張征宇，王 爭，趙鵬飛，尹紅霞，李 靜，楊正漢，王振常

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院放射科，北京 100050)

面神經(jīng)管膝狀神經(jīng)窩位于面神經(jīng)管最前方，為迷路段至鼓室段的轉(zhuǎn)折區(qū)。經(jīng)顱中窩入路手術(shù)中，膝狀神經(jīng)窩是面神經(jīng)的定位標(biāo)志之一[1]；而外傷或面神經(jīng)腫瘤可累及膝狀神經(jīng)窩，使之?dāng)U大和/或骨質(zhì)不完整。既往研究[2-4]多關(guān)注膝狀神經(jīng)窩病變的影像學(xué)表現(xiàn)及面神經(jīng)管影像解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，對膝狀神經(jīng)窩的影像學(xué)解剖研究較少。近年來，隨著技術(shù)不斷進(jìn)步，錐形束CT(cone-beam CT, CBCT)的應(yīng)用范圍已由口腔頜面部擴(kuò)展至口腔外區(qū)域，尤其頭頸部骨性結(jié)構(gòu)相關(guān)研究[5-9]，與常規(guī)螺旋CT相比，其最大優(yōu)勢之一為空間分辨率更高，并可用于面神經(jīng)管成像[10-11]。本研究應(yīng)用CBCT觀察成人離體面神經(jīng)管膝狀神經(jīng)窩影像學(xué)解剖。

圖1 顳骨MPR A.面神經(jīng)管迷路段矢狀位圖像(箭)； B.面神經(jīng)管迷路段橫軸位圖像(箭)； C.膝狀神經(jīng)窩橫軸位圖像(箭)； D.膝狀神經(jīng)窩矢狀位圖像(箭)

1 材料與方法

1.1 材料 38具經(jīng)4%甲醛固定的成人尸體頭部標(biāo)本，由武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院解剖教研室提供，雙側(cè)耳部外觀無異常，其在生時性別、年齡及病史不詳；排除膝狀神經(jīng)窩走行區(qū)及鄰近區(qū)域存在病變或偽影的圖像。

1.2 儀器與方法 采用朗視HiRes3D CBCT機(jī)對38具頭部標(biāo)本進(jìn)行掃描，管電壓100 kV，管電流6 mA，采集時間12 s，像素0.1 mm，F(xiàn)OV 5 cm×8 cm，獲得76側(cè)單側(cè)顳骨圖像；重建層厚0.1 mm，獲得圖像800幅。

由1名具有16年頭頸部影像學(xué)診斷經(jīng)驗的副主任醫(yī)師采用RadiAnt DICOM Viewer軟件(RadiAnt，波蘭)進(jìn)行多平面重組(multiplanar reconstruction, MPR)。首先調(diào)整定位線，使之平行于面神經(jīng)管迷路段前后徑，獲得面神經(jīng)管標(biāo)準(zhǔn)矢狀位圖像(圖1A)；再使之平行于迷路段、同時穿過迷路段及鼓室段，獲得面神經(jīng)管迷路段標(biāo)準(zhǔn)橫軸位圖像(圖1B)。之后在面神經(jīng)管迷路段標(biāo)準(zhǔn)重建圖像上調(diào)整定位線，使之平行于膝狀神經(jīng)窩前后徑及左右徑，分別獲得膝狀神經(jīng)窩標(biāo)準(zhǔn)橫軸位及矢狀位圖像(圖1C、1D)；再于膝狀神經(jīng)窩標(biāo)準(zhǔn)橫軸位圖像上將十字定位線交叉點定位于面神經(jīng)管裂孔(巖淺大神經(jīng)管顳骨開口)，調(diào)節(jié)矢狀定位線，使其后方通過上半規(guī)管中點，重建包含巖淺大神經(jīng)管顳骨前緣開口及上半規(guī)管中點上方顱底弓狀隆起的斜矢狀位圖像。

由該醫(yī)師觀察及測量重建的標(biāo)準(zhǔn)圖像，間隔1周共測量2次，取平均值為最后結(jié)果。于面神經(jīng)管迷路段矢狀位圖像觀察膝狀神經(jīng)窩與面神經(jīng)管迷路段形態(tài)的關(guān)系，于膝狀神經(jīng)窩橫軸位圖像觀察膝狀神經(jīng)窩前壁骨質(zhì)的連續(xù)性、前壁神經(jīng)骨管顯示情況及其形態(tài)。于膝狀神經(jīng)窩標(biāo)準(zhǔn)橫軸位圖像上測量其內(nèi)外徑(a1值)、前后徑(a2值)以及膝狀神經(jīng)窩前壁骨質(zhì)厚度(T值)；于膝狀神經(jīng)窩標(biāo)準(zhǔn)矢狀位圖像上測量膝狀神經(jīng)窩上下徑(h值)；于面神經(jīng)管迷路段標(biāo)準(zhǔn)橫軸位圖像上測量面神經(jīng)管迷路段內(nèi)耳道口前緣至顳骨巖部前緣骨質(zhì)厚度(D值)；于膝狀神經(jīng)窩標(biāo)準(zhǔn)橫軸位圖像上測量巖淺大神經(jīng)管開口直徑d1及顳骨巖部穿行長度(l值)；于膝狀神經(jīng)窩標(biāo)準(zhǔn)橫軸位圖像上測量前壁巖淺大神經(jīng)管外側(cè)骨管開口(d2值)；于上述斜矢狀位圖像測量面神經(jīng)管裂孔至弓狀隆起間距(m值)，見圖2。

圖2 測量膝狀神經(jīng)窩各參數(shù)示意圖 A.測量a1、a2及T值； B.測量h值； C.測量D值； D.測量d1及l(fā)值； E.測量d2值； F.測量m值，白箭為面神經(jīng)管裂孔，黑箭為上半規(guī)管中點

圖3 矢狀位圖像顯示膝狀神經(jīng)窩與面神經(jīng)管迷路段形態(tài)關(guān)系 A、B.分別呈下垂?fàn)罨蚱街弊咝?(箭示膝狀神經(jīng)窩)

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。以Kolmogorov-Smirnov檢驗檢測數(shù)據(jù)的正態(tài)性，以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，采用配對t檢驗進(jìn)行比較，以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合者，應(yīng)用Wilcoxon非參數(shù)檢驗進(jìn)行比較。以Pearson相關(guān)分析觀察D值與T值的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

4側(cè)圖像因顳部存在影響觀察的病變或結(jié)構(gòu)變形而予以剔除。72側(cè)顳部圖像納入研究，其中68側(cè)為左右配對圖像，4側(cè)為單側(cè)圖像。

膝狀神經(jīng)窩表現(xiàn)為面神經(jīng)管迷路段遠(yuǎn)端局部膨大，矢狀位圖像上其與迷路段相比平直走行，或向前下方走行呈下垂?fàn)?圖3)，其a1值為(2.84±0.46) mm，a2值為2.30(1.94，2.74) mm，h值(1.44±0.26) mm。72側(cè)中，53側(cè)膝狀神經(jīng)窩前壁骨質(zhì)完整，T值(1.54±1.49) mm；5側(cè)前壁骨質(zhì)部分缺損(右側(cè)3側(cè)、左側(cè)2側(cè)，不成對)；14側(cè)前壁骨質(zhì)完全缺損，左、右側(cè)各7側(cè)，其中4側(cè)為成對圖像，見圖4。T值與D值呈正相關(guān)(r=0.737,P<0.001)。

圖4 膝狀神經(jīng)窩前壁骨質(zhì)完整性及測量相關(guān)參數(shù) A.骨質(zhì)完整(白線)，D值7.25 mm； B.骨質(zhì)部分缺損(箭)，D值4.85 mm； C.骨質(zhì)完全缺損(箭頭)，D值3.89 mm

膝狀神經(jīng)窩前壁可見兩個細(xì)管狀結(jié)構(gòu)。其中偏內(nèi)側(cè)者為巖淺大神經(jīng)管，起于膝狀神經(jīng)窩前內(nèi)緣或前內(nèi)下緣，于55側(cè)呈纖細(xì)骨管向內(nèi)前方穿行于顳骨巖部，其余17側(cè)未見顯示，d1值(0.88±0.31)mm，l值(3.47±1.58)mm，m值(13.99±2.03)mm；偏外側(cè)細(xì)小骨管起自膝狀神經(jīng)窩遠(yuǎn)端前外壁或前外下壁，于36側(cè)可見，d2值(0.51±0.24)mm，另36側(cè)未見顯示，遠(yuǎn)端形態(tài)不一，部分纖細(xì)而觀察不清。

3 討論

面神經(jīng)管膝狀神經(jīng)窩形態(tài)變異較大，且與多個重要結(jié)構(gòu)相毗鄰，一直以來是耳科相關(guān)手術(shù)中重點關(guān)注的解剖結(jié)構(gòu)之一。常規(guī)螺旋CT空間分辨率最小多為0.4 mm，難以顯示0.3 mm以下微小結(jié)構(gòu)[8]。CBCT空間分辨率高達(dá)0.075～0.200 mm，與傳統(tǒng)CT相比顯示顳骨微小解剖結(jié)構(gòu)具有優(yōu)勢[8]。

本研究應(yīng)用CBCT觀察成人離體面神經(jīng)管膝狀神經(jīng)窩影像學(xué)解剖，發(fā)現(xiàn)顳骨圖像中膝狀神經(jīng)窩表現(xiàn)為迷路段遠(yuǎn)端管腔明顯膨大或逐步移行，可向前延伸或向前下方呈下垂?fàn)?；測量結(jié)果顯示，橫軸位圖像上膝狀神經(jīng)窩前后徑可大于內(nèi)外徑而呈類似銳角三角形，或前后徑小于內(nèi)外徑呈類似鈍角三角形，但其上下徑往往小于前后徑及內(nèi)外徑而呈較扁形態(tài)。

膝狀神經(jīng)窩是面神經(jīng)管迷路段發(fā)生骨壁裂缺的最常見部位，常發(fā)生于前壁或前上壁[12]。本研究中19側(cè)(19/72，26.39%)顳骨圖像可見膝狀神經(jīng)窩前壁骨質(zhì)完全或不完全缺損。骨質(zhì)缺損導(dǎo)致膝狀神經(jīng)節(jié)裸露，直接與硬腦膜相鄰，手術(shù)過程易致其損傷，因此，術(shù)前評估膝狀神經(jīng)窩前壁骨質(zhì)缺損情況十分必要。牟曉飛等[13]觀察128側(cè)顳骨，發(fā)現(xiàn)29側(cè)(29/128，22.7%)存在膝狀神經(jīng)窩表面骨質(zhì)缺損。ARISTEGUI等[14]觀察100側(cè)顳骨，其中20%出現(xiàn)骨質(zhì)缺損。TACHIBANA等[15]認(rèn)為顳骨巖部鼓室蓋發(fā)育不良可能導(dǎo)致膝狀神經(jīng)窩前移及骨質(zhì)缺損。本研究結(jié)果顯示，D值與T值呈正相關(guān)，即迷路段內(nèi)耳道口至顳骨巖部前緣間骨質(zhì)越薄，膝狀神經(jīng)窩前壁骨質(zhì)越薄而易缺損，且CBCT顯示膝狀神經(jīng)窩前壁缺損時，顳骨巖部前緣骨質(zhì)多表現(xiàn)為凹陷，推測膝狀神經(jīng)窩前壁缺損可能與顳骨巖部骨質(zhì)發(fā)育較薄有關(guān)。

巖淺大神經(jīng)發(fā)自面神經(jīng)管內(nèi)的中間神經(jīng)支，于膝狀神經(jīng)窩處穿出面神經(jīng)管，在顳骨巖部內(nèi)穿行并于其前上緣穿出，穿出處稱為面神經(jīng)管裂孔，隨后向前內(nèi)走行于顳骨巖部表面的巖淺大神經(jīng)溝內(nèi)。巖淺大神經(jīng)是顱中窩入路手術(shù)的重要表面標(biāo)志，術(shù)中可自面神經(jīng)管裂孔沿巖淺大神經(jīng)管定位面神經(jīng)管[16]。于此區(qū)域進(jìn)行手術(shù)操作前，應(yīng)進(jìn)行充分觀察，以避免誤傷巖淺大神經(jīng)及膝狀神經(jīng)節(jié)。本組76側(cè)顳部圖像中，膝狀神經(jīng)窩前壁骨質(zhì)完整者均可見巖淺大神經(jīng)管，長度為(3.47±1.58)mm，變化范圍[(0.84～7.10) mm]較大，與既往研究[14，17]結(jié)果較相近。ARISTEGUI等[14]的觀察結(jié)果顯示巖淺大神經(jīng)管長度0～7.75 mm，均值為3.30 mm；SHAO等[17]的測量結(jié)果為(3.39±1.60) mm，變化范圍1.53～6.55 mm。弓狀隆起是顱中窩重要解剖標(biāo)志之一，位于膝狀神經(jīng)節(jié)外后方。本研究測量了面神經(jīng)管裂孔至弓狀隆起的直線距離，即在顱中窩底二者間距，均值為(13.99±2.03) mm，可為臨床定位膝狀神經(jīng)窩提供參考信息。

相比巖淺大神經(jīng)，臨床對巖淺小神經(jīng)的認(rèn)識相對較少，顱中窩手術(shù)中可能將其誤認(rèn)為巖淺大神經(jīng)。巖淺小神經(jīng)由舌咽神經(jīng)鼓室支、面神經(jīng)管內(nèi)的中間神經(jīng)支及迷走神經(jīng)耳支組成。中間神經(jīng)支與迷走神經(jīng)耳支走行于面神經(jīng)管內(nèi)形成交通支神經(jīng)，并于膝狀神經(jīng)窩附近穿出，與舌咽神經(jīng)鼓室支匯合構(gòu)成巖淺小神經(jīng)。交通支神經(jīng)自面神經(jīng)管穿出部位多變。KAKIZAWA等[18]觀察了20側(cè)中耳標(biāo)本，10側(cè)交通支神經(jīng)自膝狀神經(jīng)窩遠(yuǎn)側(cè)前下壁穿出，9側(cè)自下壁穿出，1側(cè)自前壁穿出。本組于36側(cè)顳部圖像中可見膝狀神經(jīng)窩前壁巖淺大神經(jīng)管外側(cè)的細(xì)小骨管，其管徑小于巖淺大神經(jīng)管，開口處直徑(0.51±0.24) mm，走行及形態(tài)較巖淺大神經(jīng)管多變，推測其內(nèi)可能走行交通支神經(jīng)，但既往文獻(xiàn)未見提及，有待進(jìn)一步觀察；基于CBCT的面神經(jīng)管膝狀神經(jīng)窩的影像學(xué)解剖結(jié)構(gòu)研究有助于加深對該結(jié)構(gòu)的認(rèn)識。

綜上所述，本研究針對離體標(biāo)本進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)管膝狀神經(jīng)窩位置深在，與鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，且形態(tài)存在明顯個體差異。