楊鵬鵬，李柯柯

(寶豐縣人民醫(yī)院 骨科一病區(qū)，河南 平頂山 467400)

尿毒癥是慢性腎臟病終末期綜合征，臨床需給予長(zhǎng)期維持性血液透析治療，其中血管通路的建立與血液透析及患者生存質(zhì)量密切相關(guān)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)是維持性血液透析合適的永久性血管通路，但由于部分尿毒癥患者合并動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致血管壁僵硬、厚度提高，促使管腔狹窄、血栓形成，從而提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)失敗率。不同血管吻合方法效果不同，通過(guò)探尋更有效的血管吻合方法以提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)成功率有重要臨床意義。本研究選取113例尿毒癥并動(dòng)脈硬化患者作為研究對(duì)象，分析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)不同血管吻合方法的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取寶豐縣人民醫(yī)院2018年1月至2019年6月尿毒癥并動(dòng)脈硬化患者113例，均行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)治療，按縫合方式分為A組(55例)與B組(58例)。A組接受顯微鏡下連續(xù)縫合，B組接受顯微鏡下間斷縫合。A組男31例，女24例；年齡41～66歲，平均(53.64±5.79)歲；尿毒癥病程10～27個(gè)月，平均(18.55±4.06)個(gè)月。B組男32例，女26例；年齡40～68歲，平均(54.64±5.93)歲；尿毒癥病程10～28個(gè)月，平均(19.03±4.12)個(gè)月。兩組性別、年齡、尿毒癥病程相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)寶豐縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)血常規(guī)和尿常規(guī)檢查、腎功能檢查、X線檢查、超聲檢查等確診為尿毒癥并動(dòng)脈硬化；②需長(zhǎng)期血液透析；③接受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)；④患者簽署同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)定；②無(wú)法配合完成本研究；③合并嚴(yán)重心肺疾?。虎芎喜?yán)重感染性疾病、深靜脈血栓；⑤凝血功能障礙。

1.3 手術(shù)方法前臂或腕部遠(yuǎn)端作為手術(shù)部位，術(shù)前行血管超聲檢查，選擇頭靜脈直徑超過(guò)2 mm、橈動(dòng)脈管腔直徑超過(guò)1.5 mm且無(wú)血管栓塞處，確認(rèn)掌弓、尺動(dòng)脈血供均無(wú)異常；采用無(wú)損傷縫線進(jìn)行靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè)吻合，A組接受顯微鏡下連續(xù)縫合，B組接受顯微鏡下間斷縫合，吻合口7～9 mm。兩組由相同醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)(1)兩組一次吻合成功率。(2)兩組術(shù)后1、6個(gè)月吻合口直徑、內(nèi)瘺血流量、瘺管暢通率。(3)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 一次吻合成功率A組一次吻合成功46例，B組一次吻合成功49例。A組一次吻合成功率[83.64%(46/55)]與B組[84.48%(49/58)]相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 吻合口直徑、內(nèi)瘺血流量、瘺管暢通率術(shù)后1、6個(gè)月，B組吻合口直徑大于A組，內(nèi)瘺血流量多于A組，瘺管暢通率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組吻合口直徑、內(nèi)瘺血流量、瘺管暢通率比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率B組吻合口狹窄、遲發(fā)性血栓發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)可為尿毒癥血液透析提供安全、方便的透析通路，且可反復(fù)穿刺，提高遠(yuǎn)期開(kāi)放率，降低感染及其他并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)提高尿毒癥維持性血液透析患者生存率及生活質(zhì)量有重要意義[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)是維持性血液透析首選通路，但影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)成功率的因素較多，常見(jiàn)的有血管本身?xiàng)l件差、術(shù)后穿刺過(guò)早、低血壓、內(nèi)瘺局部壓迫、血管管徑較小等[2]。如何提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)成功率是臨床研究的重點(diǎn)內(nèi)容。由于部分患者合并動(dòng)脈硬化，若出現(xiàn)吻合口狹窄，則會(huì)導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間延長(zhǎng)，內(nèi)瘺功能不良，影響血液透析效果，甚至威脅患者生命。

血管吻合方式是吻合口狹窄的重要影響因素，其中手術(shù)縫合方法對(duì)手術(shù)成功率、術(shù)后血管暢通情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率影響較明顯[3]。血管吻合常規(guī)縫合方式分為顯微鏡下連續(xù)縫合與間斷縫合兩種。有研究指出，顯微鏡下連續(xù)縫合是有效、快速的縫合方式，手術(shù)時(shí)間、吻合時(shí)間短，是自體動(dòng)靜脈造瘺較好的選擇[4]。但是，血管壁為彈性組織，舒縮性強(qiáng)，連續(xù)縫合時(shí)牽拉血管壁可縮小血管吻合口，且吻合口縮小程度與縫線疏密、拉緊程度密切相關(guān)，提高術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率。顯微鏡下間斷縫合法可在縫合時(shí)保持動(dòng)靜脈氣道連續(xù)牽引作用，同時(shí)避免術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄，滿足血液透析內(nèi)瘺血流量要求[5-6]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、6個(gè)月B組吻合口直徑大于A組，內(nèi)瘺血流量多于A組，瘺管暢通率高于A組，表明動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)中選擇間斷縫合方式更合適，可保證吻合口直徑，增加內(nèi)瘺血流量，提高瘺管暢通率。動(dòng)脈硬化患者管壁增厚導(dǎo)致管腔狹小，血流速度慢，顯微鏡下間斷縫合法不會(huì)改變血管張力，可較好承受血管收縮或舒張力，降低動(dòng)脈硬化部分血管張力。顯微鏡下連續(xù)縫合應(yīng)用于動(dòng)脈硬化患者易導(dǎo)致管壁內(nèi)翻、吻合口狹窄，從而形成遲發(fā)性血栓。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)內(nèi)瘺吻合口<6 mm易形成遠(yuǎn)端血栓，內(nèi)瘺吻合口>9 mm則易導(dǎo)致動(dòng)脈遠(yuǎn)端逆流、血液流速過(guò)快，導(dǎo)致心力衰竭[7]。顯微鏡下間斷縫合法可將術(shù)后吻合口直徑較好地控制在7～9 mm，避免吻合口過(guò)大或過(guò)小，有助于減少吻合口狹窄、血栓等并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，B組吻合口狹窄、遲發(fā)性血栓發(fā)生率低于A組，表明相較于顯微鏡下連續(xù)縫合法，采用顯微鏡下間斷縫合法可降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)，兩組一次吻合成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，成功率均較高。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)有以下注意事項(xiàng)。(1)血管直徑的選擇：為確保手術(shù)成功率，臨床一般選擇直徑超過(guò)2 mm的頭靜脈(本研究中選擇頭靜脈直徑超過(guò)2 mm、橈動(dòng)脈直徑超過(guò)1.5 mm處，術(shù)中可見(jiàn)血管吻合良好)，動(dòng)脈直徑較大則血流速度較快，靜脈充盈較好，對(duì)提高手術(shù)成功率有積極作用。(2)頭靜脈修剪為喇叭口形狀可確保吻合口為7～9 mm，在選擇橈動(dòng)脈開(kāi)口時(shí)注意避免張力過(guò)大或成角，并拉直頭靜脈。(3)采用連續(xù)縫合或間斷縫合時(shí)靜脈管腔應(yīng)超過(guò)3 mm，有助于確保吻合質(zhì)量。(4)為避免竊血綜合征發(fā)生，對(duì)于部分動(dòng)脈硬化的患者可采用間斷縫合方式，其原因在于動(dòng)脈硬化患者動(dòng)脈管壁增厚導(dǎo)致管腔狹小，血流速度減慢，而間斷縫合不會(huì)改變血管張力，有助于承受血管收縮或擴(kuò)張產(chǎn)生的力，降低硬化動(dòng)脈本身血管張力，而連續(xù)縫合易進(jìn)一步增加動(dòng)脈內(nèi)膜厚度，導(dǎo)致血管內(nèi)翻，血栓形成，且吻合口狹窄風(fēng)險(xiǎn)較大。

綜上，對(duì)于尿毒癥并動(dòng)脈硬化患者，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)中血管吻合方式選擇顯微鏡下連續(xù)縫合法與間斷縫合法均有較高成功率，但與連續(xù)縫合法相比，間斷縫合法可進(jìn)一步擴(kuò)大吻合口直徑，增加內(nèi)瘺血流量，提高瘺管暢通率，減少術(shù)后并發(fā)癥。