(zhèn)痛，也有文獻報道[32]其用于胸部手術鎮(zhèn)痛。相較于胸段硬膜外阻滯，頸段硬膜外阻滯具有置管容易、對乳腺癌患者鎮(zhèn)痛效果更佳、血流動力學變化較小等優(yōu)勢，但亦有由于間隙狹窄增加損傷脊髓、神經(jīng)根，呼吸抑制等缺點。使用高濃度局部麻醉藥會引起心動過緩、低血壓和急性呼吸衰竭等不良反應[33]。然而在呼吸功能正常的患者中，使用低濃度、小容量局部麻醉藥行頸段硬膜外阻滯，如果可以控制局部麻醉藥在頸段硬膜外腔的擴散，在不使用輔助藥物的情況下，對呼吸抑制甚微。一項臨床研究[34]指出右旋美托咪定（1 μg/kg）加羅哌卡因組（0.375%）較可樂定（1.5μg/kg）加羅哌卡因組（0.375%）感覺阻滯起效快、鎮(zhèn)痛阻滯時間明顯延長，但對患者的平均動脈壓、心率的影響卻沒有明顯差異?？傊蝾i段硬膜外阻滯存在上述缺點，臨床現(xiàn)已較少使用。

2.7 臂叢神經(jīng)阻滯

臂叢神經(jīng)阻滯主要通過阻滯起自臂叢神經(jīng)干的胸外側(cè)神經(jīng)、胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)、胸背神經(jīng)、胸長神經(jīng)等以發(fā)揮乳腺癌切除術后的鎮(zhèn)痛作用。常用的方法有鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯、腋路臂叢神經(jīng)阻滯、肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯可通過阻滯沿胸壁擴散的肋間神經(jīng)（肋間臂神經(jīng)除外）的外側(cè)皮支以用于乳腺鎮(zhèn)痛。BIGELEISEN 等[35]指出，內(nèi)側(cè)入路與外側(cè)入路鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯相比較，10 ml 局部麻醉藥肋間臂神經(jīng)阻滯成功率分別為77%和87%，因而得出結(jié)論，外側(cè)入路較內(nèi)側(cè)入路鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)。腋路臂叢神經(jīng)阻滯因主要阻滯C6～8和T1脊神經(jīng)，因而在乳腺癌鎮(zhèn)痛中效果欠佳。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯不能用于腋窩鎮(zhèn)痛，因為腋窩的感覺神經(jīng)主要來自肋間臂神經(jīng)[36]，但可用于乳腺癌的鎮(zhèn)痛。除了鎖骨下臂叢阻滯外，其余臂叢阻滯不能阻滯供應乳房的肋間神經(jīng)，因而不足以完全止痛。因此，臨床上常采用其他神經(jīng)阻滯聯(lián)合臂叢阻滯，用于乳腺癌手術的鎮(zhèn)痛。文獻顯示[37]，肌間溝臂叢阻滯聯(lián)合胸段硬膜外阻滯可安全用于乳腺癌手術鎮(zhèn)痛，且對患者呼吸及循環(huán)系統(tǒng)影響較小。

2.8 肋間神經(jīng)阻滯

肋間神經(jīng)阻滯是將局部麻醉藥注射到肋間神經(jīng)周圍而達到鎮(zhèn)痛的目的，其常用于胸科手術、乳腺手術的術后鎮(zhèn)痛。超聲的發(fā)展使肋間神經(jīng)阻滯效果更確切，大大降低了誤穿胸膜、肋間血管等并發(fā)癥的發(fā)生，但因乳腺癌手術創(chuàng)面較大，單根肋間神經(jīng)阻滯范圍達不到術后鎮(zhèn)痛要求，常需多根多點阻滯才能取得滿意的鎮(zhèn)痛效果。與傳統(tǒng)的阿片類靜脈鎮(zhèn)痛相比較，肋間神經(jīng)阻滯不僅有較好的鎮(zhèn)痛效果，且不易出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈等不良反應[38]。

3 小結(jié)及展望

乳腺癌術后鎮(zhèn)痛方式多樣，目前以區(qū)域阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛藥物使用最多。胸椎旁神經(jīng)阻滯用于乳腺癌術后患者的鎮(zhèn)痛效果明確，超聲的應用也使得氣胸、硬膜外血腫、誤入蛛網(wǎng)膜下腔等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，但操作過程中應仍謹慎。椎板阻滯與椎旁阻滯鎮(zhèn)痛效果相近，因椎旁阻滯達到同等鎮(zhèn)痛效果所需局部麻醉藥的容積大而具有限制性。頸段硬膜外阻滯與胸段硬膜外阻滯因創(chuàng)傷大、副作用多，臨床已較少使用。肋間神經(jīng)阻滯及臂叢神經(jīng)阻滯因阻滯效果不理想，需要多點注射以滿足鎮(zhèn)痛效果而較少被使用。前鋸肌平面阻滯、豎脊肌平面阻滯為當前最新的區(qū)域阻滯方式，雖然已證明在乳腺癌術后鎮(zhèn)痛中具有一定的效果，且同時具有操作簡單、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，但兩者的最佳注射濃度、最佳注射劑量及其安全性仍有待進一步研究。預期區(qū)域阻滯在乳腺癌術后鎮(zhèn)痛將得到越來越廣泛的應用。