刺激治療聯(lián)合康復(fù)護(hù)理對(duì)精神分裂癥恢復(fù)期患者康復(fù)效果的影響

牛軍婭 徐曉杰 趙華麗

精神分裂癥(schizophrenia,SP)指臨床常出現(xiàn)的精神紊亂或心理障礙，在感知覺與思辨層面產(chǎn)生異常的持久性、慢性嚴(yán)重精神類疾病[1]；我國(guó)該病日趨老齡化，發(fā)病率約占人群1%，存在較高致殘、復(fù)發(fā)及病程遷延、預(yù)后不良發(fā)生率[2]。Tollefson率先指出[3]陰陽性癥狀與認(rèn)知功能損傷為SP核心癥狀，自我效能感、服藥依從性均與認(rèn)知存在密切關(guān)聯(lián)，同時(shí)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙(TD)也證實(shí)[4]有4.85%以上發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)致SP高發(fā)病與致殘。單純抗精神病藥物治療無法緩解SP上述癥狀，對(duì)其認(rèn)知、社會(huì)功能改善存在局限，越來越多學(xué)者倡導(dǎo)輔助非藥物治療[5]，尤其對(duì)于癥狀部分緩解但仍存在高復(fù)發(fā)概率的恢復(fù)期SP。多感官刺激訓(xùn)練(MSS)是借助電腦、多媒體等工具行真實(shí)的觸感、燈光效果、芳香或冥想音樂等多種感覺刺激訓(xùn)練，并融合肢體運(yùn)動(dòng)，或精細(xì)動(dòng)作、平衡協(xié)調(diào)性功能訓(xùn)練辦法，在國(guó)外文獻(xiàn)中廣泛用于神經(jīng)發(fā)育障礙、阿爾茨海默病、慢性疼痛患者的治療以及教學(xué)等領(lǐng)域，但國(guó)內(nèi)尚無將其作為恢復(fù)期SP的相關(guān)研究[6]。此外近幾年重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)物理性治療手段利用物理性電磁脈沖，影響神經(jīng)元細(xì)胞去極化程度，達(dá)到興奮性突觸后膜穩(wěn)定機(jī)制、改善病情效果[7]，但單獨(dú)運(yùn)用時(shí)效果不全面。鑒于此，本研究將頭皮觸覺刺激、實(shí)物觸摸訓(xùn)練、嗅覺記憶刺激、睡眠嗅覺刺激、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合下的刺激療法運(yùn)用于SP研究對(duì)象中，探討其對(duì)恢復(fù)期SP康復(fù)效果影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月—2020年6月在醫(yī)院住院的恢復(fù)期SP患者112例為研究對(duì)象，納入條件：符合我國(guó)精神疾病防治指南中關(guān)于ICD-10精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，且在本院首次經(jīng)臨床確診；在醫(yī)院住院系統(tǒng)治療后，精神癥狀消失、自知力基本恢復(fù)，病情穩(wěn)定且處于恢復(fù)期3個(gè)月以上；認(rèn)知清晰、智力正常；年齡18~75歲；患者與家屬自愿參與本次調(diào)查研究。排除條件：合并智力障礙、嚴(yán)重軀體疾病、或其他腦氣質(zhì)性疾??；存在酒精或藥物依賴、副作用或不良反應(yīng)者；配合度低或遵醫(yī)行為薄弱。

將符合上述入組條件的112例患者按照性別、年齡、病程匹配的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組56例。對(duì)照組：男27例，女21例；年齡38~73歲，平均51.72±6.49歲；病程4個(gè)月~10年，平均5.62±1.90年。觀察組：男24例，女32例；年齡36~74歲，平均52.16±6.01歲；病程6個(gè)月~11年，平均5.49±2.13年。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)康復(fù)治療與護(hù)理，包括藥物治療(奧氮平、利培酮等)，常規(guī)疾病相關(guān)知識(shí)、用藥、飲食、并發(fā)癥防護(hù)及注意事項(xiàng)指導(dǎo)，心理疏導(dǎo)與放松訓(xùn)練。并由醫(yī)院專業(yè)培訓(xùn)合格護(hù)理人員定期對(duì)其病情評(píng)估，予以個(gè)體化、系統(tǒng)化精神康復(fù)干預(yù)。 ①生活技能干預(yù)：專業(yè)護(hù)士示范衣、食、住、行等不同方面生活操作或技能，指導(dǎo)患者獨(dú)立學(xué)習(xí)、定期評(píng)估與糾正錯(cuò)誤或缺失項(xiàng)。②體能訓(xùn)練：患者根據(jù)自身意愿，選取乒乓球、跑步、太極拳、散步、慢跑等類型運(yùn)動(dòng)鍛煉身體，以改善體能、釋放情緒。③勞動(dòng)技能訓(xùn)練：布置日常生活勞動(dòng)技能集體指導(dǎo)活動(dòng)室，按照掃地、拖地、擦桌子、洗碗、獨(dú)立手工等由易至難順序強(qiáng)化患者勞動(dòng)能力鍛煉，養(yǎng)成優(yōu)良生活規(guī)律。④社交技能：按照患者或家屬協(xié)助填寫的“基本資料、興趣愛好調(diào)查問卷”，組成3~5名/組興趣團(tuán)隊(duì)，組織共同學(xué)習(xí)、評(píng)價(jià)與問題處理活動(dòng)，強(qiáng)化病友間溝通交流，提升人際交往水平。

1.2.2 觀察組 在行病區(qū)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，每周三、五在科室專門設(shè)立的多感官病房接受1次刺激治療，該病房布置融合屏幕投影儀、芳香設(shè)備、音響、聚光燈、振動(dòng)水床、小型球面反射鏡、動(dòng)感彩輪等設(shè)備或器械，提供從頭皮觸覺刺激、實(shí)物觸摸訓(xùn)練、嗅覺記憶刺激、睡眠嗅覺刺激、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激5方面干預(yù)支持平臺(tái)。持續(xù)1個(gè)月，60~90 min/次。具體方案如下：

1.2.2.1 頭皮觸覺刺激 下午15:00—16:00，指導(dǎo)患者與家屬練習(xí)手指合攏、中指按于太陽穴，順時(shí)針按揉6 次后逆時(shí)針6 次，接著雙手四指并擾，指腹整齊列于額前，自眉心沿延中線按壓經(jīng)過頭頂中央百會(huì)穴，反復(fù)按揉10 次，繼續(xù)按壓至發(fā)根的風(fēng)池穴，按揉10 次，最后雙手指腹，由前額至后輕柔梳理，再自耳前兩鬢梳理至頭頂正中，掌心輕摩頭頂6 次。

1.2.2.2 實(shí)物觸摸訓(xùn)練 頭皮刺激訓(xùn)練后研究人員按照訓(xùn)練計(jì)劃，頭皮觸覺刺激結(jié)束后，研究員指引患者佩戴眼罩，放入預(yù)先準(zhǔn)備的紙箱內(nèi)，含2或3種物品，如蔬菜水果、日常生活用品(衛(wèi)生紙、水杯等)、食物(大豆、蛋糕等)，通過雙手觸摸感知物品材質(zhì)、溫度、大小，2 min內(nèi)患者正確說出物品名稱，必要時(shí)可給出提示，最后摘下眼罩確認(rèn)物品，反復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2.3 嗅覺記憶刺激 專業(yè)人員從常用味道精油試紙中，隨機(jī)選出2類，讓患者識(shí)記第1種精油試紙 20 s，間歇2 min更換第2種精油試紙讓其嗅，5 min后讓患者描述所述味道與精油名稱，記錄后，講解正確精油類型與順序。

1.2.2.4 睡眠嗅覺刺激 化療期護(hù)士指導(dǎo)患者每晚8:00—9:00床頭放置靜心安神類薰衣草等香薰蠟燭，播放舒緩音樂，雙眼平躺放松，保持10 min腹式呼吸。曲目固定1周。時(shí)間安排：期持續(xù)5天，每天上午5 min記憶嗅覺刺激、下午10 min睡眠嗅覺刺激，練習(xí)4個(gè)周期。

1.2.2.5 rTMS治療方法 采用Mag Pro R30型經(jīng)顱磁刺激器(產(chǎn)自丹麥Tonica Elektvonik A/S公司)，由蝶形線圈MCF-B65組成，設(shè)置指標(biāo)參數(shù)有：5、10 Hz頻率，250、750 Hz基波頻率，3～10 V電壓，每個(gè)序列刺激時(shí)間4~10 s范圍間，連續(xù)刺激30~45 min，序列間隔約10 s。開機(jī)檢測(cè)運(yùn)動(dòng)閾值(MT)，線圈正面置于左側(cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)(DLPFC)部位，強(qiáng)度設(shè)置為80%運(yùn)動(dòng)閾值，以患者舒適為宜，電腦自動(dòng)控制完成此次治療刺激。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效評(píng)估：對(duì)患者采取陽性與陰性癥狀量表(PANSS)[9]評(píng)估其精神癥狀，由陰性癥狀、陽性癥狀兩部分，其中陰性癥狀包括言語貧乏、注意缺陷、情感遲鈍、情感淡漠、社會(huì)性退縮，陽性癥狀包括幻覺、妄想，各條目評(píng)分采用1~7級(jí)，評(píng)分高低與癥狀嚴(yán)重度呈正比。

（2）社會(huì)功能評(píng)定：采用社會(huì)功能評(píng)定量表(SSFPI)[10]，由專業(yè)培訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)士評(píng)定，該量表涵蓋日常生活能力、動(dòng)性和交往情況、社會(huì)性活動(dòng)技能3個(gè)方面，12項(xiàng)指標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)0~4級(jí)評(píng)分，累計(jì)總評(píng)分0~48分，評(píng)分高低與社會(huì)功能缺陷嚴(yán)重度呈反比。

（3）不良反應(yīng)：比較兩組患者惡心、腹瀉、心率異常、失眠、肝功能異常等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率比較采取χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者精神癥狀評(píng)估比較

觀察組患者陰性和陽性因子評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明觀察組癥狀嚴(yán)重程度輕于對(duì)照組，見表1。

表1 兩組患者PANSS評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者社會(huì)功能水平評(píng)估比較

觀察組患者日常生活能力、動(dòng)性和交往情況、社會(huì)性活動(dòng)技能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,見表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,見表3。

表2 兩組患者SSFPI評(píng)分比較（分）

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

恢復(fù)期SP患者康復(fù)效果受心理、遺傳及社會(huì)因素所致思維、情感、行為分裂的高致殘、高復(fù)發(fā)慢性遷延性精神疾病，帶給家庭社會(huì)極大負(fù)面影響[11]。單純抗精神病藥物治療取得一定療效，但長(zhǎng)期病程及疾病特點(diǎn)使患者陰性癥狀、認(rèn)知功能缺損預(yù)后不良。文獻(xiàn)報(bào)道[12]，恢復(fù)期SP有不同程度述情障礙，理解、情緒區(qū)別及機(jī)體感受不良，大部分患者思維處于過度具體且僵化封閉狀況，內(nèi)在感受、態(tài)度表達(dá)，與社會(huì)適應(yīng)能力缺失。何晶等[13]指出預(yù)防改善患者注意力、語言、記憶、抽象思維、信息整合、空間與社會(huì)認(rèn)知障礙復(fù)發(fā)成為恢復(fù)期SP近遠(yuǎn)期重要目標(biāo)。李博等[14]報(bào)道，通過視聽覺為主的MSS可一定程度穩(wěn)定精神疾病生理行為，原因是多數(shù)阿爾茲海默病等疾病患者感官平靜與刺激活動(dòng)間存在失衡，而借助燈光、音樂、香氣及現(xiàn)實(shí)物體等工具可調(diào)控聽、視、觸、嗅、味覺等感官刺激強(qiáng)度與數(shù)量，進(jìn)而改善社會(huì)、機(jī)體與行為功能，滿足患者恢復(fù)期需求，彌補(bǔ)非藥物治療缺陷。

本研究針對(duì)我科室恢復(fù)期SP復(fù)雜癥狀，包括常見動(dòng)機(jī)缺乏、情感淡漠、意志減退、行為懶散及退縮等未完全改善的陰性癥狀，及其與認(rèn)知功能受損相關(guān)性，在常規(guī)康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施聯(lián)合頭皮觸覺刺激、實(shí)物觸摸訓(xùn)練、嗅覺記憶刺激、睡眠嗅覺刺激為主的MSS和rTMS，大量文獻(xiàn)研究指出MSS療法在改善不適行為、促進(jìn)身心健康作用積極，但尚未在SP病患中展開大規(guī)模研究。此外越來越多學(xué)者認(rèn)為[15]不同刺激參數(shù)rTMS會(huì)一定程度增強(qiáng)或減弱運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的興奮性，作為新型物理性治療形式，低頻rTMS (<1 Hz)抑制或高頻(>1 Hz)誘導(dǎo)興奮，可實(shí)現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)表征改善，促進(jìn)損傷神經(jīng)元細(xì)胞蛋白合成，提升修復(fù)能力及神經(jīng)突觸連接穩(wěn)定性、完整性，對(duì)感官刺激形成補(bǔ)充[16]。結(jié)果顯示，觀察組患者陰性因子、陽性因子的評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，表明恢復(fù)期SP內(nèi)心情感體驗(yàn)、意識(shí)缺陷等損傷指標(biāo)顯著改善；觀察組患者日常生活能力、動(dòng)性和交往情況、社會(huì)性活動(dòng)技能及總分評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組惡心、腹瀉、心率異常、失眠、肝功能異常等不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證實(shí)針對(duì)恢復(fù)期仍存在的意志匱乏、情感淡漠等持續(xù)癥狀，以及誘發(fā)的相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，上述采取的刺激療法促進(jìn)積極行為，舒緩精神神經(jīng)癥狀，該結(jié)果與劉琳等研究[17]采取的“一對(duì)一”活動(dòng)療法配合MSS輔助提升患者對(duì)四周環(huán)境注意力，調(diào)動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練積極性，提升生存質(zhì)量關(guān)聯(lián)緊密。

本研究所采取的護(hù)理措施具備優(yōu)勢(shì)如下：①恢復(fù)期SP與環(huán)境等多種因素長(zhǎng)期相互影響，自我能力和意識(shí)實(shí)現(xiàn)自我能動(dòng)性匱乏，本研究增設(shè)配套放松、舒適多感官刺激房間環(huán)境助于患者增強(qiáng)環(huán)境注意力與功能康復(fù)效果，這是因?yàn)轭^皮觸覺刺激、實(shí)物觸摸訓(xùn)練、嗅覺記憶刺激、睡眠嗅覺刺激等MSS療法以多組合形式感官刺激，利用自身感官優(yōu)勢(shì)彌補(bǔ)恢復(fù)期癥狀缺陷，利于增進(jìn)經(jīng)驗(yàn)分享與醫(yī)護(hù)者正確引導(dǎo)。②神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)元電活動(dòng)相互影響已經(jīng)大量研究證實(shí)。SP認(rèn)知功能損傷神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)為腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平異常，此次研究在刺激療法中加入高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法，借助參數(shù)調(diào)節(jié)高頻刺激激活神經(jīng)元活性，興奮性顯著改善認(rèn)知功能，這與毛艷[18]優(yōu)勢(shì)顯示rTMS對(duì)提升患者言語流暢性等癥狀作用顯著。

綜上所述，刺激治療聯(lián)合康復(fù)護(hù)理可有效緩解恢復(fù)期SP陽性和陰性癥狀，改善社會(huì)功能狀況，有效降低恢復(fù)期SP不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床參考借鑒。