吻合器經肛直腸切除術聯(lián)合恥骨直腸肌掛線術治療出口梗阻型便秘的臨床療效

李艷聰 李帥軍

[摘要] 目的 探討吻合器經肛直腸切除術（STARR）聯(lián)合恥骨直腸肌掛線術治療出口梗阻型便秘的療效。 方法 選擇2018年9月至2020年3月湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院痔瘺便秘?？谱≡翰渴罩蔚某隹诠Ｗ栊捅忝鼗颊?8例，采用STARR聯(lián)合恥骨直腸肌掛線術進行治療。比較治療前后的Wexner評分、排便時間及肛門直腸測壓。 結果 患者術后Wexner評分較術前明顯減小、排便時間縮短;肛門直腸測壓顯示，肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管舒張壓均有不同程度的改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 STARR聯(lián)合恥骨直腸肌掛線術治療出口梗阻型便秘治療效果顯著，值得推廣。

[關鍵詞] 出口梗阻型便秘;吻合器經肛直腸切除術;恥骨直腸肌掛線術;手術治療

[Abstract] Objective To explore the effect of stapled transanal rectal resection（STARR） combined with thread-drawing of puborectal muscle in the treatment of outlet obstructive constipation. Methods A total of 68 patients with outlet obstructive constipation who were admitted to the hemorrhoid and constipation specialist department of the Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine from September 2018 to March 2020 were selected and treated with STARR combined with puborectal muscle thread-drawing. The Wexner score， defecation time and anorectal pressure measurement before and after treatment were compared. Results The Wexner score of the patient was significantly reduced after the operation compared with that before the operation， the defecation time was shorter than that before surgery; anorectal pressure measurement showed that the resting pressure， the maximum systolic pressure， and the diastolic pressure of the anal canal all improved to varying degrees， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion STARR combined with thread-drawing of puborectal muscle has a significant effect in the treatment of outlet obstructive constipation， and it is worthy of promotion.

[Key words] Outlet obstructive constipation; Stapled transanal rectal resection; Thread-drawing of puborectal muscle; Surgical treatment

出口梗阻型便秘（Outlet obstructive constipation，OOC）包含盆底肌松弛綜合征（Pelvic floor syndrome，PFS）和盆底肌失弛緩綜合征（Unrelaxed pelvic floor syndrome，UPS）兩類[1]。其主要癥狀表現(xiàn)為排便費力、肛門阻塞感、排便不盡感等，有時需用手輔助排便[2]，對患者的日常生活影響極大，且女性發(fā)病率高于男性[3]。在藥物治療、生物反饋治療等保守治療仍未能改善排便困難的情況下，可采取手術治療[4]，目前國內的手術方式以痔上黏膜環(huán)形切除釘合術（Procedure for prolapse and hemorrhoid，PPH）應用最為廣泛，PPH術通過經肛吻合器切除多余黏膜、修補直腸前突，達到改善排便的效果[5]，但OOC病因復雜，常由多種因素引起，以單一手術方式治療某一因素常療效欠佳[6]。因此，本研究采用吻合器經肛直腸切除術（Stapled transanal rectal resection，STARR）聯(lián)合恥骨直腸肌掛線術，通過兩種術式結合的方式同時治療PFS和UPS，效果確切，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年9月至2020年3月湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院痔瘺便秘?？谱≡翰渴罩蔚腛OC患者68例，其中男21例，女47例;年齡35～67歲，平均（53.2±4.3）歲;病程4～10年，平均（6.8±1.8）年。納入標準：（1）參照羅馬Ⅲ診斷標準[7]：①排便費力;②排便不盡感;③排便阻塞感;④需要用手輔助排便;滿足兩項及以上。（2）指診有勒指感，可觸及肥厚的恥骨直腸肌，捫及直腸末端卵圓形黏膜向前方凹陷;肛門鏡檢可見黏膜松弛，堆積在肛內。（3）排糞造影提示中度或重度直腸前突;肛門直腸測壓提示靜息壓和最大收縮壓升高。（4）保守治療半年以上，效果不滿意，且有強烈的手術意愿，對本研究知情同意。排除標準：（1）合并肛門狹窄，短期內有肛管直腸手術史。（2）合并腸內器質性改變及炎性腸病。（3）合并心肺腎臟嚴重疾病。（4）合并精神疾病，不能配合研究。

1.2方法

所有患者術前均進行腸道準備，采取腰麻，取右側臥位，常規(guī)消毒。

1.2.1 STARR術? 置入并固定單孔擴張器，暴露正前方直腸黏膜，分別于齒線上2 cm、3 cm直腸前壁黏膜及黏膜下層處9點進針，沿黏膜下向左至3點縫一荷包線，置入吻合器，擊發(fā)停1 min，退出吻合器，檢查吻合良好，切除痔上黏膜環(huán)完整。7號線結扎“貓耳”。用3-0可吸收線對直腸前壁的多余黏膜行8字縫合，固定黏膜及黏膜下層，使直腸前壁黏膜無堆積且基本平整，如正前黏膜見滲血，則再次行8字縫合加固止血。調整單孔擴張器，暴露正后方黏膜，于齒線上3 cm直腸后壁黏膜3點進針，沿黏膜下向右至9點縫一荷包線，置入吻合器，擊發(fā)停1 min，退出吻合器，檢查吻合良好，切除痔上黏膜環(huán)完整。7號線結扎“貓耳”。

1.2.2 恥骨直腸肌掛線術? 于截石位7點處做一切口，彎鉗鈍性分離皮下組織，示指捫清肥厚的恥骨直腸肌上緣，彎鉗自切口處穿入，在該肌束上端穿出，引一橡皮筋，將橡皮筋穿過肛門肌群，包括部分恥骨直腸肌、外括約肌皮下部和淺部，并攏收緊橡皮筋，然后采用7號絲線進行結扎固定處理。修整創(chuàng)面，使傷口易于引流，術畢。

1.2.3 術后處理? 術后禁食禁飲6 h，術后當天進半流質飲食，后正常飲食，忌辛辣油膩，預防性使用抗生素3 d，每日排便后換藥，換藥時觀察橡皮筋松弛程度，如橡皮筋無張力，視情況緊線或剪除剩余組織，橡皮筋7～10 d自然脫落。

1.3觀察指標及評價標準

應用Wexner便秘嚴重度評分[8]對術前及術后10 d（橡皮筋脫落后）患者的排便情況進行評價，總分值為30分，評分高低代表患者病情的嚴重程度，包括大便次數(shù)、是否排便困難、是否有排便不盡感、是否需要輔助排便、是否有腹痛、排便時間、病程、排便失敗次數(shù)。進行肛門直腸測壓，包括肛管舒張壓、肛管最大收縮壓、肛管靜息壓，檢查前進行肛門指檢，患者取左側臥位，在安靜狀態(tài)下測得肛管靜息壓;用力收縮肛門、放松肛門，交替3次取均值，測得肛管最大收縮壓與肛管舒張壓[9]，比較患者術前、術后的肛門壓力改變情況。

1.4統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者術前及術后Wexner評分、排便時間比較

患者術后Wexner評分較術前明顯減小、排便時間縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 患者術前及術后肛門直腸測壓比較

患者肛門直腸測壓結果顯示，術后肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管舒張壓較術前均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3討論

OOC在臨床中較為常見，其病因復雜，大致可分為兩種類型：一類為PFS，包括直腸前突、直腸黏膜內脫垂、直腸脫垂等;另一類為UPS，包括恥骨直腸肌痙攣、恥骨直腸肌肥厚等[10]。由于女性患者直腸前壁與男性相比較為薄弱，且經歷分娩時容易導致前壁肌纖維損傷[11]，致使前壁松弛，出現(xiàn)直腸前突及黏膜脫垂，形成PFS，因此女性患病率高于男性。臨床中PFS患者常伴發(fā)UPS，OOC患者常因兩者伴發(fā)導致便秘，兩種因素可相互影響，很少出現(xiàn)單一因素引起的OOC[12-13]。在正常排便時，腹壓增加，盆底肌松弛，肛直角變鈍，在排便壓力推動下排出大便，而恥骨直腸肌痙攣、肥厚時，盆底肌肉不能充分松弛，肛直角不能順利改變，肛門外括約肌和恥骨直腸肌發(fā)生矛盾性收縮，直腸肛管間不能形成有效壓力梯度，大便不能順利進入肛管，引起排便困難。用力排便時腹壓增加，由此產生的水平分力向前影響直腸前壁，進而導致直腸前突及直腸黏膜松弛;直腸前突會導致沿骶區(qū)下行的大便進入前突，直腸黏膜松弛會阻塞大便，排便用力時會進一步加深直腸前突，加重直腸黏膜松弛，用力排便的同時還會引起恥骨直腸肌代償性收縮，加重肛門括約肌的痙攣、肥厚[14]，兩者互為因果，相互影響。因此，本研究擺脫單一術式，采用兩種術式結合的方式兼顧兩者，以STARR術修補直腸前突，加固直腸前壁，切除冗長的黏膜，消除PFS;同時以恥骨直腸肌掛線術松解部分恥骨直腸肌、外括約肌皮下部和淺部，增大肛直角，減小排便阻力，增強出口梗阻性便秘的治療效果。

STARR術由Longo首先報道使用，是在PPH術基礎上發(fā)展而來，繼承了PPH痛苦小、出血少的優(yōu)勢，通過直腸全層切除加強了修補直腸前突時直腸前壁的力量，更具臨床優(yōu)勢[15-16]。本研究采用的STARR術通過經肛吻合器切除直腸前壁冗長的黏膜，縮小直腸前突的深度和寬度，吻合口形成的瘢痕與肌層能夠黏連固定，達到增加直腸前壁力量的目的，從而改善直腸前突[17-18];在切除冗長黏膜的同時消除排便形成的囊袋結構[19]，糾正直腸前突和直腸黏膜內脫垂等解剖異常，恢復直腸的正常解剖結構及動態(tài)功能，有效針對FPS癥狀，具有出血少、疼痛輕、恢復快的特點。

恥骨直腸肌掛線術是我國傳統(tǒng)醫(yī)學的一種手術方式，本質是以線代刀，利用橡皮筋收縮進行緩慢切割，松解恥骨直腸肌、外括約肌皮下部和淺部，減小肛管收縮壓，減少肛管肌群的異?；顒?，從而增大肛直角，改善肛管的順應性，有效改善恥骨直腸肌肥厚、痙攣引起的UPS[20]。該術式利用掛線法邊松解邊愈合的特點，發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學優(yōu)勢，雖然切斷了肛門括約肌，但由于結扎造成的炎癥反應，兩斷端已與周圍組織發(fā)生粘連，減少了肛門回縮和分開的程度，避免因直接切斷肛管肌肉引起的肛門失禁[21]，同時減少松解后斷端黏連的發(fā)生。

本研究將現(xiàn)代醫(yī)學的微創(chuàng)技術STARR術與中國傳統(tǒng)醫(yī)學掛線療法相結合，兩種術式的聯(lián)合可以很好地針對OOC病因復雜的特點，STARR術能夠針對FPS，切除與固定直腸黏膜，解決直腸前突和直腸黏膜脫垂，治療效果明顯;在治療UPS方面，保守治療常不能改變緊張的肌肉狀態(tài)，因此采用中醫(yī)傳統(tǒng)掛線療法，通過松解恥骨直腸肌、外括約肌皮下部和淺部，減小肛管收縮壓，改善肛管肌群異常的肌肉活動。本研究結果顯示，患者術后Wexner評分、排便時間及肛門直腸測壓較術前均有明顯改善，提示兩種術式的同時運用對于OOC的治療效果顯著。

綜上所述，STARR術聯(lián)合恥骨直腸肌掛線術能夠同時兼顧FPS和UPS，治療OOC效果顯著，應用價值高，值得推廣應用。

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（收稿日期：2020-06-29）