張璟瑜，劉利霞，王小剛*，葉靜雪，廖曉陽，譚雪，代曉怡

2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2019〕388號(hào)）明確提出，要完善簽約服務(wù)考核評(píng)價(jià)機(jī)制，將簽約服務(wù)納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合考核。當(dāng)前我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要通過團(tuán)隊(duì)的方式開展［1］，績(jī)效考核已成為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重要內(nèi)容［2］。雖然截至2017年底，全國(guó)95%的城市開展了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，基本實(shí)現(xiàn)了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的全覆蓋［3］，但基層醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核和收入分配滿意度低、工作積極性不高等問題，已成為當(dāng)前阻礙我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展的關(guān)鍵［4-6］。如何建立起一套科學(xué)、合理、有效的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效考核指標(biāo)體系，提高基層醫(yī)務(wù)人員工作滿意度和積極性尤為迫切。既往研究發(fā)現(xiàn)，與個(gè)人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效考核方案相比，以團(tuán)隊(duì)為單位的簽約服務(wù)績(jī)效考核方案能更好地提高基層醫(yī)療工作者的工作積極性［7-8］；尤其基于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行績(jī)效考核，讓團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)擁有團(tuán)隊(duì)績(jī)效的二次分配權(quán)，使得團(tuán)隊(duì)成為一個(gè)利益共同體，在一定程度上提高了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員參與團(tuán)隊(duì)服務(wù)的積極性和主動(dòng)性［9-10］。成都市武侯區(qū)自2014年開始“基層醫(yī)療轉(zhuǎn)型”，開展以人為中心主動(dòng)化健康管理服務(wù)模式（PCAC）的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，嘗試以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為單位進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效考核和分配，同時(shí)團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)將團(tuán)隊(duì)績(jī)效進(jìn)行二次分配。但由于目前我國(guó)在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)層面上對(duì)簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部績(jī)效考核的研究較少，大多數(shù)團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)缺少科學(xué)、合理、有效、便于操作的團(tuán)隊(duì)內(nèi)部績(jī)效考核方案，團(tuán)隊(duì)內(nèi)部再次出現(xiàn)“吃大鍋飯”“平均分配”的現(xiàn)象，未能充分調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員的積極性。從國(guó)外關(guān)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)定相關(guān)指標(biāo)的建立方法來看，通常質(zhì)量指標(biāo)主要從醫(yī)療服務(wù)的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三個(gè)方面來考量［11-13］，由于在上一級(jí)績(jī)效考核指標(biāo)中已經(jīng)對(duì)全科團(tuán)隊(duì)醫(yī)療服務(wù)的“結(jié)果”進(jìn)行了評(píng)價(jià)，而本指標(biāo)體系的建立主要為針對(duì)最底層全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)內(nèi)部成員工作具體執(zhí)行進(jìn)行評(píng)估，僅對(duì)臨床服務(wù)實(shí)踐的“結(jié)構(gòu)-過程”兩個(gè)方面進(jìn)行指標(biāo)體系的構(gòu)建?；诖耍狙芯吭趪?guó)內(nèi)外文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，通過開展兩輪德爾菲專家咨詢，初步構(gòu)建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部績(jī)效分配指標(biāo)體系，旨在為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)內(nèi)部工作量化考核提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 成立課題核心小組 2019年7—12月成立課題核心小組，課題小組成員共計(jì)8名，小組成員為長(zhǎng)期從事基層醫(yī)療衛(wèi)生管理者、一線的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員、四川大學(xué)華西醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)專家；其中高級(jí)職稱3名、中級(jí)職稱4名。其主要任務(wù)包括初步擬定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部績(jī)效考核指標(biāo)體系，遴選咨詢專家，設(shè)計(jì)專家咨詢表，組織專家咨詢活動(dòng)，并對(duì)專家咨詢結(jié)果進(jìn)行討論。

1.2 選擇咨詢專家 選擇本區(qū)6個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中的12個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)及其團(tuán)隊(duì)成員，并且團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)為臨床全科醫(yī)生、中級(jí)或以上職稱、團(tuán)隊(duì)工作年限為2年或以上者，團(tuán)隊(duì)成員職稱及專業(yè)不限、團(tuán)隊(duì)工作年限為2年或以上者。

1.3 初步擬定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部績(jī)效考核指標(biāo)體系在廣泛查閱相關(guān)政策、文獻(xiàn)及前期研究［14］的基礎(chǔ)上，結(jié)合本課題的研究目的，初步建立團(tuán)隊(duì)內(nèi)部績(jī)效考核評(píng)估指標(biāo)體系，并制定第一輪專家咨詢表：（1）專家基本情況，包括性別、年齡、學(xué)歷、專業(yè)、職稱、目前工作單位、工作年限、職務(wù)、對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的熟悉程度等；（2）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部績(jī)效考核評(píng)估指標(biāo)體系初始版，包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、13個(gè)二級(jí)指標(biāo)、42個(gè)三級(jí)指標(biāo)，共59項(xiàng)，且設(shè)計(jì)為開放式，專家可對(duì)指標(biāo)補(bǔ)充和修改。

1.4 開展專家咨詢活動(dòng) 本研究根據(jù)德爾菲法的具體流程于2019年12月—2020年2月完成第一輪專家咨詢，通過電子郵件和微信向參與的專家提供研究背景、目的、方法、專家咨詢表及初步擬定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部績(jī)效考核評(píng)估指標(biāo)說明。在郵件和微信中向所有咨詢專家詳細(xì)介紹分級(jí)和評(píng)分說明，包括如何對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的重要性、可操作性、熟悉程度及判斷依據(jù)進(jìn)行分級(jí)和評(píng)分，并重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)咨詢表回收最后時(shí)限。本研究收到各專家咨詢意見后，對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，隨后課題核心小組成員進(jìn)行小組討論，根據(jù)專家咨詢意見修改部分指標(biāo)，最終形成第二輪專家咨詢表。在開始第二輪專家咨詢時(shí)，本研究向參與咨詢的專家提供了第一輪專家咨詢結(jié)果，供其參考。第二輪專家咨詢結(jié)束后，整理咨詢結(jié)果，再次進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總和分析，兩次專家意見基本一致且相對(duì)可靠，最終構(gòu)建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部績(jī)效考核評(píng)估指標(biāo)體系。

1.5 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 本研究對(duì)專家咨詢表中各級(jí)指標(biāo)的重要性進(jìn)行分級(jí)和評(píng)分，其中，重要性采用五分法，即很重要（10分）、比較重要（8分）、一般重要（6分）、不重要（4分）、很不重要（2分）；可操作性采用 六分法，即很好（10分）、好（8分）、比較好（6分）、一般（4分）、不重要（2分）、很不重要（0分）；熟悉程度分為 6 個(gè)等級(jí)，即很熟悉、熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉、很不熟悉，量化值分別為 0.9、0.7、0.5、0.3、0.1、0。專家的判斷依據(jù)見表1。

表1 判斷依據(jù)的等級(jí)化量表Table 1 Quantized values of the bases for experts to assess the values of the questions

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.6.1 專家積極程度 主要由咨詢問卷的回收率表示，即回收咨詢問卷數(shù)/發(fā)送咨詢問卷數(shù)×100%。數(shù)值越大，專家積極程度越高，對(duì)本研究越關(guān)注。

1.6.2 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度為判斷系數(shù)和熟悉程度系數(shù)的均值，計(jì)算公式為：Cr=（Ca+Cs）/2，Cr表示專家權(quán)威程度，Ca表示判斷系數(shù)，Cs表示熟悉程度。一般認(rèn)為，Cr數(shù)值越大表明專家對(duì)咨詢內(nèi)容的權(quán)威程度越高。專家權(quán)威系數(shù)≥0.70可以接受，若>0.8則表明專家的權(quán)威程度較高，對(duì)內(nèi)容的選擇有較大的把握性。

1.6.4 指標(biāo)篩選界值表 本研究采用界值法進(jìn)行指標(biāo)篩選，主要根據(jù)各指標(biāo)重要性評(píng)分計(jì)算滿分比界值和變異系數(shù)界值，其中滿分比界值=指標(biāo)重要性評(píng)分滿分比均數(shù)-滿分比標(biāo)準(zhǔn)差，變異系數(shù)界值=指標(biāo)重要性評(píng)分變異系數(shù)均數(shù)+變異系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差。根據(jù)各級(jí)指標(biāo)滿分比界值和變異系數(shù)界值，將重要性評(píng)分滿分比均數(shù)>滿分比界值，且變異系數(shù)<變異系數(shù)界值的指標(biāo)均納入指標(biāo)體系。同時(shí)進(jìn)一步參考專家意見，進(jìn)行小組討論，完成條目篩選。

2 結(jié)果

2.1 專家情況

2.1.1 專家基本情況 第一輪咨詢共有35名家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)專家參與咨詢，第二輪咨詢專家為第一輪咨詢35名專家中的25名（其中10名因個(gè)人原因完成第一輪專家咨詢后退出研究），兩輪咨詢專家基本情況見表2。

表2 參與咨詢的專家基本情況〔n（%）〕Table 2 Sociodemographic data of the experts involved in the consultation

2.1.2 專家積極程度 第一輪發(fā)放問卷35份，回收有效問卷35份，問卷有效回收率為100.0%；第二輪發(fā)放問卷25份，回收有效問卷25份，問卷有效回收率為100.0%。

2.1.3 專家權(quán)威程度 兩輪專家咨詢的熟悉程度分別為（0.71±0.05）和（0.74±0.13），判斷依據(jù)分別為（0.79±0.12）和（0.88±0.10），權(quán)威系數(shù)分別為（0.87±0.09）和（0.81±0.10）。2.1.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 第一輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.177（P<0.001），表明專家之間分歧較大，協(xié)調(diào)程度差。第二輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.215（P<0.001），協(xié)調(diào)程度較第一輪改善。由于咨詢條目較多，參與咨詢專家人數(shù)多且來自不同機(jī)構(gòu)，可能會(huì)造成協(xié)調(diào)系數(shù)不高。結(jié)合既往研究［2］，并且對(duì)不同機(jī)構(gòu)專家咨詢內(nèi)部討論，同一機(jī)構(gòu)專家結(jié)果趨于一致，所以通過所有專家討論，結(jié)束專家咨詢，見表3。

表3 專家意見的協(xié)調(diào)程度Table 3 The Kendall's W results of the first and second rounds of Delphi expert consultation

2.2 專家咨詢結(jié)果

2.2.1 第一輪專家咨詢結(jié)果 本研究基于以下原則篩選指標(biāo)：（1）指標(biāo)重要性賦值均值≥7.0分；（2）指標(biāo)可操作性賦值均值≥6.0分；（3）變異系數(shù)≤0.30；（4）滿分比≤20%。如果指標(biāo)同時(shí)不符合以上4條中的2條或以上，則刪除；若指標(biāo)不符合以上1條，專家討論后決定指標(biāo)是否修改。第一輪專家咨詢各指標(biāo)的重要性滿分比為0～87.2%，重要性均值為5.53～9.82分，重要性變異系數(shù)為0.08～0.33；可操作性滿分比為26%～74%，可操作性均值為4.20～9.63分，可操作性變異系數(shù)為0.12～0.27。根據(jù)指標(biāo)篩選原則結(jié)合專家意見及討論，刪除指標(biāo)共12個(gè)，包括1個(gè)一級(jí)指標(biāo)“1.團(tuán)隊(duì)管理”，以及該一級(jí)指標(biāo)下的3個(gè)二級(jí)指標(biāo)“1.1團(tuán)隊(duì)制度管理”“1.2團(tuán)隊(duì)人員管理”“1.3團(tuán)隊(duì)工作管理”和8個(gè)三級(jí)指標(biāo)“1.1.1明確的團(tuán)隊(duì)管理制度、方案及記錄”“1.1.2明確的團(tuán)隊(duì)角色、分工及流程”“1.1.3團(tuán)隊(duì)服務(wù)內(nèi)容及聯(lián)系方式公示”“1.2.1團(tuán)隊(duì)成員學(xué)歷、職稱管理”“1.2.2團(tuán)隊(duì)成員崗位培訓(xùn)合格證管理”“1.3.1組織”“1.3.2參加”“1.3.3記錄”。

2.2.2 第二輪專家咨詢結(jié)果 第二輪專家咨詢各指標(biāo)的滿分比為18.7%～91.3%，重要性均值為6.34～9.83分，重要性變異系數(shù)為0.08～0.30；可操作性均值為7.57～9.30分，可操作性變異系數(shù)為0.10～0.29。根據(jù)指標(biāo)篩選原則結(jié)合專家意見及討論，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行以下修改：結(jié)合專家意見，刪除“1.4.3醫(yī)療處理”；“1.3.3總結(jié)”修改表述為“1.3.3醫(yī)療總結(jié)”；“1.5.2評(píng)估”修改表述為“1.5.2實(shí)施”。

2.2.3 指標(biāo)體系及權(quán)重

2.2.3.1 指標(biāo)體系 本研究通過兩輪專家咨詢，最終確定了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部考核指標(biāo)體系，共3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、10個(gè)二級(jí)指標(biāo)、23個(gè)三級(jí)指標(biāo)，見表4。

2.2.3.2 權(quán)重結(jié)果 一級(jí)指標(biāo)面對(duì)面服務(wù)、非面對(duì)面服務(wù)、面對(duì)面/非面對(duì)面服務(wù)的權(quán)重分別為0.400 0、0.100 0、0.500 0。二級(jí)指標(biāo)中，權(quán)重排名前3位分別是隨訪（0.500 0）、簽約建檔（0.084 0）、協(xié)同管理（0.080 0）；排名后3位分別為質(zhì)量管理（0.010 0）、預(yù)約（0.040 0）、疫苗（0.044 0）。三級(jí)指標(biāo)中，權(quán)重排名前3位的是隨訪中的評(píng)估（0.488 3）、簽約建檔中的記錄/評(píng)估（0.082 4）、數(shù)量管理中的評(píng)估（0.045 5）；排名后3位分別為質(zhì)量管理中的通知（0.000 3）、預(yù)約中的通知（0.000 8）、數(shù)量管理中的通知（0.007 1），見表4。

表4 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部評(píng)價(jià)指標(biāo)體系權(quán)重Table 4 Weights of the dimensions，indices and subindices of the Family Doctor Team Members' Performance Evaluation System by the Team Leader

3 討論

3.1 構(gòu)建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部績(jī)效考核評(píng)估指標(biāo)體系的意義 隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的全覆蓋，基層醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇滿意度低、工作積極性不高等簽約服務(wù)激勵(lì)問題普遍存在［11］?？?jī)效考核既是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重要內(nèi)容，也是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的重要工具。當(dāng)前諸多文獻(xiàn)已經(jīng)證實(shí)以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為單位的績(jī)效考核方案能更好地提高基層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，尤其將團(tuán)隊(duì)績(jī)效的二次分配權(quán)交給團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)，在一定程度上提高了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員參與團(tuán)隊(duì)服務(wù)的積極性和主動(dòng)性［8-10］。歐偉麟等［2］進(jìn)一步通過文獻(xiàn)回顧和德爾菲專家咨詢法，以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”框架為基礎(chǔ)，構(gòu)建了由3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、16個(gè)二級(jí)指標(biāo)、46個(gè)三級(jí)指標(biāo)及其權(quán)重構(gòu)成的廣東省全科團(tuán)隊(duì)家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)績(jī)效考核指標(biāo)體系。然而關(guān)于團(tuán)隊(duì)績(jī)效的二次分配，國(guó)內(nèi)只有肖俐等［9］對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部績(jī)效展開了相關(guān)研究，目前大多數(shù)團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)缺少合理、有效的團(tuán)隊(duì)內(nèi)部績(jī)效分配方案，我國(guó)尚缺乏科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、全面而又便于操作的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系［2］。此外，本研究根據(jù)文獻(xiàn)閱讀及《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2019〕388號(hào)）、《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35號(hào)）、《四川省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范（第一版）》（川衛(wèi)函〔2019〕97號(hào)）等最新政策文件，明確將簽約對(duì)象數(shù)量與構(gòu)成、服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果、居民滿意度等核心考核指標(biāo)作為專家咨詢內(nèi)容，使指標(biāo)體系具備良好的科學(xué)性、導(dǎo)向性及時(shí)效性。該家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部績(jī)效考核指標(biāo)體系的應(yīng)用將有利于客觀評(píng)估全科團(tuán)隊(duì)內(nèi)部家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)的效果，進(jìn)一步提高家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員工作的積極性，有助于服務(wù)質(zhì)量的改善。

3.2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部績(jī)效考核評(píng)估指標(biāo)體系的可靠性 德爾菲法也稱為專家咨詢法，是一種結(jié)構(gòu)化的決策支持技術(shù)，目的是在信息收集過程中，通過多位專家的獨(dú)立的反復(fù)主觀判斷，獲得相對(duì)客觀的信息、意見和見解，被廣泛應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域各種評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立和具體指標(biāo)的確定過程。而“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論是20世紀(jì)60年代美國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理之父Donabedian提出，其認(rèn)為結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果三者相輔相成，在“以患者為中心”醫(yī)療服務(wù)中呈線性關(guān)系，健全結(jié)構(gòu)可改善過程，從而帶來良好結(jié)果。在家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部績(jī)效考核中，“結(jié)構(gòu)”是指家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)內(nèi)部為開展家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)而配備的人力資源情況、接受家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)內(nèi)部簽約服務(wù)的需方的數(shù)量等；“過程”是指家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)內(nèi)部為簽約居民提供了哪些服務(wù)及提供服務(wù)的質(zhì)量；“結(jié)果”是指由于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)的服務(wù)而產(chǎn)生健康狀況及就醫(yī)習(xí)慣的改變。本研究運(yùn)用德爾菲法，通過兩輪專家咨詢，在文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估模式為框架構(gòu)建了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部績(jī)效考核指標(biāo)體系。兩輪專家咨詢的回收率均為100.0%，說明專家對(duì)參與本研究的積極程度較高。同時(shí)，兩次專家權(quán)威系數(shù)Cr均≥0.70，表明專家的權(quán)威程度較高，意見可靠、值得信任。本研究經(jīng)過兩輪專家咨詢后，對(duì)最終形成的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部績(jī)效考核體系各級(jí)指標(biāo)進(jìn)行變異系數(shù)分析，結(jié)果顯示團(tuán)隊(duì)內(nèi)部一致性較好。指標(biāo)體系的權(quán)重構(gòu)成顯示團(tuán)隊(duì)建設(shè)、簽約、預(yù)約、數(shù)量管理、評(píng)估權(quán)重系數(shù)較高，這與家庭醫(yī)生的具體實(shí)踐是一致的，較好地涵蓋了目前家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作的重點(diǎn)。

本研究也存在局限性。首先，兩輪咨詢專家協(xié)調(diào)系數(shù)W均不高，第二輪咨詢后協(xié)調(diào)系數(shù)由第一輪的0.177提升至0.215，說明專家對(duì)各指標(biāo)的意見逐漸趨于一致，但低于文獻(xiàn)報(bào)道的0.50左右，原因可能與本研究評(píng)估指標(biāo)條目較多、參與機(jī)構(gòu)和專家數(shù)也較多有關(guān)，但是在與專家的討論中發(fā)現(xiàn)，同一機(jī)構(gòu)內(nèi)部的專家意見非常一致，因此接受本結(jié)果。由于本研究主要關(guān)注的是整個(gè)臨床醫(yī)療服務(wù)中最直接參與服務(wù)提供的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作內(nèi)容，直接的醫(yī)療服務(wù)提供者的工作受到上層工作指標(biāo)的指導(dǎo)及影響，本調(diào)查結(jié)果也從側(cè)面反映了上層指導(dǎo)工作的開展情況；全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在工作中不僅僅需要完成簽約服務(wù)，還需要完成基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生等各項(xiàng)工作，雖然在各級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中能清晰地將其歸類，但是在全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的臨床實(shí)踐中，很難將其非常絕對(duì)、清晰、完全地進(jìn)行分開、分類執(zhí)行完成。同時(shí)，武侯區(qū)開展全科轉(zhuǎn)型工作，致力于在全科臨床工作中將基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、慢性病管理一體化管理和執(zhí)行，優(yōu)化工作流程和分工，從而減少醫(yī)護(hù)工作量、提高臨床管理質(zhì)量。本研究雖然目的是研究“簽約服務(wù)”的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建，更多的是反映對(duì)所有工作的評(píng)價(jià)，因此出現(xiàn)了簽約服務(wù)中面對(duì)面/非面對(duì)面服務(wù)，即隨訪的權(quán)重較重的情況，因?yàn)樵诼圆」芾砗凸残l(wèi)生中，隨訪都是醫(yī)護(hù)工作的重要組成部分。同時(shí)，本研究目前僅建立了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)內(nèi)部績(jī)效考核指標(biāo)體系，尚需在應(yīng)用中明確這一體系的實(shí)用性、操作性及其效果。對(duì)指標(biāo)權(quán)重的計(jì)算統(tǒng)計(jì)學(xué)方法有多種，本研究選擇了其中之一，不同的統(tǒng)計(jì)方法也可能會(huì)對(duì)權(quán)重結(jié)果產(chǎn)生影響，未來可以進(jìn)一步應(yīng)用不同統(tǒng)計(jì)方法計(jì)算權(quán)重。最后，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部績(jī)效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是動(dòng)態(tài)的、開放的，要根據(jù)家庭醫(yī)生服務(wù)的推進(jìn)和深化進(jìn)程不斷修改完善，使其符合不斷變化的外部環(huán)境和實(shí)際情況。本研究下一步將在實(shí)際工作中觀察和評(píng)價(jià)本次研究構(gòu)建的績(jī)效考核指標(biāo)體系是否有效及其作用。

為了進(jìn)一步構(gòu)建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部服務(wù)考核指標(biāo)體系，在未來的研究中，將從上級(jí)指標(biāo)體系開始，結(jié)合上級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行下級(jí)指標(biāo)體系的構(gòu)建與評(píng)價(jià)。同時(shí)，爭(zhēng)取通過團(tuán)隊(duì)流程優(yōu)化等工作，結(jié)合信息化工具的使用，將團(tuán)隊(duì)成員分工及評(píng)價(jià)做精細(xì)化的管理，進(jìn)而促進(jìn)評(píng)價(jià)體系的建立。

作者貢獻(xiàn)：劉利霞、王小剛負(fù)責(zé)研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施、論文撰寫；張璟瑜、王小剛負(fù)責(zé)研究實(shí)施、評(píng)估、資料收集、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；張璟瑜、葉靜雪、廖曉陽負(fù)責(zé)質(zhì)量控制與審校；譚雪、代曉怡負(fù)責(zé)文件的發(fā)送和收集；張璟瑜對(duì)文章進(jìn)行翻譯。

本文無利益沖突。