尉志紅,嚴(yán)繼萍
(山西省人民醫(yī)院超聲科,山西 太原 030012)
乳腺癌是全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計(jì),2018年新增癌癥病例中,女性患者中乳腺癌發(fā)病率居榜首[1]。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(invasve ductal carcinoma, IDC)是乳腺癌中最常見病理類型,組織學(xué)上分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)[2],組織學(xué)分級(jí)影響手術(shù)方式及預(yù)后[3-4]。目前臨床常用乳腺癌篩查手段主要有全視野數(shù)字化乳腺攝影(full—field digital mammography, FFDM)和超聲。FFDM易受腺體組織重疊的影響,尤其對(duì)致密型腺體患者存在較高假陽性率。乳腺斷層攝影(digital breast tomosynthesis, DBT)可利用不同投射角度實(shí)現(xiàn)三維重建成像,提高乳腺疾病檢出率[5-6],常與FFDM聯(lián)合應(yīng)用。本研究觀察FFDM、DBT及超聲所見IDC征象與其組織學(xué)分級(jí)之間的相關(guān)性。
1.1 一般資料 回顧性分析2017年12月—2020年1月于山西省人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為IDC的192例患者,年齡27~84歲,平均(51.6±11.0)歲;136例因觸及乳腺腫塊就診,56例經(jīng)常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn);62例伴疼痛;均接受FFDM聯(lián)合DBT及超聲檢查,92例病灶位于左乳腺,100例位于右乳腺;其中8例組織學(xué)分級(jí)Ⅰ級(jí),116例Ⅱ級(jí),68例Ⅲ級(jí)。
1.2 儀器與方法 采用Hologic Selenia Dimensions數(shù)字乳腺攝影機(jī)行乳腺頭足位(craniocaudol, CC)及內(nèi)外斜位(medio lateral oblique, MLO)攝影,X線球管旋轉(zhuǎn)-7.5°~+7.5°,每旋轉(zhuǎn)1°低劑量曝光1次,得到一系列高分辨率斷層圖像。采用Combo模式,在同一乳腺壓迫體位下獲得FFDM及DBT圖像。
采用GE Logic E9、聲科Axplorer、Toshiba Aplio 500彩色多普勒超聲儀行超聲檢查,探頭頻率6~15 MHz。囑患者仰臥及左前斜臥,雙手抱頭,充分暴露乳腺,多切面掃查雙側(cè)乳腺,并掃查腋窩。
1.3 圖像分析 由2名具有5年以上乳腺X線診斷經(jīng)驗(yàn)的主治及以上職稱醫(yī)師閱讀FFDM及DBT圖像,評(píng)估病灶大小、邊界、形態(tài)、毛刺、惡性鈣化及可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,測(cè)量病灶最大徑,意見不一致時(shí)經(jīng)討論決定。由1名具有5年以上乳腺超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師分析超聲所見,評(píng)估內(nèi)容同前,并觀察病灶縱橫比是否>1。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料。采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析病灶最大徑與組織學(xué)分級(jí)的相關(guān)性:|r|≥0.8為高度相關(guān),0.5≤|r|<0.8為中度相關(guān),0.3≤|r|<0.5為低度相關(guān),0≤|r|<0.3為弱相關(guān)。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)用四格表分析計(jì)算超聲預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值(positive predictive value, PPV)及陰性預(yù)測(cè)值(negative predictive value, NPV)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 FFDM聯(lián)合DBT及超聲所示病灶征象 FFDM聯(lián)合DBT與超聲顯示病灶邊界差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其余征象差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),見表1。
2.2 病灶最大徑與組織學(xué)分級(jí)的相關(guān)性 FFDM聯(lián)合DBT所測(cè)病灶最大徑與組織學(xué)分級(jí)之間無明顯相關(guān)(P=0.43);超聲所測(cè)量灶最大徑與組織學(xué)分級(jí)呈弱相關(guān)(P<0.01,表2)。
表2 不同方法測(cè)得IDC病灶最大徑與組織學(xué)分級(jí)的相關(guān)性分析(cm,±s)
表2 不同方法測(cè)得IDC病灶最大徑與組織學(xué)分級(jí)的相關(guān)性分析(cm,±s)
組織學(xué)分級(jí)病灶最大徑線FFDM聯(lián)合DBT超聲Ⅰ級(jí)(n=8)2.03±0.601.82±1.02Ⅱ級(jí)(n=116)2.22±1.072.03±0.93Ⅲ級(jí)(n=68)2.33±1.102.45±1.08r值0.060.25P值0.43<0.01
2.3 不同組織學(xué)分級(jí)IDC影像學(xué)征象比較 FFDM聯(lián)合DBT所見毛刺征在不同組織學(xué)分級(jí)IDC間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表3);兩兩比較,組織學(xué)Ⅰ級(jí)(圖1)和Ⅱ級(jí)(圖2)IDC較Ⅲ級(jí)IDC(圖3)易出現(xiàn)毛刺征(表4)。超聲檢出可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病灶縱橫比>1者占比在不同組織學(xué)分級(jí)IDC間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05,表5);兩兩比較,組織學(xué)Ⅲ級(jí)IDC不易見縱橫比>1(圖3A)而易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖3B,表4)。以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn),超聲預(yù)測(cè)IDC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為35.63%(31/87),特異度為79.05%(83/105),PPV為58.49%(31/53),NPV為59.71%(83/139)。
表1 比較FFDM聯(lián)合DBT與超聲顯示IDC征象(例)
表3 FFDM聯(lián)合DBT顯示不同組織學(xué)分級(jí)IDC征象比較
圖1 患者女,56歲,右乳Ⅰ級(jí)IDC A.超聲聲像圖示右乳腫塊邊界不清,形態(tài)不規(guī)則,未見明顯血流信號(hào); B.DBT圖像(CC位)示腫塊邊緣不光整,未見明顯惡性鈣化,周圍腺體糾集
圖2 患者女,61歲,左乳Ⅱ級(jí)IDC A.超聲聲像圖示左乳腫塊邊界不清,縱橫比>1; B.DBT圖像(MLO位)示左乳腫塊邊緣細(xì)密毛刺,內(nèi)可見泥沙樣鈣化,腋下多發(fā)腫大淋巴結(jié)
表4 各組織學(xué)分級(jí)IDC間FFDM聯(lián)合DBT及超聲征象兩兩比較結(jié)果
乳腺癌病理類型及組織學(xué)分級(jí)與預(yù)后密切相關(guān),不僅可作為臨床選擇治療方案的依據(jù),亦可用于預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)及患者生存時(shí)間[3-4]。FFDM及乳腺超聲是目前篩查乳腺癌的重要工具;FFDM聯(lián)合DBT有助于進(jìn)一步提高乳腺病變檢出率[5-7]。超聲具有簡(jiǎn)便易行、無輻射、無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn),可實(shí)時(shí)、多切面、多角度全面觀察病灶,尤其對(duì)于致密型腺體患者,較X線檢查更具優(yōu)勢(shì)[8]。隨著彈性成像[9-10]和“螢火蟲” 等技術(shù)[11]的應(yīng)用,超聲診斷乳腺疾病的敏感度和特異度均有所提高。
本研究結(jié)果顯示,F(xiàn)FDM聯(lián)合DBT顯示不同組織學(xué)分級(jí)IDC毛刺征的敏感性高于超聲,與王君松等[12]的結(jié)果一致。毛刺征為乳腺癌的重要征象之一,是腫瘤細(xì)胞向周圍組織浸潤(rùn)并發(fā)生纖維增生反應(yīng),導(dǎo)致病灶邊界與周圍組織形成密度差而成,故X線較超聲更易顯示。多項(xiàng)研究結(jié)果[12-15]顯示,X線對(duì)于Ⅲ級(jí)IDC邊緣毛刺征的檢出率低于Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí),原因可能在于高度惡性腫瘤邊緣纖維增生反應(yīng)較低級(jí)別腫瘤為輕,且生長(zhǎng)速度快,邊緣相對(duì)局限;本研究結(jié)果與之相符,提示毛刺征可在一定程度上提示病灶的組織學(xué)分級(jí)。
圖3 患者女,64歲,左乳Ⅲ級(jí)IDC A、B.不同切面超聲聲像圖示左乳腫塊邊界不清,呈分葉狀,未見明顯血流信號(hào),左腋下見腫大淋巴結(jié); C.DBT圖像(CC位)示左乳腫塊(箭)邊界不清,內(nèi)見細(xì)小鈣化,未見明顯毛刺征
表5 各組織學(xué)分級(jí)IDC間超聲征象比較(例)
微鈣化即直徑小于0.5 mm的細(xì)小、多發(fā)簇狀分布鈣化,亦屬乳腺癌特征性表現(xiàn),為腫瘤細(xì)胞壞死后鈣鹽沉積形成,部分乳腺癌以微鈣化為唯一表現(xiàn)[16]。FFDM聯(lián)合DBT能更好地顯示惡性鈣化;對(duì)僅表現(xiàn)為表現(xiàn)為微鈣化的乳腺癌,F(xiàn)FDM聯(lián)合DBT更具優(yōu)勢(shì)。本研究中不同組織學(xué)分級(jí)IDC惡性鈣化征象差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與金全官等[15]的結(jié)果一致。
有無腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)制定乳腺癌手術(shù)方式及評(píng)估預(yù)后密切相關(guān)[4,17]。FFDM聯(lián)合DBT常無法很好地顯示腋下淋巴結(jié)。超聲可從多方面觀察腋下淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)、回聲特征及血流方式等,判斷是否存在可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[17-19]。本研究結(jié)果顯示超聲發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性高于FFDM聯(lián)合DBT,以病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn),超聲檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度為79.05%,與既往研究[16,18]結(jié)果類似;且不同組織學(xué)分級(jí)IDC之間超聲對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率存在差異,Ⅲ級(jí)IDC更易出現(xiàn)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,可能與腫瘤分化程度差相關(guān)。
ZHENG等[18]發(fā)現(xiàn)直徑>2 cm的較大IDC組織學(xué)級(jí)別可能更高。既往研究[19]表明,相比乳腺X線攝影和MRI,超聲測(cè)量乳腺癌病灶大小效果更佳。本研究中,IDC最大徑FFDM聯(lián)合DBT測(cè)值與組織學(xué)分級(jí)無明顯相關(guān);而IDC病灶最大徑超聲測(cè)值與組織學(xué)分級(jí)雖僅存在弱相關(guān)(可能與本組樣本量相對(duì)較大、易出現(xiàn)顯著性高而相關(guān)性低的結(jié)果有關(guān)),仍提示存在IDC組織學(xué)分級(jí)越高則病灶越大的趨勢(shì),可能與腫瘤細(xì)胞分化越差、細(xì)胞生長(zhǎng)速度越快有關(guān)。
乳腺惡性腫瘤常脫離正常組織平面生長(zhǎng),導(dǎo)致前后徑增大,縱橫比>1。本研究中超聲發(fā)現(xiàn)病灶縱橫比>1者在組織學(xué)分級(jí)Ⅲ級(jí)中占比低于Ⅰ、Ⅱ級(jí)IDC;而GUPTA等[20]認(rèn)為病灶縱橫比>1與腫瘤組織學(xué)分級(jí)無關(guān),有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。
綜上所述,IDC影像學(xué)征象與組織學(xué)分級(jí)之間存在一定相關(guān)性;聯(lián)合應(yīng)用FFDM、DBT及超聲觀察IDC可在一定程度上為組織學(xué)分級(jí)提供依據(jù)。