何曉紅，劉 新

(湖北文理學(xué)院 政法學(xué)院，湖北 襄陽(yáng) 441053)

近年來(lái)精神障礙患者傷人事件頻發(fā)，導(dǎo)致社會(huì)大眾對(duì)精神障礙患者產(chǎn)生恐懼、排斥心理，在日常生活中具體表現(xiàn)為拒絕與患者產(chǎn)生直接的互動(dòng)。國(guó)家雖出臺(tái)了一系列政策法規(guī)，強(qiáng)調(diào)社會(huì)、社區(qū)要為精神障礙患者打造有利于其康復(fù)、融入的環(huán)境，但仍困難重重。文章通過(guò)分析精神障礙患者面臨的風(fēng)險(xiǎn)，以個(gè)案管理模式為切入點(diǎn)，搭建政府、社會(huì)的聯(lián)動(dòng)框架，在患者內(nèi)生性發(fā)展的基礎(chǔ)上拓展外在性資源，化解其危機(jī)，使其獲得有尊嚴(yán)的生活。

一、研究緣起與研究現(xiàn)狀

精神疾病是指在體內(nèi)外各種生物、心理和社會(huì)環(huán)境因素的影響下，大腦功能活動(dòng)發(fā)生紊亂，導(dǎo)致認(rèn)知、情感、行為和意志等精神活動(dòng)不同程度障礙的疾病。[1]神經(jīng)官能癥又稱神經(jīng)癥或精神神經(jīng)病，是一組精神障礙的總稱，包括神經(jīng)衰弱、焦慮癥、恐怖癥、軀體形式障礙等，患者深感痛苦且妨礙心理功能或社會(huì)功能，病程大多持續(xù)遷延或呈發(fā)作性。[2]據(jù)我國(guó)疾病預(yù)防控制中心精神衛(wèi)生中心2016年底公布的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)比較嚴(yán)重的精神心理障礙患者人數(shù)超過(guò)1 600萬(wàn)，而各類精神心理障礙人群數(shù)量在1億以上，其余大多數(shù)是抑郁癥、自閉癥等精神障礙或心理行為障礙患者。精神類疾病患者受情緒、環(huán)境、季節(jié)變化的影響具有高發(fā)作性和高失控性，同時(shí)對(duì)社會(huì)的常態(tài)化運(yùn)行提出了挑戰(zhàn)。為解決這一問(wèn)題，2017年民政部會(huì)同財(cái)政部、衛(wèi)生計(jì)生委、中國(guó)殘聯(lián)起草的《關(guān)于加快精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展的意見(jiàn)》提出建立以家庭為基礎(chǔ)、機(jī)構(gòu)為支撐、“社會(huì)化、綜合性、開(kāi)放式”的精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)體系，提出家庭、機(jī)構(gòu)、社區(qū)、醫(yī)院等多個(gè)主體間應(yīng)當(dāng)如何配合的需求，個(gè)案管理模式正好回應(yīng)了此種需求，通過(guò)內(nèi)生性發(fā)展+外生性資源+機(jī)構(gòu)社會(huì)工作者干預(yù)來(lái)建立綜融性服務(wù)體系。

以“精神障礙患者”為主題，在知網(wǎng)上共搜索到5 613篇相關(guān)文獻(xiàn)，萬(wàn)方搜索到32 220篇相關(guān)文獻(xiàn)。以“個(gè)案管理”為主題，在知網(wǎng)上共搜索到2 135篇相關(guān)文獻(xiàn)，萬(wàn)方40 644篇文獻(xiàn)。以“個(gè)案管理”“精神障礙患者”為主題，在知網(wǎng)上共搜索到16篇相關(guān)文獻(xiàn)，萬(wàn)方47篇文獻(xiàn)，其中僅有10篇與社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)相關(guān)，即運(yùn)用個(gè)案管理模式介入精神障礙患者的相關(guān)文章。由此可見(jiàn)，我國(guó)雖強(qiáng)調(diào)發(fā)揮社會(huì)工作在精神障礙救治救助和社區(qū)康復(fù)中的重要支持作用，為精神障礙患者的救治、康復(fù)、護(hù)理、長(zhǎng)期照料提供支持與幫助，[3]但通過(guò)文獻(xiàn)梳理發(fā)現(xiàn)運(yùn)用社會(huì)工作專業(yè)知識(shí)介入精神障礙領(lǐng)域的相關(guān)研究并不多，目前仍處于探索階段。

目前專家學(xué)者對(duì)精神障礙患者的研究主要集中在以下方面：一是對(duì)精神障礙患者相關(guān)的醫(yī)學(xué)研究，主要是對(duì)精神障礙患者臨床、護(hù)理方面的研究；[4-6]二是對(duì)精神障礙患者相關(guān)的心理學(xué)研究，主要是對(duì)精神障礙患者的心理診斷，并運(yùn)用心理療法進(jìn)行干預(yù)和治療；[7-8]三是針對(duì)精神病障礙患者權(quán)益、隱私、知情同意等進(jìn)行立法保護(hù)；[4][9]四是運(yùn)用社會(huì)工作專業(yè)知識(shí)介入精神障礙患者的治療、康復(fù)過(guò)程，且大多集中在醫(yī)務(wù)社會(huì)工作方面，主要聚焦精神障礙患者的康復(fù)研究。[10-11]也有部分學(xué)者聚焦個(gè)案研究，但多采用賦權(quán)理論、優(yōu)勢(shì)視角理論進(jìn)行研究。[12-13]由此可知目前研究多從社會(huì)整體和某一社會(huì)工作理論分析角度入手，對(duì)于精神障礙患者的研究主要聚焦于個(gè)案、社區(qū)、醫(yī)務(wù)研究，而精神障礙患者因具有“復(fù)雜問(wèn)題”“多重需求”特點(diǎn)，使得運(yùn)用個(gè)案工作方法無(wú)法滿足特定服務(wù)對(duì)象的復(fù)雜需求，因?yàn)閭€(gè)案工作強(qiáng)調(diào)的是社會(huì)工作者與服務(wù)對(duì)象之間的個(gè)別工作關(guān)系，注重服務(wù)對(duì)象內(nèi)在思考的改變。武艷華等學(xué)者也運(yùn)用個(gè)案管理方法對(duì)精神障礙患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估，并提出理論性的介入方式。[14]因此，文章基于個(gè)案管理視角，通過(guò)“全貌”的工作方法和個(gè)案管理的“雙重功能”特點(diǎn)，致力于為精神障礙患者提供整合、有效的服務(wù)。文章通過(guò)理論分析的基礎(chǔ)上輔以案例研究，在搭建政府、社會(huì)聯(lián)動(dòng)框架的基礎(chǔ)上，拓展服務(wù)對(duì)象外在性資源，激發(fā)其內(nèi)生性發(fā)展，從而促進(jìn)精神障礙患者的社會(huì)融入，為社會(huì)工作者介入精神障礙患者提供實(shí)務(wù)參考。

二、研究資料與問(wèn)題綜述

小A，女，50歲，患有腦癱，伴有言語(yǔ)聽(tīng)力一級(jí)殘疾、智力三級(jí)殘疾，經(jīng)X市精神醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估其具有多重精神疾病，且等級(jí)為二級(jí)。目前癱瘓?jiān)诩?，無(wú)法自理。其父親79歲，是一名退伍軍人，除聽(tīng)力下降外，身體健康，主要負(fù)責(zé)生活用品的采購(gòu)；母親77歲，身體較差，腿腳不便；小A姐姐與其丈夫離婚，身體狀況較差，現(xiàn)居住外地，有一子在外地打工；小A妹妹的丈夫已去世，與丈夫沒(méi)有孩子，現(xiàn)在外地居住。

因小A身體缺陷，加之性格內(nèi)向、怯懦導(dǎo)致與同事交往不暢，工作期間無(wú)法順利完成任務(wù)，受刺激后發(fā)生破壞性和攻擊性等精神異常行為。家人在無(wú)法控制小A的情形下，采取強(qiáng)制性措施送往安定醫(yī)院治療。治療結(jié)束后，小A的飲食習(xí)慣發(fā)生改變，愛(ài)吃垃圾食品，導(dǎo)致其營(yíng)養(yǎng)不良，再次送往醫(yī)院治療時(shí)發(fā)現(xiàn)其患有乳腺癌，現(xiàn)已手術(shù)切除，需每三個(gè)月做一次復(fù)查，服用抗癌藥物。現(xiàn)小A身患多重疾病，癱瘓?jiān)诩疑顭o(wú)法自理。

由于小A病情的特殊性、危險(xiǎn)性，導(dǎo)致其自身面臨著經(jīng)濟(jì)、照護(hù)、家庭互動(dòng)和社會(huì)排斥的風(fēng)險(xiǎn)，不利于其身心發(fā)展、家庭和諧、融入社會(huì)。

(一)精神障礙患者的照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)

小A患病已有14年，患病最初幾年其父母剛剛退休，精神、身體各方面良好，能夠較大程度地滿足服務(wù)對(duì)象的照護(hù)需求，但是最近幾年其父母身體狀況較差，照顧患者比較吃力，對(duì)于患者的需求常常心有余而力不足。

“今年她已經(jīng)50了，我和她爸爸也快80了。我現(xiàn)在有三高、腰椎間盤突出，腿腳也不利索，她爸爸雖然身體還可以，但是耳朵不好，需要大聲和他講話，平常他就負(fù)責(zé)家庭生活用品的采買以及在照顧女兒的事情上給我打打下手，主要還是我在照顧女兒?，F(xiàn)在我們兩個(gè)年齡也大了，抱不動(dòng)她了，給她翻身也比較吃力。趁我們現(xiàn)在還能做，她還能享享福，等我們走了她就要吃苦了?！?/p>

(文本摘自20200707DBXM訪談資料)

小A患病時(shí)間較久，長(zhǎng)期以來(lái)都是父母悉心照料，但現(xiàn)在父母年事已高，身體每況愈下，照顧自己都比較困難，更別說(shuō)照顧患者了。此外通過(guò)訪談，父母也表達(dá)了對(duì)患者未來(lái)照料的擔(dān)憂。

(二)精神障礙患者的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)

小A由于需要長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)定類藥物維持病情穩(wěn)定，現(xiàn)有的政策僅能滿足小部分的用藥需求，剩余部分的用藥支出仍需要家庭墊付，導(dǎo)致患者用藥支出費(fèi)用較大，需要家庭的幫助才能基本維持。加之社會(huì)大眾對(duì)精神障礙患者的歧視，以及精神障礙患者自身的病恥感使得他們無(wú)法獲取就業(yè)渠道以尋找合適的就業(yè)機(jī)會(huì)。

“女兒患有精神分裂癥已經(jīng)很多年了，早年具有較強(qiáng)的攻擊性，送往安定醫(yī)院治療，病情穩(wěn)定后需要長(zhǎng)期服藥，加上又患上癌癥，在吃藥這方面的開(kāi)銷特別大。雖然她享有低保、殘聯(lián)等相關(guān)政策補(bǔ)貼，但是低保只能住院報(bào)銷，殘聯(lián)一年500元的用藥補(bǔ)貼也不能滿足她一年的用藥支出?，F(xiàn)在我們老兩口退休工資的一大半都要花在她吃藥上面，剩下的錢用于家庭的基本開(kāi)銷。”

(文本摘自20200707DBXM訪談資料)

從訪談資料看出現(xiàn)有的政策無(wú)法滿足精神障礙患者平常的用藥支出，加之服務(wù)對(duì)象長(zhǎng)期臥床無(wú)法自理，表達(dá)能力障礙，既沒(méi)有獲得合適工作的渠道，也無(wú)法參與工作獲得穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)收入。

(三)精神障礙患者的心理風(fēng)險(xiǎn)

小A由于腦癱、表達(dá)混亂、行動(dòng)障礙導(dǎo)致社會(huì)交往受挫，遭人嘲諷、歧視，加之工作不順，幾經(jīng)治療后長(zhǎng)期臥床在家，被社會(huì)所隔離、拋棄，無(wú)法向他人傾訴自己內(nèi)心的苦悶與憂愁，只能選擇將負(fù)面情緒壓制，從而出現(xiàn)了封閉、自卑、沮喪、哀愁等負(fù)面情緒。

(四)精神障礙患者的家庭互動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)

由于小A表達(dá)能力障礙，長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致出現(xiàn)了猜疑、思維混亂、胡言亂語(yǔ)、情緒不穩(wěn)定的現(xiàn)象。與父母溝通主要依靠多年來(lái)培養(yǎng)的默契，但這種默契主要體現(xiàn)在照護(hù)方面。除此之外，平常的溝通互動(dòng)較少。

“她出生時(shí)由于缺氧導(dǎo)致腦癱，行動(dòng)障礙，在成長(zhǎng)過(guò)程中受盡他人的嘲笑，比較自卑。自從發(fā)病后她就思維混亂，整天躺在床上胡言亂語(yǔ)。半夜的時(shí)候會(huì)咿呀、大笑，白天的時(shí)候躺在床上不知道在想什么，我們雖然也很想和她說(shuō)說(shuō)話，但是不在一個(gè)頻道上，溝通起來(lái)特別費(fèi)勁。”

(文本摘自20191017DBXM訪談資料)

父母表達(dá)了與患者溝通的意愿，但由于患者表達(dá)障礙、思維混亂，導(dǎo)致父母無(wú)法與其有效溝通，與患者互動(dòng)較少，不利于家庭良性關(guān)系的建構(gòu)。在后期社會(huì)工作者介入過(guò)程中，需要嘗試非語(yǔ)言溝通增加家庭成員交流，增強(qiáng)親子互動(dòng)。

(五)精神障礙患者的社會(huì)排斥風(fēng)險(xiǎn)

小A由于病恥感、自卑、表達(dá)等因素拒絕與家屬、外界社會(huì)產(chǎn)生聯(lián)結(jié)，生活在她自己所構(gòu)建的意義世界中，不僅不利于社會(huì)融入，也不利于精神疾病病情的穩(wěn)定。

“她每天醒了就睜著眼睛也不知道在想些什么，有時(shí)候鄰居串門聊天、社區(qū)工作人員查看家庭情況，她也不會(huì)看人家。白天大多數(shù)時(shí)候看著天花板。”

(文本摘自20191017DBXM訪談資料)

雖然社區(qū)工作人員、鄰里會(huì)前往小A家中了解情況，給予必要的幫助，但由于小A自身原因，社區(qū)工作人員、鄰里主要是與其父母進(jìn)行溝通，父母成了小A的“代言人”。

三、研究框架與路徑對(duì)策

(一)個(gè)案管理的內(nèi)涵與特點(diǎn)

個(gè)案管理，亦稱“綜融性社會(huì)工作”，是由專業(yè)社會(huì)工作者評(píng)估服務(wù)對(duì)象及其家庭的困境和需求，有針對(duì)地采用安排、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、評(píng)估和倡導(dǎo)等包含多種服務(wù)的專業(yè)方法，以滿足特定服務(wù)對(duì)象的復(fù)雜需求。[15]在長(zhǎng)期的社會(huì)工作服務(wù)實(shí)踐中，由于學(xué)者研究的側(cè)重點(diǎn)不同，導(dǎo)致對(duì)個(gè)案管理的理論內(nèi)涵也有著不同的理解：一是服務(wù)團(tuán)隊(duì)合作取向，即認(rèn)為社會(huì)工作專業(yè)人員是了解服務(wù)對(duì)象需求，尋求資源，協(xié)調(diào)助人活動(dòng)的過(guò)程，重視團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力；二是服務(wù)對(duì)象獲取資源及能力取向，美國(guó)學(xué)者巴魯和明克特別強(qiáng)調(diào)服務(wù)對(duì)象的多重問(wèn)題復(fù)雜性，認(rèn)為必須發(fā)展服務(wù)對(duì)象的網(wǎng)絡(luò)資源，重視服務(wù)對(duì)象使用資源的能力，[16]注重服務(wù)對(duì)象獲得和利用資源的能力；三是注重專業(yè)關(guān)系建立取向，瓦雷克斯和格林指出個(gè)案管理服務(wù)的關(guān)鍵是服務(wù)提供者與服務(wù)對(duì)象人際關(guān)系溝通的過(guò)程，服務(wù)計(jì)劃的制定和目標(biāo)的達(dá)成均建立在專業(yè)關(guān)系基礎(chǔ)之上，強(qiáng)調(diào)社會(huì)工作者與服務(wù)對(duì)象建立良好的專業(yè)關(guān)系；四是服務(wù)對(duì)象的參與取向，英國(guó)學(xué)者奧莫和格拉斯堂伯瑞認(rèn)為個(gè)案管理是服務(wù)對(duì)象選擇參與服務(wù)的過(guò)程，在經(jīng)過(guò)建立專業(yè)關(guān)系、評(píng)估得到服務(wù)對(duì)象的同意后，為服務(wù)對(duì)象設(shè)計(jì)并組織包裹式的專業(yè)服務(wù)，[17]強(qiáng)調(diào)服務(wù)對(duì)象主動(dòng)參與的意識(shí)。

根據(jù)不同學(xué)者對(duì)個(gè)案管理內(nèi)涵的不同理解，可以歸納出個(gè)案管理具有如下特點(diǎn)：不同專業(yè)人員從各自本專業(yè)視角出發(fā)，共同為服務(wù)對(duì)象提供多樣化、協(xié)調(diào)性服務(wù)，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作式的“全貌”工作方法；搭建和拓展服務(wù)對(duì)象的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，重視服務(wù)對(duì)象資源的可獲性和利用性；服務(wù)初期，明確社會(huì)工作者和服務(wù)對(duì)象各自對(duì)角色的期待，在服務(wù)對(duì)象知情同意、自愿的前提下建立專業(yè)關(guān)系；在服務(wù)過(guò)程中，社會(huì)工作者扮演著協(xié)調(diào)者、監(jiān)督者、管理者、中介者的角色，注重服務(wù)對(duì)象需求反饋和團(tuán)隊(duì)的資源輸送。

通過(guò)對(duì)精神障礙患者面臨的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)、心理風(fēng)險(xiǎn)、家庭互動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)排斥風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行詳細(xì)分析，以及對(duì)個(gè)案管理模式取向進(jìn)行詳細(xì)論述。下文將闡述個(gè)案管理干預(yù)精神障礙患者的框架、實(shí)現(xiàn)路徑以及案例具體干預(yù)過(guò)程。

(二)干預(yù)的框架思路

精神障礙患者和家庭成員由于經(jīng)濟(jì)、照護(hù)、心理、身體等多方因素的影響，加之對(duì)疾病的病恥感，使得患者和家庭無(wú)法正常參與社會(huì)生活，惡性循環(huán)最終導(dǎo)致被排斥和邊緣化。個(gè)案管理模式的出現(xiàn)正是為服務(wù)“多重問(wèn)題、多樣需求”的弱勢(shì)群體應(yīng)運(yùn)而生的，其強(qiáng)調(diào)服務(wù)高效、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、資源整合、多元一體化的特點(diǎn)，適用于精神障礙領(lǐng)域。社會(huì)工作者通過(guò)聯(lián)動(dòng)家庭、社區(qū)、殘聯(lián)、醫(yī)療、康復(fù)機(jī)構(gòu)等正式和非正式系統(tǒng)，為精神障礙患者建立穩(wěn)固可依賴的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，拓展醫(yī)療、照護(hù)、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等多方資源，以化解精神障礙患者的風(fēng)險(xiǎn)與危機(jī)。

(三)精神障礙患者個(gè)案管理模式干預(yù)的實(shí)現(xiàn)路徑

1.以內(nèi)生性發(fā)展為主要服務(wù)目標(biāo)小A目前存在自卑、沮喪、郁悶、哀愁等多重負(fù)面情緒，行為主要表現(xiàn)為拒絕與外界溝通，沉溺于自身的意義世界，而內(nèi)生性發(fā)展強(qiáng)調(diào)的是患者個(gè)人心態(tài)、意識(shí)、觀念向積極方向的轉(zhuǎn)變。社會(huì)工作者在干預(yù)過(guò)程中以小A自身的內(nèi)在性發(fā)展為主要目標(biāo)，關(guān)注的重點(diǎn)在于對(duì)小A進(jìn)行增能賦權(quán)，鼓勵(lì)其發(fā)現(xiàn)自身的優(yōu)勢(shì)與潛能，增強(qiáng)抗逆力，擺脫負(fù)面情緒對(duì)自身的不良影響以及導(dǎo)致的不良行為，打通意義世界與外在世界之間的通道，使其建構(gòu)的意義世界與外在現(xiàn)實(shí)相聯(lián)結(jié)。

2.拓展外展性資源促進(jìn)內(nèi)生性發(fā)展個(gè)案管理模式強(qiáng)調(diào)“多元一體”“全貌”的工作理念和方法，不僅需要關(guān)注患者內(nèi)生性發(fā)展，還需要外展性資源的拓展以支持、促進(jìn)患者內(nèi)生性發(fā)展。在外展性資源拓展過(guò)程中，社會(huì)工作者需要扮演資源鏈接者、協(xié)調(diào)者、關(guān)系協(xié)調(diào)者、行政管理者的角色，鏈接社會(huì)資源。在本文案例中，社會(huì)工作者需要為小A鏈接正式資源，主要包括醫(yī)療資源、政策解讀和申領(lǐng)資源、殘疾鑒定資源等；以及非正式資源，主要包括照護(hù)資源、經(jīng)濟(jì)資源、志愿者資源等。

3.社會(huì)工作者提供多元化服務(wù)個(gè)案管理視角在介入精神障礙患者過(guò)程中，社會(huì)工作者需要扮演相應(yīng)的角色，運(yùn)用個(gè)案工作專業(yè)知識(shí)結(jié)合個(gè)案管理的“多元一體化”的特點(diǎn)對(duì)精神障礙患者進(jìn)行專業(yè)干預(yù)。在個(gè)案工作通用過(guò)程模式的基礎(chǔ)上，結(jié)合個(gè)案管理的服務(wù)模式、患者自身的特點(diǎn)、優(yōu)勢(shì)與資源，為患者提供個(gè)別化的服務(wù)，促成服務(wù)對(duì)象有效使用不同資源的能力，培育、重視服務(wù)對(duì)象改變的潛能。

(四)個(gè)案管理的具體干預(yù)過(guò)程

1.接案與建立關(guān)系前期通過(guò)入戶探訪了解小A家庭的基本情況，進(jìn)行政策宣傳倡導(dǎo)，其母親遂向社會(huì)工作者尋求幫助，表達(dá)出希望社會(huì)工作者能夠?yàn)槠浣鉀Q家庭經(jīng)濟(jì)困窘的情況，同時(shí)表達(dá)了日后對(duì)小A個(gè)人養(yǎng)老的擔(dān)憂。基于此，社會(huì)工作者在了解機(jī)構(gòu)資源和自身專業(yè)能力后，與小A母親澄清期望，正式接案，將小A確定為服務(wù)對(duì)象，在其母親的代表下與小A建立專業(yè)關(guān)系，取得小A母親的信任。

2.收集資料與問(wèn)題診斷社會(huì)工作者與小A母親深入訪談，了解其個(gè)人生命中突發(fā)事件對(duì)疾病的影響以及疾病發(fā)展歷程等更詳盡細(xì)致的資料；觀察家庭成員互動(dòng)頻次、互動(dòng)話題以了解家庭內(nèi)部結(jié)構(gòu)；走訪服務(wù)對(duì)象周圍鄰里，再次拜訪社區(qū)居委會(huì)了解服務(wù)對(duì)象的周圍支持系統(tǒng)等。

經(jīng)過(guò)前期資料收集匯總，社會(huì)工作者同小A家庭共同確定了其所面臨的風(fēng)險(xiǎn)：小A面臨經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，家庭經(jīng)濟(jì)困難，難以維持其治療費(fèi)用；小A面臨照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)，家屬年事已高，照護(hù)力不從心，且負(fù)面情緒流露明顯；小A面臨家庭互動(dòng)、心理風(fēng)險(xiǎn)，由于小A表達(dá)障礙，家庭成員間缺乏有效溝通機(jī)制，導(dǎo)致小A伴有封閉自我、沮喪、哀愁等負(fù)面情緒，不利于小A身心健康發(fā)展；小A面臨社會(huì)排斥風(fēng)險(xiǎn)，小A家庭支持系統(tǒng)薄弱，無(wú)法從現(xiàn)有的系統(tǒng)中尋求有效的可利用資源。

表1 小A面臨的風(fēng)險(xiǎn)因素

3.確定服務(wù)目標(biāo)，制定服務(wù)計(jì)劃在了解小A個(gè)人、家庭、周圍生態(tài)系統(tǒng)等有關(guān)信息后，社會(huì)工作者與其母親在平等、自愿的基礎(chǔ)上確定了服務(wù)目標(biāo)：直接目標(biāo)暫時(shí)緩解小A經(jīng)濟(jì)、照護(hù)等困境；中間目標(biāo)協(xié)助其進(jìn)行殘疾鑒定、補(bǔ)助申領(lǐng)以從政策上著手解決其面臨的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題；終極目標(biāo)拓展小A及其家庭的社會(huì)支持系統(tǒng)，增加家庭內(nèi)部互動(dòng)頻率，打破以往的不良溝通模式，建立新的家庭溝通機(jī)制，促進(jìn)家庭成員形成良好的溝通、互動(dòng)機(jī)制，有利于小A從外界獲得支持，化解其心理風(fēng)險(xiǎn)、家庭互動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)以及社會(huì)排斥風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)目標(biāo)確定小A的服務(wù)計(jì)劃：社會(huì)工作者有針對(duì)分計(jì)劃地暫緩其經(jīng)濟(jì)壓力和照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)；社會(huì)工作者協(xié)助其精神鑒定，進(jìn)行補(bǔ)助申領(lǐng)，直接化解其經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)；社會(huì)工作者協(xié)助其家庭內(nèi)部建立新的溝通機(jī)制，從而化解其心理風(fēng)險(xiǎn)、家庭互動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)以及社會(huì)排斥風(fēng)險(xiǎn)。

4.整合外部資源在了解小A面臨的風(fēng)險(xiǎn)，制定服務(wù)目標(biāo)和計(jì)劃后，鏈接和整合機(jī)構(gòu)內(nèi)外資源，主要涉及醫(yī)療救助、康復(fù)護(hù)理、心理疏導(dǎo)、精神鑒定、家庭治療等資源。鏈接愛(ài)心資源，包括金錢和物資以暫時(shí)緩解服務(wù)對(duì)象經(jīng)濟(jì)、生活問(wèn)題；鏈接護(hù)理資源，募集同質(zhì)性志愿者定期上門為其提供康復(fù)照護(hù)服務(wù)，讓家屬獲得喘息時(shí)刻，小A護(hù)理也可得到保障；鏈接醫(yī)療資源，聯(lián)合殘聯(lián)工作人員、精神鑒定機(jī)構(gòu)、社區(qū)工作人員解決小A精神鑒定困難問(wèn)題，為后期“肇事肇禍”補(bǔ)貼申領(lǐng)做準(zhǔn)備；鏈接心理資源，邀請(qǐng)專業(yè)心理咨詢師介入以及同質(zhì)群體的引領(lǐng)示范，使其逐漸打開(kāi)心扉，愿意與外界接觸，搭建家庭內(nèi)部良好的互動(dòng)關(guān)系，形成新的互動(dòng)、溝通機(jī)制。

5.克服內(nèi)部障礙在實(shí)施服務(wù)計(jì)劃過(guò)程中，由于小A癱瘓?jiān)诖玻磉_(dá)障礙，因此社會(huì)工作者需要通過(guò)多次跟進(jìn)探訪，待其及家屬接納和信任社會(huì)工作者后，在可接受的范圍內(nèi)逐步引入外界資源以解決服務(wù)對(duì)象目前面臨的風(fēng)險(xiǎn)與危機(jī)。

6.協(xié)調(diào)資源社會(huì)工作者在實(shí)施計(jì)劃過(guò)程中需要與不同的資源提供者進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，保證資源輸送渠道的暢通，充分調(diào)動(dòng)殘聯(lián)、社區(qū)居委會(huì)、醫(yī)院、志愿者團(tuán)體等正式和非正式組織的積極性，同時(shí)密切聯(lián)系精神障礙患者的周圍系統(tǒng)，取得他們的理解、配合和支持，使資源發(fā)揮最大效用，更好地為精神障礙患者提供幫助與支持。

7.監(jiān)督與評(píng)估整個(gè)服務(wù)期間，社會(huì)工作者就服務(wù)過(guò)程中精神障礙患者自身的阻礙以及外在資源整合的困境，定期持續(xù)的向督導(dǎo)尋求幫助，化解內(nèi)外面臨的阻礙，同時(shí)靈活處理服務(wù)過(guò)程中遇到的計(jì)劃與實(shí)際偏離的情況，保證服務(wù)質(zhì)量。

服務(wù)后期，通過(guò)訪談、量表和觀察的方式對(duì)服務(wù)成效進(jìn)行評(píng)估，獲知小A和家屬對(duì)社工及其所提供的服務(wù)較為滿意，同時(shí)也了解到除經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)外，小A前期的風(fēng)險(xiǎn)基本得到化解。對(duì)于經(jīng)濟(jì)方面的問(wèn)題，小A及其家屬表示在社工的協(xié)助下已經(jīng)完成精神鑒定，后期的補(bǔ)助申領(lǐng)可以依靠自身力量解決?；谠谇捌谀繕?biāo)基本達(dá)成的情況下進(jìn)行結(jié)案。

表2 社會(huì)工作者介入后小A風(fēng)險(xiǎn)的化解情況

8.跟進(jìn)在結(jié)案之后，社會(huì)工作者以一個(gè)月為周期，通過(guò)入戶、電訪等方式定期關(guān)注小A近況，同時(shí)持續(xù)為其提供照護(hù)、融入服務(wù)，以鞏固和維持服務(wù)效果，避免在結(jié)案后服務(wù)對(duì)象回歸原來(lái)未介入的生活狀態(tài)。

個(gè)案管理介入，雖滿足了小A及家人的大部分需求，取得了一定的服務(wù)成效，但類似小A這樣患有多重疾病且精神障礙等級(jí)較高的群體，社會(huì)工作者和社會(huì)組織整合資源的力量有限，無(wú)法為精神障礙患者這一特殊群體提供“全人”服務(wù)。同時(shí)由于服務(wù)實(shí)行周期購(gòu)買制，使得服務(wù)的持續(xù)性和質(zhì)量無(wú)法得到充分保證。因此在社會(huì)工作者、社會(huì)組織為其提供服務(wù)的過(guò)程中，不僅需要政府大力培育相關(guān)的精神障礙患者托養(yǎng)機(jī)構(gòu)，為其老年生活保駕護(hù)航，也需要中觀系統(tǒng)的支持，長(zhǎng)期購(gòu)買服務(wù)以使服務(wù)延續(xù)，出臺(tái)“聯(lián)動(dòng)”措施，為精神障礙患者提供服務(wù)、鏈接資源更加高效和快捷。此外基層部門也需要積極配合社會(huì)工作者和社會(huì)組織。在微觀、中觀和宏觀的社會(huì)支持下，相信不久的將來(lái)，精神障礙患者可以充分地享受高質(zhì)量且持續(xù)性的服務(wù)。