廣東省三級醫(yī)院新生兒中心靜脈導(dǎo)管留置和沖封管現(xiàn)狀調(diào)查

覃李姣 顏斐斐 黃曉睿 沈永珍 林文璇 陳靈 潘繼紅

1 廣東省婦幼保健院護理部，廣州 511442；2 廣東省婦幼保健院新生兒科，廣州511442

中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）是指經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。在世界范圍內(nèi)，進行中心靜脈穿刺置管，在藥物治療、中心靜脈壓監(jiān)測、腸道外營養(yǎng)、化療以及雙腎功能衰竭長期血液透析、介入治療等范圍的應(yīng)用均取得了預(yù)期的效果，其臨床應(yīng)用率呈明顯上升趨勢［1］。中長期的CVC 可以用在復(fù)雜或者慢性病，比如腫瘤患者、嬰兒、兒童以及青少年，可以很大程度提高醫(yī)療質(zhì)量及安全［2］。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，CVC 已逐步運用到新生兒人群。但在世界范圍內(nèi)，對于CVC 的維護、預(yù)防CVC 并發(fā)癥方面的指南及臨床實踐變異很大［3-4］，在關(guān)于如何減少CVC 阻塞最佳實踐方面缺少證據(jù)［5］。差異包括沖管和封管液量、肝素封管液的配比、沖管和封管的頻次。2014 年國家頒布行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》（簡稱“靜療行標(biāo)”），美國靜脈輸液護理學(xué)會（Infusion Nurses Society，INS）推出2016 版《靜脈輸液治療護理實踐標(biāo)準(zhǔn)》（簡稱“實踐標(biāo)準(zhǔn)”）。但“靜療行標(biāo)”［6］和“實踐標(biāo)準(zhǔn)”［7］均未對新生兒 CVC 沖管和封管的液體選擇和方法進行明確說明。因人群的特殊性，國內(nèi)外暫未發(fā)現(xiàn)對于新生兒長期留置CVC 封管液的相關(guān)研究。本研究旨在了解廣東省三級醫(yī)院新生兒CVC 留置和沖管、封管現(xiàn)狀，為探討新生兒留置CVC的維護方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，2019 年4 月至6 月對廣東省珠三角、粵東、粵西、粵北的三級醫(yī)院的新生兒科進行多中心現(xiàn)況調(diào)查，了解新生兒CVC 留置情況及沖封管液種類、濃度、頻次的現(xiàn)狀。根據(jù)最初的調(diào)查，本次調(diào)查僅針對有新生兒科設(shè)置的醫(yī)院，共調(diào)查了50 家三級醫(yī)院，其中42 家甲等，3 家乙等，另有5 家未評甲、乙、丙級。調(diào)查的醫(yī)院位于廣東省珠三角地區(qū)的有39 家，位于粵北地區(qū)的有3家，粵西的有5家，粵東的有3家。見表1。

1.2 調(diào)查方法 通過查閱中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)的文獻資料，同時結(jié)合專家意見，設(shè)計調(diào)查問卷，于2019 年4 月至6 月對參加廣東省新生兒?？谱o士培訓(xùn)班（2018、2019 年2 屆）的學(xué)員，通過問卷星的方式進行調(diào)查，同一家醫(yī)院僅限調(diào)查1 次。問卷內(nèi)容主要分為醫(yī)院一般資料部分，包括醫(yī)院的級別、是否開設(shè)新生兒科、是否開展新生兒CVC 置管、開展的規(guī)模、選用的品牌和型號等內(nèi)容；另一部分為新生兒CVC沖管和封管選用的液體、沖管頻次、使用方法、留置平均時長、留置的相關(guān)并發(fā)癥、護士對于非計劃性拔管常見原因認知等情況。

2 結(jié) 果

2.1 新生兒CVC留置情況 調(diào)查的50家三級醫(yī)院中，僅14 家醫(yī)院新生兒科開展CVC 留置，占比28.00%，48 家醫(yī)院新生兒科開展經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）。開展CVC 留置的醫(yī)院中，10 家位于珠三角地區(qū)，2 家位于粵西地區(qū)，2 家位于粵北地區(qū)。2016—2019 年年均置管例次最低為15 例左右，最高為200 例以上。選用的CVC 有1 腔、2 腔、3 腔，長度有8 cm、9 cm、13 cm 等型號。目前各醫(yī)院使用的CVC來自不同廠家，單腔導(dǎo)管容積各不一樣，最小管腔容積為0.08 ml，最大為0.45 ml，平均0.30 ml。詳細情況見表2。留置CVC 的目的包括有測量中心靜脈壓、大量而快速靜脈輸液、長期腸外營養(yǎng)、輸注具有刺激性的藥物、血液透析等。置入靜脈多為頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈。

2.2 新生兒CVC維護情況

2.2.1 新生兒CVC沖管

2.2.1.1 沖管液的選擇 14 家醫(yī)院中，10 家醫(yī)院使用0.9%生理鹽水沖管，其中6 家醫(yī)院使用自抽生理鹽水，4 家醫(yī)院使用預(yù)充式?jīng)_洗器沖管，根據(jù)預(yù)充式?jīng)_洗液的說明書，沖洗器內(nèi)液體為0.9%生理鹽水。3家醫(yī)院選擇自配肝素生理鹽水沖管，2家采用5.0 U/ml的肝素鹽水，1家采用0.5 U/ml的肝素鹽水，有出血傾向的患者換用生理鹽水。另1 家醫(yī)院不常規(guī)沖管，而是將0.5 U/ml的肝素鹽水加入營養(yǎng)液里持續(xù)輸注。

表2 廣東省50家三級醫(yī)院的新生兒科CVC留置情況

表1 調(diào)查醫(yī)院的整體情況

2.2.1.2 沖管液量 14家醫(yī)院中，針對CVC 每個管腔，4家醫(yī)院采用的沖管液量為2 ml，3家醫(yī)院采用2～3 ml，4家醫(yī)院采用3 ml，2 家醫(yī)院采用3～4 ml，另 1 家醫(yī)院跟隨補液持續(xù)輸注。選用的均是10 ml 注射器。各家醫(yī)院沖管液量均大于導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)部容積的2 倍，但部分醫(yī)院遠大于2 倍。若是多腔管道，進入新生兒體內(nèi)的溶液將成倍增加。

2.2.1.3 沖管頻次 14 家醫(yī)院中，13 家醫(yī)院對于長期留置CVC 的新生兒，使用CVC 給藥前后均進行沖管。除此之外，不管是否有持續(xù)液體輸入，醫(yī)院常規(guī)實行間歇沖管。1 家醫(yī)院采用 Q4h 沖管，3 家醫(yī)院采用 Q6h，9 家醫(yī)院采用Q8h 沖管，1 家醫(yī)院不采取常規(guī)沖管，而選擇在營養(yǎng)液中持續(xù)輸注0.5 U/ml的肝素鹽水。詳見表3。

2.2.1.4 沖管方法 14 家醫(yī)院均采用脈沖式正壓沖管的方法進行沖管。

2.2.2 新生兒CVC封管

2.2.2.1 封管液的選擇 調(diào)查顯示，14 家醫(yī)院中，7 家醫(yī)院采用0.9%生理鹽水封管，其中3 家醫(yī)院使用自抽生理鹽水，4 家醫(yī)院使用預(yù)充式?jīng)_洗液。另外7 家醫(yī)院使用自制肝素鹽水封管，其中2 家醫(yī)院采用1.0 U/ml 肝素鹽水封管，3家采用5.0 U/ml，2家采用10.0 U/ml。

2.2.2.2 封管液量 針對中心靜脈導(dǎo)管每個管腔，4 家采用 2 ml，4 家采用 2～3 ml，4 家采用 3 ml，2 家采用 3～4 ml封管。均要求大于導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)部容積的2 倍，但部分醫(yī)院遠大于2倍。詳見表4。

2.2.2.3 封管方法 所有醫(yī)院均采用正壓封管技術(shù)封管。

2.3 新生兒CVC 留置時間 本次調(diào)查中，采用不同沖管和封管液的醫(yī)院留置CVC 的平均時長不同，僅呈現(xiàn)存在現(xiàn)狀，詳見表5。各醫(yī)院拔管的原則均為每日監(jiān)測靜脈導(dǎo)管穿刺部位，并根據(jù)患者的病情、導(dǎo)管類型、留置時間、并發(fā)癥等因素進行評估，盡早拔除。因調(diào)查的局限性，未能拿到各醫(yī)院更精確的留置時長，需要更嚴謹?shù)碾S機對照試驗。

2.4 新生兒CVC 非計劃性拔管原因 本次調(diào)查涉及到全省多家醫(yī)院，因調(diào)查的局限性，暫未取得所有醫(yī)院新生兒CVC 非計劃性拔管的具體數(shù)據(jù)，但調(diào)查顯示護士認為新生兒CVC 最常見的非計劃性拔管原因，首要原因中選擇懷疑有感染的占比78.57%，次要原因中選擇堵塞的占比57.14%。見表6。臨床客觀數(shù)據(jù)尚需要進一步的調(diào)查研究。

3 討 論

3.1 廣東省開展新生兒CVC 置管的醫(yī)院總體數(shù)量較少，集中在珠三角地區(qū) 調(diào)查結(jié)果顯示，有新生兒科室設(shè)置的醫(yī)院主要集中在珠三角地區(qū)，這些醫(yī)院中開展新生兒CVC 置管的醫(yī)院也集中在珠三角地區(qū)，占比71.43%，且總體數(shù)量較少，考慮與地區(qū)經(jīng)濟和整體醫(yī)療技術(shù)水平相關(guān)。同時，由于CVC 置管存在較高的風(fēng)險，一般由醫(yī)生操作，護士不能單獨進行此項操作［8］，導(dǎo)致更多醫(yī)院選擇可由護士獨立操作、置管安全的PICC［9］來滿足患者的治療需求。這也限制了CVC的開展。

表3 14家三級醫(yī)院新生兒CVC沖管液的選擇

表5 不同沖管和封管方法與相應(yīng)CVC平均留置時間

表4 14家三級醫(yī)院新生兒CVC封管液的選擇

表6 護士認為新生兒CVC非計劃拔管常見原因[n（%）]

3.2 新生兒沖管液的種類和沖管頻率變異度大，間歇性沖管是否需要進一步循證 在世界范圍內(nèi)，預(yù)防與CVC相關(guān)的并發(fā)癥的指南和臨床實踐差異很大。CVC 的維護做法在世界各地有所不同。2014 年國家《靜療行標(biāo)》要求，給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，輸液完畢應(yīng)用生理鹽水或肝素鹽水正壓封管，肝素鹽水的濃度PICC 及CVC 可用0.0～10.0 U/ml［6］，未對新生兒提出明確的肝素濃度要求。2016 年美國INS《實踐標(biāo)準(zhǔn)》建議對于新生兒患者，只使用不含防腐劑的溶液來沖洗所有血管通路裝置，且未規(guī)定沖管頻次，僅指出需要在輸液前后進行沖管［7］。2 份標(biāo)準(zhǔn)均未提到常規(guī)間歇性沖管。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分醫(yī)院除在使用前后進行沖管外，均有間歇性沖管，且沖管頻次不一，采用的沖管液也各不相同。這可能與護理管理者擔(dān)心管道堵塞有關(guān)。2016 年 Natalie K.Bradford 和 Raymond J.Chan 在關(guān)于肝素與0.9%氯化鈉間歇沖洗預(yù)防嬰兒和兒童長期CVC 阻塞的系統(tǒng)評價中，從最終管道的堵塞率和留置時間來看，用肝素或生理鹽水沖洗后CVC 堵塞的結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，使用鹽水沖洗CVC 與CVC 相關(guān)的血流感染的發(fā)生率之間也沒有顯著相關(guān)性［10］。尚需要更多證據(jù)來證明間歇性沖管的必要性和不同沖管液、沖管頻次的優(yōu)劣性。

3.3 部分醫(yī)院沖管和封管的液量過多，應(yīng)盡量減少進入新生兒體內(nèi)的液量 《靜療行標(biāo)》指出，輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長管容積2 倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管［6］?！秾嵺`標(biāo)準(zhǔn)》指出，靜脈推注藥物后，使用的沖洗溶液量應(yīng)足夠充分清除從給藥裝置和到血管通路裝置之間的腔內(nèi)藥物。建議最小量為導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)部容積的2 倍。更大容積可以從腔內(nèi)移除更多纖維蛋白沉積、藥物沉淀和其他碎片。選擇沖管容積時應(yīng)考慮的因素包括導(dǎo)管的類型和大小、患者的年齡、輸液治療的類型。血液成分、腸外營養(yǎng)、造影劑和其他粘稠溶液的輸注可能需要更大的沖洗量。同時指出，封管溶液的容積應(yīng)等于血管通路裝置和附加裝置的內(nèi)部容量加20%［7］。本次調(diào)查中，各家醫(yī)院沖管液量均大于導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)部容積的2倍，部分遠大于2倍，可能會導(dǎo)致額外的生理鹽水溶液或肝素進入新生兒體內(nèi)。若是多腔管道，進入新生兒體內(nèi)的溶液將成倍增加。應(yīng)根據(jù)不同管道的管腔容積制定各自的最小沖管和封管液量，同時根據(jù)沖管和封管時的效果決定最大沖管液量，以減少沖封管液體對新生兒的影響。肝素在人體內(nèi)的代謝半衰期在1～2 h［11］。近年來研究發(fā)現(xiàn)，如果量過多，可使過多的肝素進入血循環(huán)，從而引起出血相關(guān)并發(fā)癥。其機制主要是患者反復(fù)接受外源性肝素刺激，從而誘發(fā)機體產(chǎn)生抗-PF4/H 抗體，最終表現(xiàn)為血小板持續(xù)減低和血栓栓塞的臨床綜合征。肝素的抗凝作用強，對患者特別是高危出血患者的危險常常是隱蔽的，有時后果是嚴重的［12-13］。

3.4 新生兒封管液的選擇需要在管道堵塞率和液體對患者的風(fēng)險中權(quán)衡，早產(chǎn)兒應(yīng)更加慎重 《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》指出CVC封管液的選擇目前暫無臨床研究證據(jù)推薦。建議對于所有用于新生兒的中心血管通路裝置，連續(xù)輸注0.5 U/kg 的肝素［6］。《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》中僅說明輸液完畢應(yīng)用生理鹽水或肝素鹽水正壓封管，未明確使用的對象［7］。本次調(diào)查的醫(yī)院中，封管液的選擇各不相同，選擇包括生理鹽水、不同濃度的肝素鹽水，封管液量也遠超過推薦液量。但越來越多的證據(jù)支持使用0.9%氯化鈉（生理鹽水）對 CVC 進行封管，尤其是在兒科人群中［5，14］。劉俊等［15］的一項meta 分析結(jié)果顯示，靜脈留置針肝素鈉封管與生理鹽水封管效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即肝素鈉和生理鹽水封管對于留置針的堵管率、回血發(fā)生率、局部外滲發(fā)生率、局部靜脈炎發(fā)生率及平均留置時間的效果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。生理鹽水既符合人體的生理需要，能維持細胞外液容量、滲透壓與體內(nèi)鹽水平衡，又能減少患者的出血率和住院費用，還能節(jié)省護士配制肝素的時間，避免配制過程中存在的污染。Bradford NK 等［10］的一項回顧性研究指出，當(dāng)與搏動性（推壓式而不是連續(xù)式）沖洗技術(shù)和正壓鎖定裝置或正排量裝置一起使用時，生理鹽水可以有效防止導(dǎo)管中血栓形成，從而無需使用肝素。肝素鈉本身是一種高效能的抗凝血物質(zhì)，稀釋后作為封管液，可減少靜脈血栓形成，保持血管通暢，但肝素鈉可能引起哮喘、蕁麻疹、結(jié)膜炎和發(fā)熱、凝血不良等并發(fā)癥［16］。因此，掌握適宜的封管量和正確的封管方法是避免出血相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵［17］。另外，正常新生兒尤其是早產(chǎn)兒血漿凝血因子明顯低于成人，直到生后6 個月才能接近成人水平［18-19］。朱晶文和張雪峰［20］的研究提示，新生兒凝血指標(biāo)有胎齡和體質(zhì)量差異，胎齡越小、體質(zhì)量越低的新生兒凝血功能越不完善。新生兒的維生素K基礎(chǔ)濃度低，血液粘滯度高，整個凝血系統(tǒng)呈現(xiàn)低活性狀態(tài)。早期早產(chǎn)兒APTT、PT、D-二聚體水平均高于晚期早產(chǎn)兒組及足月兒組，提示胎齡越小，凝血因子的濃度及活性越低，新生兒的凝血機制越不完善，體內(nèi)更易出現(xiàn)高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶激活［19］，存在出血傾向［20-21］?；谶@些原因，應(yīng)更加審慎地選擇新生兒尤其是早產(chǎn)兒CVC的封管液。