李娟 岳秋香 王滿俠

語(yǔ)言障礙是發(fā)音、言語(yǔ)理解、語(yǔ)言表達(dá)等發(fā)育不良或功能紊亂的一種病癥，由神經(jīng)系統(tǒng)病變、大腦皮層損傷、精神疾病等引起，造成溝通、學(xué)習(xí)困難，嚴(yán)重影響患者的日常生活，甚至誘發(fā)心理障礙或人格特征的變化，形成惡性循環(huán)[1]。語(yǔ)言障礙患者除了構(gòu)音、語(yǔ)速、聲音能力異常外，邏輯思維與書(shū)寫(xiě)能力也會(huì)受到不同程度的影響，尤其是因聽(tīng)覺(jué)通道功能失常而導(dǎo)致的語(yǔ)言障礙，其聲音信息接收的長(zhǎng)久缺乏，會(huì)進(jìn)一步加大治療難度[2]。持續(xù)短陣快速脈沖刺激(cTBS)是重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)的常用模式，可通過(guò)脈沖磁場(chǎng)作用于神經(jīng)細(xì)胞，從而促進(jìn)或抑制神經(jīng)的興奮性，改變腦內(nèi)代謝及大腦活動(dòng)，引起語(yǔ)言、情緒、運(yùn)動(dòng)等一系列精神生理反應(yīng)[3]。語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練具有調(diào)節(jié)感覺(jué)系統(tǒng)，增強(qiáng)語(yǔ)言、聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)刺激的作用，在自閉癥譜系、精神疾病、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的治療中均有較高價(jià)值[4]。本研究探討cTBS 聯(lián)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練對(duì)語(yǔ)言障礙患者康復(fù)效果的影響，為提高患者語(yǔ)言功能提供方向?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇醫(yī)院2018 年11 月—2020 年7 月神經(jīng)內(nèi)科語(yǔ)言障礙患者86 例作為研究對(duì)象。納入條件：年齡≥18 歲，均有不同程度的語(yǔ)言表達(dá)、構(gòu)音、發(fā)聲等障礙；經(jīng)波士頓診斷性失語(yǔ)檢查法(BDAE)[5]進(jìn)行聽(tīng)讀說(shuō)寫(xiě)能力等檢查，均確定存在語(yǔ)言障礙；近1 個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)類似治療。排除條件：存在顱腦手術(shù)史、外傷史、感染性疾??；有人工耳蝸、心臟起搏器、腦內(nèi)金屬植入物、躁狂癥、癲癇或精神病家族史；意識(shí)障礙、心血管功能障礙、活動(dòng)性出血未控制；臨床資料不全或患有惡性腫瘤疾病、顱內(nèi)高壓、肝腎功能嚴(yán)重障礙等。按照組間基本特征相匹配的原則分為對(duì)照組和觀察組，各43 例。對(duì)照組中男24 例，女19 例；年齡25～58 歲，平均37.3±4.2 歲；病程6 個(gè)月～4 年，平均2.5±0.7 年。觀察組中男23 例，女20 例；年齡27～59 歲，平均38.1±4.6 歲；病程7 個(gè)月～5 年，平均2.6±0.8 年。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

1.2 康復(fù)方法

1.2.1 對(duì)照組單純采用語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，具體內(nèi)容包括：

（1）口語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練：引導(dǎo)患者進(jìn)行“a、o、e”等單音節(jié)發(fā)音訓(xùn)練，每個(gè)音節(jié)10 遍，將患者的手先放在訓(xùn)練者喉部，再放在自己喉部，以感受聲帶震動(dòng)，每次訓(xùn)練15min，每天2 次；結(jié)合患者的生活工作環(huán)境、接觸的人物、物品，進(jìn)行簡(jiǎn)單詞語(yǔ)訓(xùn)練，如筷子、衣服、鞋子、電腦等；將患者所學(xué)詞語(yǔ)組成句子、故事，由患者進(jìn)行朗讀、背誦，直至言語(yǔ)流暢、清晰。

（2）聽(tīng)力理解訓(xùn)練：訓(xùn)練時(shí)引導(dǎo)患者注意觀察訓(xùn)練者的口唇運(yùn)動(dòng)，并配圖或聯(lián)系實(shí)物，以激發(fā)患者的聯(lián)想、邏輯思維。

（3）讀寫(xiě)訓(xùn)練：通過(guò)邊讀邊寫(xiě)的方式，由簡(jiǎn)到難的訓(xùn)練患者讀寫(xiě)能力，每次15min，每天2 次；在患者讀寫(xiě)能力得到恢復(fù)后，進(jìn)行故事接龍、景物描述、電影講解等訓(xùn)練，每次20～30min，每天1 次。

（4）音樂(lè)動(dòng)作訓(xùn)練：播放有節(jié)奏感的音樂(lè)，讓患者跟著一起哼唱、重復(fù)動(dòng)作，每次15min，每天2次。

1.2.2 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上遵醫(yī)囑給予cTBS 治療。選用經(jīng)顱磁刺激治療儀SD-5000 和“8”字型線圈，對(duì)患者雙側(cè)Broca 頭皮區(qū)進(jìn)行刺激，刺激強(qiáng)度為75%靜息運(yùn)動(dòng)閥值，刺激頻率5.0Hz，脈沖個(gè)數(shù)5，間歇時(shí)間8s，脈沖總數(shù)600 個(gè)，每次20min，1次/日，每周5 次。兩組均治療3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估量表(MoCA)[6]：包括視空間與執(zhí)行能力（5 分)、命名(3 分）、注意力（3分）、語(yǔ)言（3 分）、抽象力（5 分）、記憶（5 分）、定向力（6 分）?？偡?0 分，＞26 分為正常，得分越低，認(rèn)知功能越差。

（2）波士頓診斷性失語(yǔ)檢查法(BDAE)分級(jí)：0級(jí)：無(wú)有意義的言語(yǔ)或聽(tīng)覺(jué)理解能力；1 級(jí)：言語(yǔ)交流中有言語(yǔ)表達(dá)中斷、交流范圍有限表現(xiàn)，常需聽(tīng)者推測(cè)、詢問(wèn)，與受試者交流感到困難；2 級(jí)：在聽(tīng)者幫助下，可對(duì)熟悉話題進(jìn)行交談，對(duì)陌生話題則表達(dá)、交流困難；3 級(jí)：可在無(wú)幫助或少量幫助下，談?wù)撊魏稳粘Ｔ掝}，但言語(yǔ)與理解力的減弱會(huì)使某些話題出現(xiàn)交談困難；4 級(jí)：言語(yǔ)流利，但存在可觀察的理解障礙；5 級(jí)：有極少可分辨得出的言語(yǔ)障礙，受試者主觀上可感到有些困難，但聽(tīng)者不一定能觀察到。

（3）臨床療效：顯效：認(rèn)知功能評(píng)分上升80%及以上，BDAE 升高2 個(gè)級(jí)別以上或達(dá)5 級(jí)，基本無(wú)語(yǔ)言表達(dá)、理解障礙；有效：認(rèn)知功能評(píng)分上升30～79%，BDAE 升高1～2 個(gè)級(jí)別，語(yǔ)言表達(dá)、理解障礙有所改善；無(wú)效：以上均未達(dá)到。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料以“中位數(shù)（四分位數(shù)間距）”表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn)。組間均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后MoCA 評(píng)分比較

觀察組患者干預(yù)后MoCA 各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者干預(yù)后BDAE 比較

觀察組患者干預(yù)后BDAE 分級(jí)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者干預(yù)后臨床療效高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組患者干預(yù)后MoCA 評(píng)分比較 (分)

表2 兩組患者干預(yù)后BDAE 比較

表3 兩組患者臨床療效比較

3 討論

語(yǔ)言障礙的發(fā)生機(jī)制及病因相當(dāng)復(fù)雜，尤其是腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)中樞功能障礙、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，患者在日常生活中不僅缺乏正常的口腔肌肉鍛煉，家屬對(duì)病情認(rèn)知也相對(duì)不足，臨床治療主要側(cè)重于溶栓治療，針對(duì)語(yǔ)言障礙的治療不僅少且不能長(zhǎng)期堅(jiān)持，這在一定程度上也引起了中樞神經(jīng)及外周神經(jīng)的失能，使患者的語(yǔ)言、理解、記憶及運(yùn)動(dòng)功能持續(xù)下降[7-8]。語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練主要是通過(guò)反復(fù)的舌肌、面肌、聲帶活動(dòng)強(qiáng)化和聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、觸覺(jué)的刺激，促進(jìn)語(yǔ)言發(fā)育，改善構(gòu)音障礙和言語(yǔ)表達(dá)的流暢度、清晰度，長(zhǎng)期堅(jiān)持讀寫(xiě)能力也可得到發(fā)展[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組視空間與執(zhí)行能力、命名、注意力、語(yǔ)言等評(píng)分均高于對(duì)照組，這是因?yàn)閏TBS 可調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性，促進(jìn)血管生成及生成重塑，從而提高患者各領(lǐng)域的認(rèn)知功能[10]。認(rèn)知功能的下降，在一定程度上也會(huì)影響患者的運(yùn)動(dòng)功能，使吃飯、洗漱、穿衣修飾等自理能力降低，對(duì)他人依賴性增強(qiáng)[11]。這提示我們，在日常生活中，還需持續(xù)進(jìn)行患者言語(yǔ)理解、表達(dá)訓(xùn)練，以增強(qiáng)患者的認(rèn)知功能及自理能力。cTBS 聯(lián)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練可在促進(jìn)患者理解語(yǔ)言意義及表達(dá)的基礎(chǔ)上，提升其丘腦及邊緣系統(tǒng)功能，防止海馬體萎縮，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，實(shí)現(xiàn)大腦興奮與抑制功能的平衡，穩(wěn)定腦內(nèi)代謝及神經(jīng)活動(dòng)，使語(yǔ)言、情緒、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能得到恢復(fù)或發(fā)展[12]。

現(xiàn)在尚無(wú)治療語(yǔ)言障礙的特效藥物，依靠語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練雖可得到不同程度的恢復(fù)，但仍會(huì)遺留語(yǔ)言機(jī)制異常、感覺(jué)缺損。觀察組的BDAE 分級(jí)高于對(duì)照組，這是因?yàn)锽roca 頭皮區(qū)是運(yùn)動(dòng)性言語(yǔ)中樞，主管語(yǔ)言信息的處理、話語(yǔ)的產(chǎn)生，對(duì)其進(jìn)行磁刺激，可協(xié)調(diào)優(yōu)勢(shì)半腦的語(yǔ)言程序，增強(qiáng)言語(yǔ)動(dòng)機(jī)與愿望，改善自發(fā)性主動(dòng)語(yǔ)言障礙，提高構(gòu)音能力及語(yǔ)法邏輯[13]。不同類型的語(yǔ)言障礙患者，其不同腦區(qū)及皮層功能損傷不同，如運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的閱讀、理解、書(shū)寫(xiě)并不受影響，多表現(xiàn)為說(shuō)話緩慢、不能使用復(fù)雜的語(yǔ)法；語(yǔ)音加工缺陷綜合征則表現(xiàn)為言語(yǔ)運(yùn)用流利，但可懂度低；智力缺陷導(dǎo)致的繼發(fā)性語(yǔ)言障礙，常有口頭言語(yǔ)發(fā)育不良、言語(yǔ)節(jié)律障礙[14]。因此，還應(yīng)根據(jù)cTBS 應(yīng)用效果，調(diào)整刺激部位及強(qiáng)度，以加強(qiáng)各神經(jīng)元間的連接，防止腦電異常。觀察組的療效高于對(duì)照組，與下列因素有關(guān)[15-16]：cTBS 與正常機(jī)體的神經(jīng)電流傳導(dǎo)性質(zhì)相同，整個(gè)治療過(guò)程不會(huì)產(chǎn)生腦神經(jīng)損傷，可使患者享受舒適的治療過(guò)程，防止其焦慮、抑郁；cTBS 可在語(yǔ)言中樞得到機(jī)械刺激的基礎(chǔ)上，直接作用于支配人體行為、語(yǔ)言的神經(jīng)系統(tǒng)，從而控制語(yǔ)言障礙的發(fā)生發(fā)展。

綜上所述，cTBS 聯(lián)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練可明顯提高患者的語(yǔ)言功能和臨床療效。但本文刺激部位選擇的較為單一，且未對(duì)不同語(yǔ)言障礙類型進(jìn)行詳細(xì)分析，在今后的臨床中，還需擴(kuò)大樣本數(shù)量，進(jìn)一步分析cTBS 聯(lián)合語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練的價(jià)值。