范曉川 王艷華 周昊 杜伊 黃曉峰

[關(guān)鍵詞]復合樹脂分層堆塑技術(shù);直接粘接技術(shù);選擇性酸蝕;牙體修復

隨著物質(zhì)生活水平及人們對自身要求的不斷提高，對前牙缺損的修復除了要兼顧功能外，更要符合微創(chuàng)和美觀的要求[1-2]。美學復合樹脂材料具有操作性能佳、色域廣、顏色自然、硬度高、耐磨性強，操作過程對牙體及周邊組織損傷小等優(yōu)點[3-4]。近年來，筆者科室使用美學復合樹脂材料分層修復前牙缺損取得了良好效果，本研究以39例患者，共計64顆患牙為研究對象進行臨床觀察及分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2015年9月-2017年11月筆者科室收治的39例前牙缺損患者的64顆患牙為研究對象。其中男14例，女25例，年齡7～46歲。每人患牙1～4顆，共計64顆。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院生命倫理委員會批準，所有患者均簽署書面知情同意書，未滿18歲患者由其指定監(jiān)護人代為簽署。

1.2 納入標準：①符合樹脂材料直接粘接修復的適應證;②年齡、性別不限;③患者同意治療并簽署知情同意書。

1.3 排除標準：①中重度氟斑牙或四環(huán)素牙;②重度磨耗牙合;③不接受治療或無法配合治療者。

1.4 方法：初診對患者年齡、面型、牙列及牙體形態(tài)等指標進行評估，與患者進行充分溝通，了解其美學訴求并據(jù)此制定合適的治療方案。制取精細印模灌制超硬石膏模型并制作美學蠟型，精確恢復患者牙體形態(tài)。患者復診對蠟型結(jié)果滿意后，使用硅橡膠制作手術(shù)導板?？趦?nèi)比色后，安置橡皮障隔離口內(nèi)環(huán)境。2.5倍放大鏡下微創(chuàng)牙體預備（唇側(cè)圓凹斜面，腭側(cè)直角對接界面），硅橡膠尖（Shofu，日本）對預備體邊緣拋光。35%磷酸（GLUMA，Heraeus Kulzer，日本）選擇性酸蝕釉質(zhì)邊緣后涂布通用粘接劑（Scotchbond universal， 3M ESPE，美國）并光照固化20s。將牙釉質(zhì)色復合樹脂（Filtek Z350XT，3MESPE，美國）薄層平鋪于硅橡膠導板后口內(nèi)就位，光照固化形成舌側(cè)樹脂背板。依次使用牙本質(zhì)色復合樹脂、牙體色復合樹脂分層恢復牙本質(zhì)主體并雕刻發(fā)育葉形態(tài)，使用乳光色復合樹脂恢復切端及鄰面乳光區(qū)，并分層固化。使用釉質(zhì)色復合樹脂恢復缺損區(qū)釉質(zhì)層后涂布阻氧凝膠阻氧光固化40s。分層堆塑完成后，拆除橡皮障，使用金剛砂車針在低速無水狀態(tài)下初步修整外形及腭側(cè)動態(tài)咬合調(diào)整，使用硅橡膠尖對牙面初拋光，使用拋光條逐級進行鄰面拋光。然后，依次使用3μm、1μm鉆石拋光膏及1μm氧化鋁拋光膏對修復體精細拋光及表面上亮，見圖1。囑患者每6～8個月復診，并常規(guī)進行修復體拋光。為排除操作者操作技術(shù)對實驗結(jié)果造成的影響，本研究所涉及的兩組患者均由同一名醫(yī)生（本文第一作者）完成。

2 結(jié)果

本研究39例患者共計64顆患牙，單顆患牙使用美學復合樹脂進行分層修復的平均操作時間為（78.56±9.23）min?；颊咝g(shù)中及術(shù)后即刻未訴明顯不良反應。修復后即刻，修復體邊緣密合性好，與天然牙體組織過渡自然，色澤光亮，無明顯色差，咬合功能未見明顯異常。術(shù)后兩年的隨訪期內(nèi)，1顆患牙因患者咬食硬物致切端修復體內(nèi)部折斷。術(shù)后第2年隨訪，共計18顆患牙修復體發(fā)生外源性著色，2顆患牙發(fā)生了充填體變色，1顆患牙存在敏感癥狀。其余修復體均未發(fā)生充填體脫落、折斷及繼發(fā)齲壞，見表1。典型病例見圖2～3。

3 討論

Buonocore[5]和Newman[6]在上個世紀五、六十年代提出的酸蝕技術(shù)及直接粘接技術(shù)為牙科治療學帶來了革命性的變化。經(jīng)過50余年的發(fā)展和改進，復合樹脂幾乎成了牙體缺損直接修復的不二之選。而分層堆塑技術(shù)可以通過不同光學性能樹脂產(chǎn)生的疊加效應，來模擬牙體組織的形態(tài)及不同解剖結(jié)構(gòu)的特征，是前牙牙體缺損直接修復最理想的方式，尤其適用于對美學修復要求較高及要求更加個性化修復的患者[7]。

最大限度地保存健康的天然牙體組織是現(xiàn)代牙科治療的原則和趨勢，這就要求醫(yī)生在制備窩洞時盡可能精確和保守，而窩洞邊緣的制備直接關(guān)系到修復體的力學性能和美學效果。使用傳統(tǒng)微填料復合樹脂修復時一般建議制備45°或60°短斜面增加粘接面積[8-9]，而對于3M Z350XT這類硬度更高、剛性更大的納米填料復合樹脂，過薄的刃狀邊緣極易造成修復體折斷。在文獻中描述的各種不同的邊緣設(shè)計中，直角對接邊緣在高應力區(qū)能更好地抵抗材料疲勞且機械抗力更好，圓凹斜面邊緣可以較好地兼顧修復位置和美學需求，較適合于納米填料復合樹脂的直接粘接修復[10]。

全酸蝕技術(shù)可以有效去除玷污層，創(chuàng)造理想的微機械固位從而獲得較高的釉質(zhì)粘接強度，但其技術(shù)敏感度高，操作復雜[11]。自酸蝕粘接技術(shù)簡化了操作流程，可避免過度吹干造成的牙本質(zhì)膠原纖維網(wǎng)塌陷，且其較高的pH值減少了對牙髓-牙本質(zhì)復合體的刺激，從而有效減輕了治療后的不良反應。但自酸蝕粘接系統(tǒng)在釉質(zhì)上形成的脫礦層較淺，其在長期穩(wěn)定性、牙釉質(zhì)粘接效果及邊緣封閉性方面較全酸蝕粘接系統(tǒng)差[12-13]。選擇性酸蝕技術(shù)是指在應用自酸蝕粘接劑前對粘接面內(nèi)的釉質(zhì)邊緣進行額外的酸蝕處理，該技術(shù)結(jié)合了全酸蝕及自酸蝕兩種技術(shù)的優(yōu)點。研究表明，選擇性酸蝕較傳統(tǒng)自酸蝕技術(shù)增加釉質(zhì)區(qū)的粘接強度[14-15]及修復體的邊緣封閉性[16-17]。筆者在本研究所涉及64顆患牙中均使用了選擇性酸蝕技術(shù)，經(jīng)過2年的隨訪，除1顆患牙因患者咬食硬物致切端修復體少量折斷外，64顆患牙均未出現(xiàn)修復體脫落等粘接失敗的情況，提示在前牙缺損修復中使用選擇性酸蝕技術(shù)可以獲得了較良好、穩(wěn)定的粘接效果。但術(shù)后2年隨訪，有1顆患牙出現(xiàn)了牙齒敏感的癥狀，提示有存在微滲漏的可能，需要密切隨訪。

對復合樹脂修復體的精修和拋光在美學修復中具有重大意義，有效的精修、拋光及上亮步驟能夠維持牙體及修復體良好的表面光澤，且有助于減少牙菌斑堆積和減緩修復體的老化和磨損[18-20]。金剛砂車針具有較高的切割能力，常用于修復體的初步塑形和修整。硅橡膠尖可以有效提高修復體表片的平滑度，且較拋光碟可以保留更多的表面微觀結(jié)構(gòu)[21-22]，可用于后期階段的拋光。而拋光膏更易進入修復體表面的細微結(jié)構(gòu)且不對細微結(jié)構(gòu)造成損傷。研究表明，應用金剛砂及三氧化二鋁拋光膏可對混合填料復合樹脂提供非常理想的拋光效果[21，23]，是最終階段拋光的首選材料，本研究中，術(shù)后第2年隨訪，有12例患者的18顆患牙出現(xiàn)了色素沉著，分別占患者數(shù)和患牙數(shù)的30.77%和28.13%，該外源性著色均可以通過常規(guī)的拋光去除，提示復合樹脂修復體需要定期的隨訪維護，以維持其美觀效果。在全部患者中，1例口腔衛(wèi)生較差的兒童患者（男，7歲）的2顆患牙出現(xiàn)了充填體變暗的現(xiàn)象，占整個隨訪患者數(shù)的2.56%，患牙數(shù)的3.12%。該結(jié)果表明良好的口腔衛(wèi)生和較低的菌斑附著，有助于減緩樹脂修復體的老化變色，提升其美學效果。但對于未成年患者，應同時加強口腔衛(wèi)生宣教，以提升治療的成功率。

綜上，復合樹脂分層修復技術(shù)可以在微創(chuàng)的前提下較好地模擬前牙外形及美學特征修復各種原因引起的前牙缺損，嚴格標準化的操作流程是保證成功修復的前提。但該技術(shù)的技術(shù)敏感性較高，且椅旁操作時間較長，遠期療效仍需觀察。