衛(wèi)會(huì)明 陳竹香 付俊

[關(guān)鍵詞]筋膜鞘懸吊;提上瞼肌縮短術(shù);上瞼下垂;重度;療效;眼表功能;并發(fā)癥

上瞼下垂是指提上瞼肌和Müller平滑肌的功能障礙或喪失，是眼科常見病，不僅可導(dǎo)致上眼瞼無法上提，還可遮蓋部分瞳孔，影響患者的視線和視力，患者的生活質(zhì)量可受到嚴(yán)重不良影響。據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，上瞼下垂的發(fā)病率約為0.12%，且其發(fā)病率仍不斷增長，可危害患者的身心健康，尤其是重度上瞼下垂可嚴(yán)重影響患者的視線與美觀。提上瞼肌縮短術(shù)（LMR）是目前重度上瞼下垂患者常用的治療方案，可提升上瞼肌肉以此增強(qiáng)其提升動(dòng)力，但容易出現(xiàn)矯正不足或過度矯正的問題[2-3]，且部分患者手術(shù)美容效果并不理想，亟待改進(jìn)。筋膜鞘懸吊瞼板是近年來新興的一種輔助治療方式，可利用局部生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)增強(qiáng)對(duì)上瞼肌的提升動(dòng)力，確保矯正效果[4-5]。但筋膜鞘懸吊瞼板結(jié)合LMR治療重度上瞼下垂的效果及其對(duì)眼表功能的影響和美容作用仍有待進(jìn)一步探討。鑒于此，本研究特展開回顧性分析對(duì)比筋膜鞘懸吊瞼板結(jié)合LMR與單純LMR治療重度上瞼下垂的效果及作用，以期為此類患者提供一種安全高效且具有理想美容作用的治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)對(duì)本次回顧性分析試驗(yàn)審批通過后，將筆者醫(yī)院2017年2月-2019年3月收治的重度上瞼下垂患者納入研究，分為兩組。A組：35例（40只眼）采用筋膜鞘懸吊瞼板結(jié)合LMR治療;B組：31例（37只眼）采用LMR治療，均嚴(yán)格按照入選標(biāo)準(zhǔn)篩選資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均證實(shí)為重度上瞼下垂[6]，其中上瞼下垂量≥4mm，MRD≤0;②年齡≥12歲，有一定的溝通和審美能力;③有完整的臨床資料;④本人（和）或監(jiān)護(hù)人均同意回顧性分析其臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并眼科手術(shù)史或外傷者;②重癥肌無力者;③合并其他部位發(fā)育不全或功能障礙者;④伴有其他類型眼科疾病者，如下頜瞬目綜合征、眼外肌麻痹等;⑤存在重度精神障礙者;⑥上瞼下垂復(fù)發(fā)者。

A 組： 男3 例（ 3 只眼） ， 女3 2 例（ 3 7 只眼） ;單側(cè)患病3 0 例， 雙側(cè)患病5 例; 年齡1 2 ～ 4 5 歲， 平均（25.41±5.69）歲;上瞼下垂量4～8mm，平均（6.10±0.42）mm;上瞼緣至角膜中心反光點(diǎn)的距離（MRD）-3～0mm，平均（-1.45±0.21）mm。B組：男2例（2只眼），女29例（35只眼）;單側(cè)患病25例，雙側(cè)患病6例;年齡14～43歲，平均（26.29±5.44）歲;上瞼下垂量4～8mm，平均（6.20±0.38）mm;MRD-3～0mm，平均（-1.42±0.18）mm。兩組基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 A組：采用筋膜鞘懸吊瞼板結(jié)合LMR治療。①設(shè)計(jì)重瞼皺襞線，寬度約為5～6mm;②常規(guī)皮下浸潤麻醉，按照術(shù)前設(shè)計(jì)線逐層切開皮膚和組織，分離、去除瞼板前眼輪匝肌和筋膜組織，打開眶隔并鈍性分離，于瞼板上緣分離筋膜，然后分離結(jié)膜與Müller氏肌，離斷并分離至穹窿上4～8mm位置，暴露聯(lián)合筋膜鞘組織;③下拉筋膜鞘組織并將其固定在瞼板中上1/3處，觀察患者平視時(shí)其上瞼位置和弧度，若矯正不滿意需調(diào)整縫線抓扣聯(lián)合筋膜鞘位置和在瞼板上的固定位置，需注意上瞼位置調(diào)整為過矯1～1.5mm;④將上瞼提肌和Müller氏肌縫合于瞼板上，將松弛皮膚適當(dāng)去除，加壓包扎約24h，下瞼留置Frost縫線，睡眠時(shí)將遮蓋角膜上拉，術(shù)后7d拆除縫線，并定期在睡前于暴露眼球處涂抹紅霉素眼膏，直至大部分眼瞼閉合。

1.2.2 B組：采用LMR治療。①②步驟同A組;③在離斷分離結(jié)膜與Müller氏肌后繼續(xù)分離直至節(jié)制韌帶上，斷開上瞼提肌側(cè)角，在預(yù)計(jì)縮短量的位置與瞼板中上1/3位置處縫合固定;④提醒患者平視，觀察其上瞼位置和弧度，確定矯正滿意后剪除多余上瞼提肌，需注意上瞼位置調(diào)整為過矯1～1.5mm;⑤采用重瞼方法縫合皮膚，術(shù)后操作均同A組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比較兩組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月上瞼回退量和上瞼活動(dòng)范圍：其中上瞼回退量為術(shù)后即刻上瞼位置與觀察時(shí)刻點(diǎn)上瞼位置的距離;上瞼活動(dòng)范圍：患者向下注視，壓迫眉弓阻斷額肌力量，后向上注視，測(cè)量上瞼緣中央最低點(diǎn)移動(dòng)的距離。

1.3.2 比較兩組矯治效果和患者美容滿意度：其中矯治效果分為優(yōu)、良、差，術(shù)后3個(gè)月患眼眼瞼能完全閉合，開閉正常，上瞼緣遮蓋上方角膜緣約1～2mm為優(yōu);術(shù)后3個(gè)月患眼眼瞼能完全閉合，開閉正常，上瞼緣至瞳孔緣之間遮蓋上方角膜2mm為良;術(shù)后3個(gè)月患眼眼瞼開閉異常，上瞼緣遮蓋上方角膜緣>2mm為差[7]。另對(duì)患者的美容滿意度進(jìn)行調(diào)查，由患者根據(jù)術(shù)后3個(gè)月上瞼下垂的矯治效果評(píng)價(jià)美容滿意度，分為非常滿意、尚可和不滿意，總滿意率為不滿意患者除外的占比。

1.3.3 比較兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月眼表功能指標(biāo)：包括淚液分泌試驗(yàn)（SIt）、淚膜破裂時(shí)間（BUT）和角膜熒光染色檢查（FL）。SIt觀察時(shí)間為5min;BUT<10s意味著淚膜不穩(wěn)定;FL總分為12分，評(píng)分越高認(rèn)為角膜損害越嚴(yán)重。

1.3.4 比較兩組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率：常見并發(fā)癥包括上瞼內(nèi)翻、結(jié)膜脫垂、暴露性結(jié)膜炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：用SPSS 25.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料（x?±s）采用t檢驗(yàn)，若為重復(fù)測(cè)量的數(shù)據(jù)，需采用重復(fù)測(cè)量方差分析，以LSD-t檢驗(yàn)組間差異;以秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)行計(jì)數(shù)資料“%”比較，若理論頻數(shù)<1需采用精確概率法檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月上瞼回退量和上瞼活動(dòng)范圍比較：兩組術(shù)后3個(gè)月上瞼回退量均減少，且A組少于B組;兩組術(shù)后3個(gè)月上瞼活動(dòng)范圍均增加，且A組高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表1。

2.2 兩組矯治效果和患者美容滿意度比較：A組優(yōu)良率和美容總滿意率均高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表2～3。典型病例見圖1～2。

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月眼表功能指標(biāo)比較：SIt、BUT組間、時(shí)間、交互作用比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。FL組間、時(shí)間、交互比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。A組術(shù)后1個(gè)月FL高于術(shù)前，術(shù)后3個(gè)月FL低于術(shù)后1個(gè)月;B組術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月FL均高于術(shù)前;且術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月A組FL均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表4。

2.4 兩組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較：A組有1例結(jié)膜脫垂、1例暴露性結(jié)膜炎;B組有2例上瞼內(nèi)翻、1例結(jié)膜脫垂、2例暴露性結(jié)膜炎，均為單眼出現(xiàn)并發(fā)癥。A組并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%低于B組的16.13%，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P =0.332）。

3 討論

LMR在上瞼下垂患者中有一定療效，但是對(duì)重度上瞼下垂患者的治療效果及美容作用均難以達(dá)到預(yù)期，主要是由于容易過度矯正或矯正不足[8]。另有研究顯示[9]，重度上瞼下垂患者圍術(shù)期可出現(xiàn)不同程度的眼表功能改變，可能由于麻醉、手術(shù)等侵襲性操作所致，可影響術(shù)后恢復(fù)。因此臨床醫(yī)師需積極探討重度上瞼下垂患者理想的手術(shù)方案以解決上述問題。

本研究中，兩組術(shù)后3個(gè)月上瞼回退量均較術(shù)后1個(gè)月減小，上瞼活動(dòng)范圍均較術(shù)后1個(gè)月增加，且A組上述指標(biāo)結(jié)果均明顯優(yōu)于B組，可知筋膜鞘懸吊瞼板結(jié)合LMR治療重度上瞼下垂相較于單純LMR治療者可減小上瞼回退量，擴(kuò)大上瞼活動(dòng)范圍。A組矯正效果和患者美容滿意度均優(yōu)于B組，提示該方案較LMR的效果更佳，且更符合患者美容治療的需求。采用筋膜鞘懸吊瞼板不僅有利于保證上瞼矯正的位置滿意，還可避免術(shù)后上瞼大幅回退。此外，采用筋膜鞘懸吊瞼板結(jié)合LMR治療重度上瞼下垂患者較單純LMR治療者有兩個(gè)明顯優(yōu)勢(shì)：①保留了上瞼提肌的原始功能，同時(shí)增強(qiáng)上瞼提肌力量;②術(shù)后上直肌收縮方向與上瞼提肌大致保持一致，可以有效避免長時(shí)間上瞼閉合不全、眼間活動(dòng)不協(xié)調(diào)、瞼球分離等問題，從而可確保手術(shù)效果和美容作用[10-11]。

眼表功能改變是衡量重度上瞼下垂患者手術(shù)治療對(duì)局部產(chǎn)生的傷害性刺激的重要指標(biāo)，眼表功能波動(dòng)幅度越大，證明機(jī)體手術(shù)對(duì)患者短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生的不良刺激越嚴(yán)重，術(shù)后恢復(fù)越慢。本研究中，不同時(shí)刻、兩組間SIt和BUT均相近，提示筋膜鞘懸吊減半結(jié)合LMR治療重度眼瞼下垂對(duì)患者SIt和BUT的影響與單純采用LMR治療者相近;而A組術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月FL均低于B組，B組術(shù)后3個(gè)月還未恢復(fù)至術(shù)前水平，可知兩種治療方案均可影響患者的FL，但單純LMR治療者圍術(shù)期FL的變化幅度更大。結(jié)合有關(guān)報(bào)道，分析造成上述結(jié)果的可能原因?yàn)椋篖MR治療重度上瞼下垂患者術(shù)后上瞼回退變化大，且不符合局部組織解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，術(shù)后容易出現(xiàn)眼瞼閉合不全、上瞼內(nèi)翻等情況，從而對(duì)眼表功能造成更大的影響[12-13]。本研究并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比結(jié)果顯示，A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可知兩種治療方式的安全性相近，采用筋膜鞘懸吊瞼板結(jié)合LMR治療重度上瞼下垂并不會(huì)顯著增多并發(fā)癥。理論上對(duì)橫韌帶松解并將提上瞼肌內(nèi)外側(cè)角剪斷可縮短提上肌，矯正其肌張力不良，但常規(guī)LMR術(shù)后并發(fā)癥多，聯(lián)合筋膜鞘懸吊瞼板有助于提高眼球貼附力，避免張力過大，因而患者術(shù)后恢復(fù)效果更為理想。

綜上，建議對(duì)重度上瞼下垂患者采用筋膜鞘懸吊瞼板結(jié)合LMR矯治，不僅可減少上瞼回退量，增加術(shù)后上瞼活動(dòng)范圍，還可較單純LMR治療者提升矯正效果，滿足患者的美容治療需求，且對(duì)眼表功能的損害更小，術(shù)后眼表功能恢復(fù)效果也更佳，安全可靠，不失為一種理想的矯治方案。