天津市靜海區(qū)醫(yī)院 （天津 301600）

內容提要： 目前神經阻滯中超聲技術的應用率不斷提升，采用超聲聯(lián)合神經刺激儀實施周圍神經阻滯得到臨床麻醉工作者的認可，可取得更為準確的神經阻滯定位，提升阻滯成功率，縮短阻滯用時，同時聯(lián)合應用還可使神經阻滯安全性提高，將神經損傷風險降低，減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此臨床工作中麻醉工作者需要進一步開展相應研究，總結論證超聲與神經刺激儀聯(lián)合應用在周圍神經阻滯中的應用效果，相信周圍神經阻滯的安全性與有效性能夠得到明顯提升。

區(qū)域麻醉史的發(fā)展歷史十分悠久，隨著外科手術治療技術的不斷發(fā)展，其對于麻醉提出的要求也在不斷升高。而在區(qū)域麻醉技術中就涵蓋了外周神經阻滯技術。外周神經阻滯技術則可對外周傷害性疼痛刺激的傳入進行有效阻止，同時可對中樞敏化起到抑制作用，由此可見，在四肢手術開展的過程中，外周神經阻滯技術的有效實施對麻醉效果具有十分深遠的影響，其不僅可保障手術的順利完成，同時可將手術應激反應的出現(xiàn)得以減少。隨著神經刺激儀定位技術的不斷發(fā)展成熟，外周神經阻滯過程中對神經系統(tǒng)造成的損傷也明顯減輕。以往臨床上在開展神經阻滯前，主要是應用針刺或電流刺激來尋找神經位置，由此實施神經阻滯操作。但由于部分患者機體神經變異，則難以取得理想的阻滯效果，容易出現(xiàn)麻醉效果不佳的情況。隨著超聲技術的發(fā)展，其在周圍神經阻滯中的應用率提高，并受到麻醉醫(yī)生的青睞，其可有效顯示機體神經血管肌肉的位置，為阻滯麻醉的實施提供參考。有資料報道稱，超聲引導阻滯麻醉可使阻滯成功率由78%提升至94%，同時加用神經刺激儀，則可使神經阻滯成功率進一步提升，并且可將神經損傷率降低，使局麻藥物用量減少[1]。本文就綜述超聲聯(lián)合神經刺激儀引導下周圍神經阻滯的效果與安全性。

1.超聲與神經刺激儀引導下周圍神經阻滯的有效性

1.1 神經刺激儀在周圍神經阻滯中的應用效果

周圍神經阻滯技術最初屬于盲探性操作，是否能正確選擇穿刺入路對于阻滯成功起著決定性作用，并且穿刺過程中需要患者積極配合，準確表達自身的異感位置，若患者自身屬于肥胖體型，或是出現(xiàn)解剖位置變異，發(fā)生腫瘤病變等，則可能導致穿刺效果受影響，并且也會使血管與神經意外損傷增加。隨著神經刺激儀被應用于周圍神經阻滯，其可通過低頻電流對肌肉產生刺激，促使肌肉收縮，同時導致肌肉收縮的電流大小受到刺激針和肌肉間距的影響，由此可使神經得到準確定位。有學者通過研究報道稱，相較于傳統(tǒng)臂叢神經阻滯，通過神經刺激儀實施的臂叢神經阻滯效率更高，可達到95.77%，同時不良反應少[2]。也有學者通過研究報道稱，相較于傳統(tǒng)蛛網膜下腔阻滯，神經刺激儀引導開展的下肢神經阻滯更為安全可靠，其對患者機體血流動力學產生的影響更小，可提升術后鎮(zhèn)痛管理的效果，且術后惡心、尿潴留、低血壓等并發(fā)癥發(fā)生少，無需患者禁食[3]。神經刺激儀應用于周圍神經阻滯中的優(yōu)點主要包括：可獲取精準定位；不會對神經產生明顯損傷；可進一步擴大神經阻滯麻醉的應用范圍；可將阻滯成功率提高；對麻醉人員的操作要求低；可基于鎮(zhèn)靜或基礎麻醉實施，取得可靠效果；可使神經得到可靠定位，將麻醉效果提高。盡管神經刺激儀可取得不錯的定位效果，但仍舊無法使神經阻滯可視化，對于神經干體表投影以及操作人員的經驗仍有明顯依賴，同時仍舊可能導致血腫、神經損傷、局麻藥物中毒等情況的發(fā)生。

1.2 超聲在周圍神經阻滯中的應用效果

隨著超聲在神經阻滯中的應用，使得周圍神經可視化成為可能，其有效提升了神經阻滯的有效性。有學者通過研究發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)頸叢神經阻滯組，超聲引導下實施頸叢神經阻滯的患者阻滯后心率與血壓波動更小，同時可取得更為滿意的麻醉效果[4]。也有資料報道，在為小兒開展肌間溝臂叢神經阻滯時，應用超聲實施引導，可減少丙泊酚以及氯胺酮的藥物用量，同時可縮短患兒的術后蘇醒期，表明超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯的效果更佳。相較于傳統(tǒng)神經阻滯麻醉，超聲引導下周圍神經阻滯效果更佳，可取得更好的術后鎮(zhèn)痛效果，且持續(xù)時間長。

1.3 超聲聯(lián)合神經刺激儀在周圍神經阻滯中的應用效果

近年來在神經阻滯領域，超聲得到醫(yī)師的廣泛認可，但當需要對患者的坐骨神經、隱神經、腰叢神經、閉孔神經等進行探查時，由于神經較小，因此采用高頻超聲探頭進行探查時，難以準確定位，會使神經阻滯難度提高，將阻滯成功率降低。若將超聲與神經刺激儀聯(lián)合應用，則可將神經定位難度降低，提升阻滯效果。有學者通過選取接受閉孔神經阻滯的患者80例，為其分別應用單純超聲阻滯與超聲聯(lián)合神經刺激儀組織，結果顯示后者具備更高的阻滯成功率。也有研究人員開展相似研究，比較兩組研究對象的視覺模擬評分，結果顯示超聲聯(lián)合神經刺激儀組患者的視覺模擬評分更低，表明超聲與神經刺激儀聯(lián)合應用可獲取更高的神經定位準確度，使患者的阻滯疼痛度降低。

2.超聲與神經刺激儀聯(lián)合應用于周圍神經阻滯的安全性

以往臨床研究中在探討神經阻滯中超聲技術應用的安全性時，將關注點主要集中于患者機體神經損傷、其他神經阻滯與阻滯區(qū)域血腫等，隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)神經損傷的出現(xiàn)可能受到多因素的影響，包括穿刺針被誤刺入到神經內；局部麻醉藥物的應用濃度過高、劑量過大；可能受到麻醉藥物注射時的速度與壓力的影響。根據前人研究可知，依靠異感開展神經阻滯時容易出現(xiàn)神經損傷，同時也容易發(fā)生神經阻滯區(qū)域血腫。

臨床上應用神經刺激儀實施引導開展神經阻滯，可將神經損傷風險降低，但大量研究報道顯示，單純應用神經刺激器并無法使神經損傷發(fā)生率明顯降低。有學者依靠阻滯坐骨神經，結果發(fā)現(xiàn)應用超聲引導時可有效觀察穿刺針進入神經的過程，在神經外部與神經內部時穿刺針所具備的電阻存在明顯差異，由此可知，依靠對穿刺針的位置和電阻進行調整，可使神經損傷程度降低。理論上應用超聲開展引導時，在實施周圍神經阻滯的過程中可對神經與穿刺針的位置進行有效查看，并可對藥物注射后神經周圍結構發(fā)生的變化進行有效觀察，從而使神經損傷風險降低，但有學者通過選取患者257例實施前瞻性研究，結果顯示應用超聲對神經阻滯實施引導，并無法使神經內注射得到有效避免，同時有20.5%的患者出現(xiàn)神經內注射。若穿刺針對神經外膜造成誤穿刺，則會導致神經損傷的發(fā)生，且恢復時間較長，通常情況下需要數(shù)周或數(shù)月時間才可恢復，而導致?lián)p傷發(fā)生的原因又包括神經擠壓、拉伸、缺血等。而在穿刺針誤入神經時，并非一定會導致神經損傷的發(fā)生，有研究人員認為發(fā)生這一情況的原因主要是神經得到神經外包圍的神經束膜的保護，神經束膜十分堅韌，同時束膜和外膜之間存在著數(shù)量眾多的結締組織，為神經干提供了一定的活動空間，由此防止穿刺針在進入到外膜后損傷神經。

盡管依靠超聲技術可對神經阻滯與穿刺針的位置進行有效觀察，但采用局部麻醉藥物進行注射的過程中，難以使穿刺針保持絕對靜止，并且即便穿刺針穿過神經外膜，也不容易導致神經永久性損傷，因此單純通過神經刺激儀或超聲技術，抑或是將神經刺激儀與超聲技術聯(lián)合應用來引導神經阻滯，都難以明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生。有學者選取患者8020例為其實施神經阻滯，并為患者開展隨訪，結果發(fā)現(xiàn)應用神經刺激儀、超聲或是將兩者聯(lián)合應用，神經損傷的發(fā)生率并無明顯差異。由此可知，目前對于周圍神經阻滯中穿刺針誤入神經導致神經損傷的預防仍舊屬于需要研究解決的問題。

3.小結

超聲技術在臨床麻醉工作中的應用，為麻醉醫(yī)師在實施動靜脈穿刺、神經阻滯時提供有效視野，從而解決了神經血管解剖位置變異的患者在開展神經阻滯與有創(chuàng)操作中的難題，盡管超聲引導下周圍神經阻滯的實施得到快速發(fā)展，但目前尚不具備大樣本數(shù)據研究對其有效性與安全性予以證實，因此臨床工作中麻醉工作者需要進一步開展相應研究，總結論證超聲與神經刺激儀聯(lián)合應用在周圍神經阻滯中的應用效果。隨著基礎實驗與超聲技術的不斷優(yōu)化與發(fā)展，相信周圍神經阻滯的安全性與有效性能夠得到明顯提升。