李宗歡 劉金龍 耿偉

[摘要] 目的 探討退變性腰椎滑脫臨床與影像學(xué)（CARDS）分型中各亞組患者在脊柱骨盆矢狀位參數(shù)上的差異。 方法 回顧性分析 2018年1月至 2019 年12月我院收治的92例 L4～5單階段退變性腰椎滑脫患者的臨床資料。依據(jù)腰椎正側(cè)位X線或動(dòng)力位腰椎 X 線正側(cè)位上滑脫節(jié)段椎間隙是否后凸成角分為D 型滑脫組和非 D 型滑脫組（即A、B、C三型）。術(shù)前、術(shù)后均測(cè)量入組患者的脊柱骨盆矢狀位參數(shù)，同時(shí)采用 Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）和腰部疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。 結(jié)果 術(shù)前D型滑脫組LL、PI、SS均顯著低于非D型滑脫組，而PT顯著高于非D型滑脫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前D型滑脫組ODI評(píng)分和腰痛VAS評(píng)分均顯著高于非D型滑脫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 退變性腰椎滑脫CARDS分型中D型患者與非D型患者在脊柱骨盆矢狀位參數(shù)存在差異，D型可以作為一種獨(dú)特的亞型進(jìn)行探討，可以推廣為臨床常用的術(shù)前評(píng)估分類系統(tǒng)之一。D 型患者術(shù)前腰椎生理前凸丟失，容易表現(xiàn)出更嚴(yán)重的臨床癥狀。

[關(guān)鍵詞] 退變性腰椎滑脫;CARDS 分型;脊柱骨盆矢狀位參數(shù)

[Abstract] Objective To investigate the difference of sagittal parameters of spine and pelvis among different subgroups of patients in clinical and radiographic degenerative spondylolisthesis（CARDS） classification of degenerative lumbar spondylolisthesis. Methods The clinical data of 92 cases of patients with L4-5 single stage degenerative lumbar spondylolisthesis admitted to our hospital from January 2018 to December 2019 were analyzed retrospectively. According to whether the intervertebral space of the spondylolisthesis segment of the lumbar anteroposterior and lateral X-ray or the dynamic position lumbar X-ray anteroposterior and lateral was kyphosis or not， the patients were divided into the D-type spondylolisthesis group and the non-D-type spondylolisthesis group（namely type A， B and C）. The sagittal parameters of spine and pelvis were determined before and after operation，and the quality of life of patients was evaluated by oswestry disability index（ODI） and visual analogue scale（VAS） for lumbar pain. Results The LL， PI， SS in the D-type spondylolisthesis group were all obviously lower than those in the non-D-type spondylolisthesis group before operation， PT was obviously higher than that in the non-D-type spondylolisthesis group， with significant difference（P<0.05）. The ODI score and VAS of lumbar pain in the D-type spondylolisthesis group were all obviously higher than those in the non-D-type spondylolisthesis group before operation， with significant difference（P<0.05）. Conclusion In CARDS classification of degenerative lumbar spondylolisthesis， there are differences in sagittal parameters of spine and pelvis between patients with type D and patients without type D. Type D can be discussed as a unique subtype，and can be promoted as one of the commonly used preoperative evaluation classification systems in clinical practice. The loss of lumbar lordosis in type D patients before operation is easy to show more severe clinical symptoms.

[Key words] Degenerative lumbar spondylolisthesis; CARDS classification; Sagittal parameters of spine and pelvis

退變性腰椎滑脫（Degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）是脊柱外科常見疾病[1]。DLS是由于腰椎間盤及椎間上下關(guān)節(jié)突等結(jié)構(gòu)增生、老化、退變所導(dǎo)致的鄰近椎體之間產(chǎn)生滑移，一般保留完整椎弓根，該疾病的病理機(jī)制目前尚不清楚。流行病學(xué)研究顯示，DLS好發(fā)于50歲以上PI值較高的女性患者的L4-L5節(jié)段[2-5]，并常合并腰椎管狹窄[6]。這些退行性改變會(huì)引發(fā)患者出現(xiàn)以下癥狀：下腰部頑固性疼痛、下肢疼痛、神經(jīng)性跛行等。DLS患者在腰椎標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位及過伸過屈位X線片的影像學(xué)表現(xiàn)為上下相鄰椎體產(chǎn)生位移、椎間隙變窄和局部腰椎前凸角度消失[7-9]。根據(jù)上述基本影像學(xué)表現(xiàn)及綜合患者是否合并腰腿痛臨床癥狀，Kepler教授等[10]提出了DLS的臨床與影像學(xué)（Clinical and radiographic degenerative spondylolisthesis，CARDS）分型，此分型中D型作為特殊的一種亞型進(jìn)行單獨(dú)研究，D型患者影像學(xué)主要表現(xiàn)為滑脫節(jié)段椎間局部后凸，且相關(guān)研究顯示，相比于CARDS分型中 A、B和C其他三型患者，D型患者在臨床上表現(xiàn)出更嚴(yán)重的腰腿痛癥狀[11-12]。目前大量研究表明，DLS與脊柱骨盆矢狀位參數(shù)存在密切關(guān)系[13-16]，脊柱骨盆矢狀位排列情況在多種脊柱疾病中起重要作用[15-17]。對(duì)于目前研究來講，將脊柱骨盆矢狀位參數(shù)與CARDS分型聯(lián)系起來進(jìn)行分析研究較少。故本研究側(cè)重于發(fā)現(xiàn)D型滑脫組與非D型滑脫組在脊柱骨盆矢狀位平衡參數(shù)上是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析CARDS分型與脊柱骨盆矢狀位參數(shù)的相關(guān)性。因此，本研究收集2018年1月至2019年12月在我院接受經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（Transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）治療DLS患者的影像學(xué)和臨床癥狀等相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析，通過研究DLS患者D型與非D型之間脊柱骨盆矢狀位參數(shù)的差異，進(jìn)一步探討CARSD分型在DSLS患者臨床診療中的指導(dǎo)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究共納入92例，其中男26例，女66例;年齡42～65歲，中位數(shù)54.5歲。按照CARDS分型分組，其中A型2例，B型32例，C型45例，D型13例。將入組患者按照腰椎滑脫Meyerding分級(jí)[18]進(jìn)行分組：Ⅰ級(jí)71例，Ⅱ級(jí)21例。其中，腰痛合并下肢放射性疼痛75例，同時(shí)存在間歇性跛行62例，僅存在單純性腰背部疼痛45例，所有入組患者均經(jīng)口服藥物、康復(fù)理療等保守治療半年后，臨床癥狀改善不明顯，癥狀反復(fù)，嚴(yán)重影響正常生活，具備手術(shù)指征[19]。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①L4～5單節(jié)段，接受保守治療半年后效果不佳，由于嚴(yán)重腰腿痛伴神經(jīng)源性跛行或嚴(yán)重神經(jīng)根病需要手術(shù)治療的DSLS者;②手術(shù)前患者在我院DR機(jī)器下拍攝站立位腰椎正側(cè)位X線片（包括雙側(cè)股骨頭）和過伸過屈位X 線片;③均行L4～5單節(jié)段TLIF術(shù)式治療;④所有入組患者具備完整的數(shù)據(jù)（性別、年齡、術(shù)前ODI和VAS評(píng)分等）;⑤所有入組患者均簽署相關(guān)知情同意書，通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)評(píng)審。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在脊柱側(cè)彎者;②其他原因?qū)е碌难祷撜撸ㄈ鐛{部裂性、先天性、創(chuàng)傷性和醫(yī)源性）;③既往存在腰椎手術(shù)史者;④椎體存在感染或腫瘤[18-19]者。

1.3 方法

1.3.1 脊柱骨盆矢狀位參數(shù)測(cè)量? 所有入組患者完善術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)均在我院拍攝站立位腰椎正側(cè)位X線片（包括雙側(cè)股骨頭）。見圖1。使用同一電腦閱片軟件進(jìn)行脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)測(cè)量，具體如下[20]：①骨盆入射角（Pelvicincidence，PI）：雙側(cè)股骨頭中心連線的中點(diǎn)與骶骨終板中點(diǎn)作一連線，此連線與骶骨終板垂線之間的夾角。②骨盆傾斜角（Pelvictilt，PT）：雙側(cè)股骨頭中心連線的中點(diǎn)與骶骨終板中點(diǎn)作一連線，此連線與鉛垂線之間的夾角。③骶骨傾斜角（Sacralslope，SS）：骶骨終板與水平線之間的夾角。④腰椎前凸角（Lumbarlordosis，LL）：通過Cobb法測(cè)量L1與 S1椎上終板延長(zhǎng)線之間的夾角。⑤滑脫度（Slippercentage，SP）：滑移距離占下位椎體上終板長(zhǎng)度的百分比。以上各項(xiàng)參數(shù)測(cè)量均交由1名手術(shù)組成員完成，所測(cè)數(shù)據(jù)分別測(cè)量3次后取平均值，同時(shí)記錄所測(cè)參數(shù)前后差值，以便于比較分析。

1.3.2 D型與非D型分組標(biāo)準(zhǔn)? 認(rèn)真參考Kepler教授[18]等提出的CARDS分型理論，按照椎間隙高度（HOD）、鄰近椎體滑移距離（SD）、局部滑脫角度（SA）以及腰腿痛臨床癥狀四個(gè)參數(shù)將入組患者分為四型。A 型：滑脫節(jié)段椎間高度完全塌陷，相鄰椎體終板骨質(zhì)相貼，提示椎間盤嚴(yán)重退變，但此型一般有良好的穩(wěn)定性;B型與C型：HOD未消失，滑脫節(jié)段不存在后凸，SD≤5 mm，為B型，若SD>5 mm，為C型;D型：HOD存在，鄰近滑移椎體間隙呈前窄后寬，明顯局部后凸成角。

1.3.3 健康相關(guān)指數(shù)分析? 入組患者術(shù)前均按實(shí)際情況填寫腰部疼痛視覺模擬評(píng)分法（Visual analogue scale，VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）問卷，匯總問卷評(píng)分并記錄[19]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并將入組患者嚴(yán)格按照CARDS分型要求分為D型與非D型（歸納A、B、C三型）兩組，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前脊柱骨盆矢狀位參數(shù)比較

入組患者按照CARDS分型分為D型滑脫13例（14.1%），非D型滑脫79例（85.9%）。術(shù)前D型滑脫組LL、PI、SS均顯著低于非D型滑脫組，而PT顯著高于非D型滑脫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)前ODI及腰痛VAS評(píng)分比較

術(shù)前D型滑脫組ODI評(píng)分和腰痛VAS評(píng)分均顯著高于非D型滑脫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

3.1 DSLS作為脊柱外科最常見疾病之一，一直成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究交流的焦點(diǎn)

DSLS在X線上表現(xiàn)為上位椎體較下位椎體產(chǎn)生不同程度的位移、滑移椎體椎間高度改變以及局部腰椎前凸弧度減少或消失，出現(xiàn)反曲。目前存在多種DSLS分類系統(tǒng)，提出者們均嘗試對(duì)該類疾病進(jìn)行深入了解，進(jìn)而指導(dǎo)臨床治療。然而，其往往只建立在病因、癥狀或滑脫節(jié)段的滑移距離（上位椎體較下位椎體滑移的百分比），這些分類系統(tǒng)沒有整合椎間隙高度和滑脫節(jié)段前凸角度的變化，并僅局限于節(jié)段性影響的分析[9，17-18]。脊柱外科界大為推廣的Meyerding分型，存在其明顯局限性，若單純將患者進(jìn)行分型從而制訂相關(guān)的治療方案，則90%以上DLS 患者將劃分為I度滑脫，這在臨床工作中顯然存在較大的缺陷。因此，對(duì)于DLS患者來說，對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步深刻研究迫在眉睫，要從細(xì)節(jié)出發(fā)，細(xì)化分型條件。Kepler教授等[18]提出了退變性腰椎滑脫 CARDS分型，其根本目的在于解決這一難題，爭(zhēng)取系統(tǒng)全面地對(duì)DLS患者進(jìn)行分析評(píng)估，從而為學(xué)術(shù)界提供一種更佳的交流工具，幫助脊柱外科醫(yī)師制訂更精準(zhǔn)化的、個(gè)體化的治療方案。在此研究基礎(chǔ)上，盛亞超等[12]發(fā)現(xiàn)CARDS 分型在DLS患者中擁有可信度高、可重復(fù)性好的優(yōu)勢(shì)。Sobol等[11]按照CARDS分型將DLS患者進(jìn)行分類研究，結(jié)果顯示，D型患者具有其獨(dú)特的臨床特點(diǎn)，D型患者健康相關(guān)生活質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于非D型患者，且D型患者手術(shù)后臨床癥狀的改善更為顯著。此結(jié)論在本研究結(jié)果中也有所體現(xiàn)。

3.2脊柱-骨盆矢狀位平衡曲度

脊柱-骨盆矢狀位平衡曲度是指機(jī)體在生長(zhǎng)發(fā)育過程中，脊柱及骨盆結(jié)構(gòu)為維持個(gè)體正常生活所需要形成的生理弧度，包括頸椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸等。最佳的矢狀位平衡可以使機(jī)體以最少的能量消耗完成生活所需的各項(xiàng)活動(dòng)。脊柱-骨盆矢狀位曲度個(gè)體化特征明顯，每個(gè)機(jī)體生長(zhǎng)環(huán)境不同，矢狀位曲度也即隨之產(chǎn)生變化，這些變化差異一旦超出正常范圍便會(huì)造成脊柱疾病的發(fā)生發(fā)展。目前，國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者通過多項(xiàng)研究得出共識(shí)，脊柱-骨盆矢狀位曲度參數(shù)的變化與腰椎退行性變疾病（如退變性腰椎滑脫、腰椎間盤退變等）存在密切關(guān)聯(lián)。骨盆相關(guān)參數(shù)包括PI、PT、SS及脊柱曲度參數(shù)LL。PI作為最具代表性的骨盆相關(guān)參數(shù)，反映機(jī)體的骨盆結(jié)構(gòu)形態(tài)，對(duì)于骶骨位置及LL等其余矢狀位參數(shù)有顯著影響。有研究發(fā)現(xiàn)，DLS患者較正常志愿者在脊柱結(jié)構(gòu)參數(shù)上表現(xiàn)為更大的PI值與SS值，一些專家學(xué)者認(rèn)為偏大的PI值與SS值會(huì)增加局部椎體間剪切力，這種改變會(huì)加快受累節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退行性變發(fā)生發(fā)展，從而引發(fā)DLS。因此，脊柱骨盆矢狀位排列與脊柱退行性變存在密切聯(lián)系。

然而，將CARDS分型與脊柱骨盆矢狀位參數(shù)聯(lián)系起來進(jìn)行研究并不多，本研究探討腰椎滑脫CARDS中D型滑脫組患者和非D型（A、B、C）型滑脫組患者術(shù)前術(shù)后在脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)的相關(guān)性，進(jìn)一步驗(yàn)證CARDS分型的臨床指導(dǎo)意義。

3.3 D型與非D型在脊柱骨盆矢狀位參數(shù)上的差異

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前D型滑脫組LL、PI、SS均顯著低于非D型滑脫組，而PT顯著高于非D型滑脫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.4 腰椎前凸的重要性

正常人體腰椎保持生理性前凸，相關(guān)研究表明，腰椎前凸主要體現(xiàn)在下腰椎[3，5，15]。DLS患者由于鄰近椎體的位移，導(dǎo)致一系列脊柱骨盆矢狀位序列改變，DLS患者嚴(yán)重腰痛的主要原因與腰椎失穩(wěn)有關(guān)[20]。本研究結(jié)果顯示，D型滑脫組患者由于滑脫節(jié)段椎間隙的后凸成角，術(shù)前LL明顯低于非D型滑脫組（P<0.05），由于生理性前凸的消失，患者為維持正常直立行走，保持正常生活姿勢(shì)，腰背肌肉出現(xiàn)代償性改變，容易產(chǎn)生勞損，最終發(fā)展至腰背肌痙攣萎縮，表現(xiàn)為更重的腰背部疼痛，本研究結(jié)果證實(shí)了這一點(diǎn)。術(shù)前D型滑脫患者較非D型滑脫患者表現(xiàn)出更嚴(yán)重的疼痛癥狀，術(shù)前D型滑脫組ODI評(píng)分和腰痛VAS評(píng)分均顯著高于非D型滑脫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。上述理論和研究結(jié)果均得到本研究結(jié)果驗(yàn)證。

3.5本研究存在不足

脊柱骨盆矢狀位參數(shù)還包括SVA、TK等，本研究只探討了與腰椎滑脫影響最直接的相關(guān)參數(shù)，CARDS分型與其余參數(shù)的相關(guān)性分析有待進(jìn)一步研究。VAS、ODI評(píng)分主觀性較強(qiáng)，難免出現(xiàn)數(shù)據(jù)采集的偏差。本研究存在納入病例基數(shù)少、隨訪時(shí)間短等不足。

綜上所述，退變性腰椎滑脫CARDS分型中D型患者與非D型患者在脊柱骨盆矢狀位參數(shù)存在差異，D型可以作為獨(dú)特的亞型，通過多點(diǎn)論證，CARDS分型具有其臨床指導(dǎo)價(jià)值，可以推廣為臨床常用的術(shù)前評(píng)估分類系統(tǒng)之一。D 型患者術(shù)前腰椎生理前凸丟失，表現(xiàn)出更嚴(yán)重的臨床癥狀。

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（收稿日期：2020-09-25）