黃蛟靈，黃豪，梁鴻，方菲，崔雅琦，陳晨，陳淑琴，唐嵐，王朝昕，常偉，姚玉鳳*

為提升特大城市公共衛(wèi)生突發(fā)事件的治理能力、積極應對新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）疫情防控，上海市委、市政府印發(fā)《關于完善重大疫情防控體制機制 健全公共衛(wèi)生應急管理體系的若干意見》并制定三年行動計劃，強調(diào)要堅持依法防控、系統(tǒng)治理，預防為主、平戰(zhàn)結(jié)合，統(tǒng)一指揮、聯(lián)防聯(lián)控，科技引領、精準施策，爭取到2025年重大疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應對能力達到國際一流水準，將上海建成全球公共衛(wèi)生最安全城市之一［1］。大城市公共衛(wèi)生防疫體系建設的牢固程度在很大程度上取決于基層衛(wèi)生“網(wǎng)底”筑構［2-3］，除了戰(zhàn)時應急響應，更要看基層平時常態(tài)化工作是否扎實［4］。當前對于基層衛(wèi)生在大城市公共衛(wèi)生防疫體系中的功能定位與作用、現(xiàn)實困境與“短板”缺乏系統(tǒng)調(diào)研與深入探討。本研究聚焦基層衛(wèi)生在公共衛(wèi)生應急管理體系中發(fā)揮的作用，通過實地考察與小組座談等形式，選取上海市5個區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為調(diào)研地點，深入考察上海市基層衛(wèi)生在應對此次新冠肺炎疫情中的實踐探索，并剖析當前存在的問題與困境，為完善公共衛(wèi)生應急體系提供政策建議與決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象 本研究于上海市范圍內(nèi)進行調(diào)查，調(diào)查區(qū)域的選取主要考慮了上海市城區(qū)與郊區(qū)的差異性，共選擇了2個中心城區(qū)區(qū)域、2個郊區(qū)區(qū)域及1個城郊區(qū)域（區(qū)域的選擇兼顧了隨機性與實際操作性）。每個區(qū)域隨機選擇2家社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展現(xiàn)場訪談，共調(diào)研10家社區(qū)衛(wèi)生服務機構。本文對于調(diào)查區(qū)域及單位進行匿名化處理，僅以代表性區(qū)域命名，以代表性區(qū)域的選擇來反映上海市基本情況。本次調(diào)查除了選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（即社區(qū)衛(wèi)生服務中心）外，還調(diào)研了各區(qū)疾控業(yè)務相關部門，即衛(wèi)生健康委員會和疾病預防與控制中心，共開展5場調(diào)研。

1.2 調(diào)查工具 本次調(diào)查主要采用小組座談的方式進行，根據(jù)調(diào)查對象的差異設計了半結(jié)構式訪談大綱——“完善公共衛(wèi)生防疫體系建設訪談大綱”，訪談大綱共有3個版本，包括社區(qū)衛(wèi)生（CHSC）卷、疾控（CDC）卷、衛(wèi)生健康委（HC）卷，3個版本分別適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構〔即社區(qū)衛(wèi)生服務中心（含站點）〕、區(qū)疾病預防與控制中心、區(qū)衛(wèi)生健康委員會3個座談場景。其中，CHSC卷訪談對象包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責人（主任或副主任）及社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、藥師、檢驗后勤等人員，訪談內(nèi)容主要包括疫情期間承接主要任務、組織架構、實際工作內(nèi)容、內(nèi)部協(xié)同、主要問題與建議等。CDC卷與HC卷訪談對象主要包括中心或委員會負責人（主任或副主任）及辦公室與信息部門相關人員、業(yè)務管理與質(zhì)控部門人員、突發(fā)公共衛(wèi)生應急管理與傳染病預防控制條線管理人員等，訪談內(nèi)容主要包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心在疫情中的主要職能與實際作用、暴露的“短板”、衛(wèi)生健康委員會/疾控中心如何予以支持及如何平戰(zhàn)結(jié)合。

1.3 調(diào)查方法 本研究于2020年6—9月于上海市各調(diào)查區(qū)域內(nèi)開展，調(diào)查組由課題組研究人員與研究生組成，提前3 d發(fā)送訪談大綱給各調(diào)研機構，由調(diào)研機構對重點訪談內(nèi)容進行提前準備。座談由調(diào)查組與調(diào)研機構人員構成，主要座談對象控制在15人以內(nèi)，允許其余相關人員列席并就訪談內(nèi)容進行適當補充。座談時間為1～2 h。調(diào)研同時輔之以關鍵人士訪談，以解決共同座談中可能存在的不同利益相關者之間的訪談內(nèi)容回避情況。關鍵人士訪談主要對基層醫(yī)務人員進行，包括上門排查、支援道口、隔離點、機場醫(yī)務人員，每個區(qū)選擇3～5名訪談人員（包括全科醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)生）。

1.4 資料分析 座談與關鍵人士訪談由調(diào)查組人員進行實時記錄，并在調(diào)查結(jié)束后進行統(tǒng)一整理。整理方式為將各個區(qū)同類記錄整理匯編，形成上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心記錄1份、衛(wèi)生健康委員會記錄1份、疾控中心記錄1份。課題組成員進一步梳理記錄內(nèi)容，歸納形成功能作用與“短板”的共性內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1 基層衛(wèi)生在公共衛(wèi)生防疫體系中發(fā)揮的作用

2.1.1 戰(zhàn)時應急響應，區(qū)域聯(lián)防聯(lián)控 調(diào)研地所在社區(qū)衛(wèi)生服務中心均在疫情暴發(fā)初期快速成立疫情防控管理小組，疫情防控管理小組一般由中心主任擔任組長，設有信息組、排摸組、居家組、后勤組等。調(diào)查表明突發(fā)疫情初期工作壓力主要集中在上門摸排篩查及支援區(qū)域隔離點。上門排查工作由社區(qū)家庭醫(yī)生或護士執(zhí)行，對風險地區(qū)返滬人員進行14 d每日體溫測量與登記，對異常人員進行第一時間轉(zhuǎn)送。疫情初期隔離點隔離人員主要為國內(nèi)風險地區(qū)返滬人員、密接人員，隨著國內(nèi)疫情逐漸控制，其構成人員主要為國外歸國人員。隔離點的分配由上海市各區(qū)域之間及區(qū)域內(nèi)統(tǒng)籌，各中心實行責任分工駐點?；鶎有l(wèi)生醫(yī)務人員入駐隔離點，對隔離人員進行流行病學登記與信息采集、采樣與醫(yī)療觀察，以及提供必要的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

同時，調(diào)查表明基層衛(wèi)生與區(qū)域內(nèi)居委會和民警有序分工協(xié)同，在居委與民警協(xié)同下共同開展防疫工作，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)聯(lián)防聯(lián)控。在返滬人員進入小區(qū)后由居委進行隔離告知，建立對應的隔離微信群，群由被隔離人員、居委干事與負責的基層醫(yī)務人員構成，進行信息的溝通交流，居委干事協(xié)助基層醫(yī)務人員開展工作，避免可能存在的不理解與不配合。突發(fā)事件由居委、基層醫(yī)務人員、民警進行第一時間溝通協(xié)同處理。

2.1.2 院內(nèi)分診篩查，保障基本醫(yī)療 被調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生服務中心在新冠肺炎疫情期間均正常開放，滿足居民的基本醫(yī)療需求。所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行了院內(nèi)分診設置，通過人流疏導與篩查開展院內(nèi)感染防控。一般在中心入口處進行體溫測量與流行病學調(diào)查，并且對人流進行標識引導，避免聚集。體溫異常者會被引導至留觀室進一步排查，經(jīng)排查體溫異常且流行病學調(diào)查結(jié)果存在風險者，均由120轉(zhuǎn)運至就近開設發(fā)熱門診的二、三級醫(yī)院。

同時中心執(zhí)行上海市對于慢性病長處方政策的延長政策，對于診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服用治療性用藥的簽約慢性病患者，可最多一次開具3個月用量的藥物，盡可能減少患者的配藥出行與院內(nèi)聚集。部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展線上就診預約，與簽約家庭醫(yī)生提前預約時間段就診，實現(xiàn)分時段有序就診。設有病房的社區(qū)衛(wèi)生服務中心也正常運行，加強病房患者與探視者的體溫測量與管理。

2.1.3 借力新冠肺炎疫情，做實簽約服務 新冠肺炎疫情暴發(fā)以來，各家社區(qū)衛(wèi)生服務中心除了全面開診，滿足居民基本醫(yī)療需求外，家庭醫(yī)生團隊借助此次疫情契機，持續(xù)推進家庭醫(yī)生簽約工作。上海市于2015年出臺了《關于進一步推進本市社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革與發(fā)展的指導意見》及8個配套文件，開始了新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革［5］，在全國層面較早探索踐行“簽約一人、履約一人、做實一人”。而30%簽約率瓶頸成為各個區(qū)域各家社區(qū)衛(wèi)生服務中心重點突破工作［6］。疫情暴發(fā)初期，家庭醫(yī)生團隊借助手機APP、微信、電話、短信等多種途徑與簽約居民建立了更為密切的“伙伴式”關系，推送新冠肺炎疫情相關健康教育信息，緩解居民對于新冠肺炎疫情的焦慮感與心理健康問題，并且提供必要的健康咨詢與預約服務。

隨著疫情進入常態(tài)化階段，家庭醫(yī)生團隊著力開展家庭醫(yī)生樓宇服務。上海市2018年提出“健康樓宇”的概念，2020年開始全市試點工作，家庭醫(yī)生樓宇服務旨在為功能社區(qū)的職業(yè)人群提供綜合、連續(xù)、全程的健康管理服務，努力消除中青年群體在健康管理服務上的空白點［7］。而借力此次疫情，全市范圍內(nèi)正式開啟家庭醫(yī)生樓宇服務，進入樓宇進行合作洽談，通過線上與線下的方式開展健康宣教、駐點服務與簽約工作。

2.2 當前基層公共衛(wèi)生防疫體系存在的不足

2.2.1 物資與人力資源數(shù)量不足 調(diào)研發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心在疫情暴發(fā)初期普遍存在口罩、防護服、醫(yī)用手套、防護鏡等防疫物資短缺問題，對基層醫(yī)務人員開展防疫工作造成較大制約，并且對基層醫(yī)務人員自身健康帶來安全隱患，尤其困擾有道口防疫與多隔離點防疫任務的社區(qū)衛(wèi)生服務中心。伴隨疫情的逐漸控制與穩(wěn)定，防疫物資也逐漸到位，實現(xiàn)對基層醫(yī)務人員防疫工作的保障與支持。

人力資源的不足導致基層衛(wèi)生戰(zhàn)時與平時工作疊加，壓力大。上海市衛(wèi)生健康委員會介紹上海市目前有6 000余個家庭醫(yī)生團隊，團隊主要由家庭醫(yī)生與護理人員（助手）組成（各個區(qū)情況略有差異），服務上海市2 400余萬常住人口，平均一個團隊服務4 000名常住居民，遠高于2 500名數(shù)量的服務標準［8］。除了日?；踞t(yī)療服務與公共衛(wèi)生服務外，疫情應急期間基層衛(wèi)生還承擔了道口支援、隔離點防疫任務，且疫情進入常態(tài)化階段后，日常工作與防疫工作將長期并存，對本就存在人力資源缺口的中心造成了較大工作負荷。有限的人力資源也存在職能錯位的情況。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分隔離點醫(yī)務人員同時承擔了收取快遞、換洗床單、消殺、采樣等內(nèi)場與外場工作，存在醫(yī)務人員職能錯位的現(xiàn)象。

2.2.2 心理防疫能力不足 基層衛(wèi)生心理應急防疫職能缺位，調(diào)研發(fā)現(xiàn)當前基層衛(wèi)生醫(yī)務人員均不具備心理咨詢資質(zhì)，也并不提供專業(yè)心理與精神疾病的診療服務。世界衛(wèi)生組織定義健康為一種身體上、精神上的完美狀態(tài)，以及良好的適應力，而不僅僅是沒有疾病和衰弱的狀態(tài)［9］。社區(qū)衛(wèi)生服務中心承擔基本醫(yī)療服務，家庭醫(yī)生承擔著全人群健康管理職能，是實現(xiàn)全民健康的重要抓手，當前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構心理健康職能缺位是實現(xiàn)全民健康管理的較大“短板”。

2.2.3 內(nèi)部分工與多部門管理不足 調(diào)研發(fā)現(xiàn)社區(qū)家庭醫(yī)生團隊存在基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生割裂的狀況。家庭醫(yī)生團隊主要包括家庭醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、助理等，家庭醫(yī)生主要負責門診看病，社區(qū)護士協(xié)助家庭醫(yī)生進行慢性病隨訪、健康體檢、健康檔案建設，公共衛(wèi)生醫(yī)師則延續(xù)條線管理。當前社區(qū)衛(wèi)生服務中心的基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務的提供是割裂式的，這種分工模式作為實現(xiàn)全民健康的方法手段在理念上存在偏差，暴露在防疫階段顯得尤為明顯。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構作為基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務的主要提供機構，由區(qū)衛(wèi)生健康委（或鎮(zhèn)政府）、疾病預防控制等部門共同管理，在公共衛(wèi)生條線則由婦幼、精神衛(wèi)生、殘疾人/腫瘤患者、結(jié)核、學校營養(yǎng)等多條線轄管。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務中心處于街道層面，實行市級—區(qū)級（鎮(zhèn)）—街道多層級管理。公共衛(wèi)生防疫涉及多部門之間的聯(lián)動與協(xié)同，而規(guī)劃落實中由于各部門之間目標定位不同、行動模式差異、責任邊界模糊等，不同部門之間互相掣肘甚至走向相反，容易形成政策“孤島”。這種多層級、多條線、多部門管理為社區(qū)平時與戰(zhàn)時工作造成一定困擾，主要表現(xiàn)為多條線數(shù)據(jù)重復填寫報送、多部門管理考核指標“打架”現(xiàn)象。

2.2.4 基層衛(wèi)生激勵機制與活力不足 基層衛(wèi)生人員流失與招聘困難，調(diào)研表明多家社區(qū)衛(wèi)生服務中心存在用人招聘困境，尤其是公共衛(wèi)生醫(yī)師招聘難。當前對上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心或站點的公共衛(wèi)生醫(yī)師人數(shù)缺乏統(tǒng)計，但是調(diào)研普遍反映社區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)師人數(shù)不足，且人員招聘困難導致當前公共衛(wèi)生工作開展存在難度。同時，除了招人難外，社區(qū)還存在人員流失困境。

收支兩條線制約基層衛(wèi)生活力。無論中國還是其他國家，疫情防控的主要場景都在社區(qū)。中國的基層社區(qū)在公共衛(wèi)生應急防疫中具有地理位置和功能定位等方面的天然優(yōu)勢。社區(qū)衛(wèi)生服務中心承擔著對轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)療、預防、保健、康復等六位一體的職責功能［10］。然而調(diào)研發(fā)現(xiàn)政府在實行新一輪“?；?、強基層、建機制”收支兩條線政策后，基層衛(wèi)生服務的收入所得上繳財政，基層醫(yī)務人員在疫情期間工作負擔極度加大情況下并未得到額外收入補貼，一定程度削弱了基層醫(yī)務人員參與公共衛(wèi)生體系建設的熱情。

3 政策建議：理順四大關系

3.1 理順基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生關系 厘清基本概念、研制平戰(zhàn)簽約服務清單。首先需要厘清何為“基本”，何為“醫(yī)療”與“公共衛(wèi)生”。前者涉及服務提供的邊界問題，后者涉及醫(yī)療與公共衛(wèi)生的關系與職能分工問題。核心概念“公共衛(wèi)生”隨著我國頂層設計政策演化，已經(jīng)不再局限于傳染病防治，而拓寬到全人口健康，傳統(tǒng)意義上的基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生在基層衛(wèi)生層面得到了融合。在“基本”邊界劃分基礎上簽約服務包需要進一步細化，平時工作與戰(zhàn)時工作均應當在清單中有所體現(xiàn)，或者在已有清單中添加戰(zhàn)時工作內(nèi)容，與績效考核有所關聯(lián)，也涉及家庭醫(yī)生團隊工作內(nèi)容與后期分工問題。

明晰團隊職責分工、細化成員績效考核。家庭醫(yī)生團隊構成包括家庭醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、團隊助理等，雖然不同區(qū)域有不同的團隊構成與協(xié)同模式，但可以明確的是家庭醫(yī)生團隊是開展基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務的主體。當前家庭醫(yī)生團隊職能分工仍然處于探索階段，團隊中不同主體承擔哪些工作內(nèi)容及如何分工并未形成一致性規(guī)范。當前研究顯示家庭醫(yī)生團隊模式存在家庭醫(yī)生365模式、家庭醫(yī)生11253模式、家庭醫(yī)生團隊長模式等［11-13］。在社區(qū)衛(wèi)生服務經(jīng)歷長達十年的實踐探索后，有必要總結(jié)創(chuàng)新模式，厘清各自職能分工，將基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生工作融入家庭醫(yī)生簽約服務包中，進行精準化的團隊分工與責任邊界劃分。

3.2 理順平時與戰(zhàn)時關系 加強團隊心理專長、補齊心理應急“短板”。在疫情期間，社區(qū)居民由于長時間的居家隔離、生活不便及關于疫情的大量消極信息，容易出現(xiàn)心理健康問題［14］。當前社區(qū)衛(wèi)生服務中心大多未開設精神衛(wèi)生科，本文建議在社區(qū)開設心理咨詢室，而不是精神科門診。原因如下：第一，當前社區(qū)居民對于精神健康存在較大的認知不足，存在對有精神障礙居民“污名化”的傾向，居民更傾向于“咨詢”而非“看病”［15］。第二，心理咨詢室的主要功能是前期心理問題疏導與診斷，當出現(xiàn)嚴重精神疾病時轉(zhuǎn)診患者至精神衛(wèi)生中心接受治療，并且接收由精神衛(wèi)生中心返回社區(qū)的人員名單進行跟蹤隨訪。因此通過對當前家庭醫(yī)生開展心理咨詢培訓、考核與資助或許最貼合居民需求。

構建社區(qū)志愿者庫、加強志愿者應急培訓。調(diào)研發(fā)現(xiàn)社區(qū)防疫層面在出現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時面臨人力資源不足的問題，所有社區(qū)在防疫工作中均會納入志愿者進行支援，包括道口防疫篩查、居民區(qū)進出排查、隔離點服務等。所有志愿者的號召與調(diào)配都是臨時性的，當前對于志愿者防疫培訓較少。因此本文建議構建志愿者庫，并加強對志愿者的公共衛(wèi)生應急培訓，培訓可根據(jù)實際情況調(diào)整，可采用“線上+線下”方式開展季度性培訓，在對防疫流程操作化培訓過程中，融入家庭醫(yī)生的健康宣教服務，加深志愿者自身健康管理與安全防護認知。

3.3 理順社區(qū)與上級關系 公共衛(wèi)生醫(yī)師下沉社區(qū)，補齊人員“短板”。上海市各家社區(qū)衛(wèi)生服務中心公共衛(wèi)生醫(yī)師人數(shù)均存在較大缺口［16］，平時與戰(zhàn)時工作壓力大，尤其是疫情常態(tài)化中平戰(zhàn)結(jié)合期間工作負荷突出。建議根據(jù)服務常住人口數(shù)量，增補社區(qū)衛(wèi)生服務中心公共衛(wèi)生醫(yī)師編制數(shù)量。在編制難以突破的情況下，可通過上級公共衛(wèi)生專業(yè)機構人員下沉社區(qū)的方法彌補人員缺口“短板”。

加強疾控對社區(qū)指導，提升社區(qū)應急能力。疾控部門具有對下級社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行公共衛(wèi)生指導的功能，但是目前疫情暴發(fā)凸顯了其指導功能缺位的問題。當前疾控對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的指導尚未形成規(guī)范，即無明確時間周期、無明確指導內(nèi)容、無培訓考核標準，且培訓對象局限（主要培訓對象為公共衛(wèi)生醫(yī)師）。

3.4 理順政府與市場關系 弱化收支兩條線制度，激發(fā)社區(qū)活力。基本醫(yī)療衛(wèi)生服務與疾病公共衛(wèi)生服務被認為是政府責任，而承擔這兩項工作的社區(qū)衛(wèi)生服務中心被明確賦予了“公益”性質(zhì)［17］。公辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心由政府財政托底，同時中心所有收入也上繳政府部門。這樣一種公辦制度一定程度上制約了社區(qū)活力，造成了當前供給側(cè)缺乏活力與主動性的問題［18］。

為了破解這一困局，上海市探索建立家庭醫(yī)生簽約服務費，即家庭醫(yī)生每簽約一個居民可以獲得10元·人-1·月-1簽約服務費［19］。有觀點指出“簽約服務費不納入基層機構績效工資總額”的政策引導下，簽約服務費將成為家庭醫(yī)生薪酬收入中的重要組成部分，簽約服務費標準和籌資渠道決定了簽約服務費對家庭醫(yī)生和團隊成員的薪酬補償作用［20］。政府責任體現(xiàn)在基本服務的提供上，并不意味著基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的存在方式是政府辦、政府管、政府提供。全科模式較為成熟的英國提供了“購買與提供分開”模式。英國政府通過購買服務的形式，成立健康與福祉理事會并設立衛(wèi)生與社會照顧服務聯(lián)合購買基金池，統(tǒng)籌地方的公共衛(wèi)生與醫(yī)療決策［21］，為我國下一步基層改革提供了可借鑒范本。

作者貢獻：黃蛟靈撰寫論文；梁鴻進行文章的構思與設計；黃豪、方菲、崔雅琦、陳晨、陳淑琴、唐嵐開展調(diào)查與訪談工作；常偉進行論文的修訂；王朝昕負責文章的質(zhì)量控制及審校；姚玉鳳對整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。