■ 姜嫚黎 王子云 翁麗娟

醫(yī)用耗材的廣泛使用可以提高臨床服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、提高效率。隨著時(shí)代和科技的發(fā)展，醫(yī)用耗材也得到了顯著發(fā)展。醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)張、診療范圍的擴(kuò)大、新型高值耗材的出現(xiàn)在改善醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)帶來(lái)了醫(yī)用耗材消耗量的增長(zhǎng)和成本的增加。2019年國(guó)務(wù)院辦公廳明確規(guī)定取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成。隨著耗材“零差率”和醫(yī)保按DRG付費(fèi)制度的落地，耗材的加成利潤(rùn)被剝離，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式告別了傳統(tǒng)的以耗養(yǎng)醫(yī)模式[1]?？刂漆t(yī)療成本和降低耗材占比是醫(yī)院管理的重點(diǎn)。在不降低醫(yī)療質(zhì)量的前提下，加強(qiáng)耗材管控是公立醫(yī)院精細(xì)化管理的重要一步，也是改革的重要內(nèi)容。公立醫(yī)院應(yīng)實(shí)施醫(yī)用耗材全過(guò)程成本管控，借助規(guī)范化的管理方法和互聯(lián)網(wǎng)物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)加強(qiáng)耗材管理，實(shí)現(xiàn)可追溯管理，降低運(yùn)營(yíng)成本。本文主要從耗材準(zhǔn)入、采購(gòu)、倉(cāng)儲(chǔ)、使用、監(jiān)督評(píng)價(jià)5個(gè)階段淺議耗材成本管控的方法，并對(duì)耗材成本管控提出建議。

1 醫(yī)用耗材管理關(guān)鍵點(diǎn)的成本管控

1.1 準(zhǔn)入階段

1.1.1 準(zhǔn)入管理。耗材準(zhǔn)入嚴(yán)把審核關(guān)，不能盲目申請(qǐng)新耗材，臨床醫(yī)技科室應(yīng)根據(jù)發(fā)展規(guī)劃、科室能力、耗材的成本等多角度論證后再提出申請(qǐng)，把好耗材成本的第一道關(guān)。醫(yī)院耗材管理委員會(huì)要把好耗材的審核關(guān)，醫(yī)學(xué)工程科、醫(yī)務(wù)處、財(cái)務(wù)處等職能部門從各自專業(yè)方向出發(fā)、秉持合法、領(lǐng)先、經(jīng)濟(jì)、適用的原則對(duì)準(zhǔn)入耗材預(yù)審。醫(yī)用耗材管理委員會(huì)定期召開(kāi)耗材準(zhǔn)入論證會(huì)，由耗材申請(qǐng)人闡述申請(qǐng)理由，委員會(huì)論證審核價(jià)格是否合理、是否符合醫(yī)保規(guī)定等。在醫(yī)院開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目時(shí)要測(cè)算耗占比和耗材收益，對(duì)耗占比高的項(xiàng)目限量開(kāi)展。

1.1.2 耗材目錄管理。梳理醫(yī)用耗材目錄時(shí)要公平、公正。醫(yī)療耗材品種多、品牌多、供應(yīng)商多、產(chǎn)品信息不規(guī)范，管理起來(lái)有難度。醫(yī)院在耗材的選擇上應(yīng)該在質(zhì)量和價(jià)格之間尋找平衡，摸清在醫(yī)用耗材的品種、規(guī)格、品牌以及科室各種耗材的消耗量。品種型號(hào)齊全、運(yùn)營(yíng)規(guī)范、信譽(yù)度好的廠家是醫(yī)院的首選。對(duì)價(jià)格相同的同種耗材則優(yōu)選對(duì)公益活動(dòng)或醫(yī)院發(fā)展支持力度大的品牌。不盲目追求進(jìn)口材料，可選擇性價(jià)比高的國(guó)內(nèi)品牌。醫(yī)院應(yīng)控制同一品種耗材所屬?gòu)S家的數(shù)量[2]。

1.2 采購(gòu)階段

1.2.1 價(jià)格管理。用好帶量采購(gòu)，提高議價(jià)能力。國(guó)務(wù)院發(fā)布的《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合開(kāi)展帶量采購(gòu)。公立醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真梳理使用量大、價(jià)格高、臨床使用成熟的耗材，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合開(kāi)展帶量采購(gòu)或加入跨省聯(lián)盟采購(gòu)[3]。公立醫(yī)院招標(biāo)和采購(gòu)人員應(yīng)切實(shí)提高自身商務(wù)談判能力，從縱向和橫向分析產(chǎn)品價(jià)格，以量換價(jià)、擠干耗材水分，有效控制耗材成本。

1.2.2 供應(yīng)商管理。醫(yī)院應(yīng)建立健全供應(yīng)商管理，量化評(píng)價(jià)指標(biāo)。醫(yī)學(xué)工程科的采購(gòu)組應(yīng)審核供應(yīng)商的營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)證、供應(yīng)商的經(jīng)營(yíng)許可證、產(chǎn)品的醫(yī)療器械注冊(cè)證、生產(chǎn)廠家的產(chǎn)品授權(quán)資格、銷售人員授權(quán)資格證的真實(shí)性和有效期，確保供應(yīng)商不在各級(jí)政府和醫(yī)院的黑名單中，還應(yīng)綜合評(píng)價(jià)產(chǎn)品的質(zhì)量、價(jià)格、物流能力、供應(yīng)商的服務(wù)質(zhì)量，不良產(chǎn)品一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即停用并剔除該供應(yīng)商。

1.2.3 驗(yàn)收管理。庫(kù)房管理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)定程序和標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)收，不能讓不合格產(chǎn)品、劣質(zhì)產(chǎn)品、過(guò)期產(chǎn)品混入，檢查產(chǎn)品內(nèi)外包裝是否完整、是否有檢驗(yàn)合格證，按規(guī)定質(zhì)檢和抽檢。

1.3 倉(cāng)儲(chǔ)階段

1.3.1 盤存管理。醫(yī)學(xué)工程科應(yīng)每月定期盤點(diǎn)，財(cái)務(wù)人員不定期抽查，并由審計(jì)部門監(jiān)督。醫(yī)學(xué)工程科要分析耗材報(bào)廢、損失的原因，將耗材報(bào)損現(xiàn)象納入質(zhì)控體系考核。醫(yī)院庫(kù)房管理人員應(yīng)確保耗材存放安全，防止不必要的耗材損失。

1.3.2 二級(jí)庫(kù)管理。為規(guī)范醫(yī)用耗材臨床使用管理，公立醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行二級(jí)庫(kù)管理。二級(jí)庫(kù)房應(yīng)將醫(yī)用耗材分類管理，保障二級(jí)庫(kù)房?jī)?chǔ)存安全，控制儲(chǔ)存的濕度和溫度，防止耗材發(fā)生發(fā)霉現(xiàn)象。醫(yī)用耗材二級(jí)庫(kù)房應(yīng)專人負(fù)責(zé)耗材領(lǐng)用、日常管理和發(fā)放。醫(yī)用耗材二級(jí)庫(kù)房的領(lǐng)用要根據(jù)科室?guī)齑婧团R床實(shí)際需求利用。領(lǐng)用申請(qǐng)單的信息應(yīng)注明耗材的詳細(xì)信息。二級(jí)庫(kù)房還應(yīng)嚴(yán)格控制二級(jí)庫(kù)的庫(kù)存量，設(shè)定安全儲(chǔ)備，防止缺貨風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)為防止積壓，二級(jí)庫(kù)房的庫(kù)存不宜超過(guò)半個(gè)月。發(fā)放耗材時(shí)要按“先進(jìn)先出”和“近效期先出”的原則發(fā)放。

醫(yī)院完善二級(jí)庫(kù)管理信息系統(tǒng)。二級(jí)庫(kù)管理流程：（1）科室或二級(jí)庫(kù)提出耗材請(qǐng)求，經(jīng)審核后形成采購(gòu)單。（2）供貨商根據(jù)供貨清單供貨并辦理相關(guān)手續(xù)，同時(shí)將條形碼打印在包裝盒上。（3）移庫(kù)，即根據(jù)需求將耗材轉(zhuǎn)移到提出需求的二級(jí)庫(kù)中。（4）當(dāng)科室在使用時(shí)通過(guò)掃碼自動(dòng)完成出庫(kù)，出庫(kù)數(shù)據(jù)傳送到醫(yī)院的HRP系統(tǒng)中。對(duì)于沒(méi)有使用的耗材會(huì)進(jìn)行“退庫(kù)”，根據(jù)醫(yī)生、護(hù)士、庫(kù)房簽字后退貨給供應(yīng)商，耗材的成本不計(jì)入當(dāng)期成本。HIS與二級(jí)庫(kù)信息系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，護(hù)士錄入使用醫(yī)用耗材的醫(yī)囑后便能直接從物資管理系統(tǒng)中減去庫(kù)存。二級(jí)庫(kù)管理系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)耗材從申請(qǐng)、采購(gòu)、入庫(kù)、移庫(kù)、核銷、結(jié)算的全流程閉環(huán)管理，有效提升耗材管理水平和控制耗材成本，確保醫(yī)院實(shí)現(xiàn)少投入多產(chǎn)出，使醫(yī)院的管理更加精細(xì)化、運(yùn)營(yíng)更加高效；改變了“以領(lǐng)代銷”的財(cái)務(wù)計(jì)賬方式，科室成本能準(zhǔn)確反映消耗量。

1.3.3 零庫(kù)存管理。醫(yī)院依據(jù)各科室的耗材使用計(jì)劃和信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)“零庫(kù)存”與自動(dòng)補(bǔ)貨，降低耗材的倉(cāng)儲(chǔ)管理成本、減少資金占用、提高耗材周轉(zhuǎn)率。與供應(yīng)商建立良好的聯(lián)系，當(dāng)科室有需求時(shí)可督促供應(yīng)商及時(shí)送貨，提升配送效率[4]。

1.3.4 可追溯管理。醫(yī)療耗材的可追溯性一是醫(yī)院管理需要。醫(yī)用耗材可能出現(xiàn)耗材實(shí)際剩余量和庫(kù)存數(shù)量不等或冒名頂替等現(xiàn)象，把醫(yī)用耗材從生產(chǎn)、采購(gòu)、使用的全過(guò)程貫穿起來(lái)，減少人工錄入的工作量，減少錯(cuò)誤的發(fā)生和人為的失誤與舞弊，使醫(yī)用耗材的使用透明可查。二是醫(yī)療安全的需要。通過(guò)條形碼管理可以追溯到供應(yīng)商、批次、型號(hào)等，還可以追溯到使用的醫(yī)生、護(hù)士和患者，為醫(yī)療糾紛提供證據(jù)、遇到不良事件可以及時(shí)準(zhǔn)確召回。國(guó)家明確要求對(duì)重點(diǎn)關(guān)注的十大類高值醫(yī)療耗材要實(shí)行全流程追溯，加強(qiáng)對(duì)高值耗材的監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)批次追溯耗材不良事件。條形碼技術(shù)普遍運(yùn)用于醫(yī)院高值耗材的管理中。基于物聯(lián)網(wǎng)的RFID技術(shù)在今后的物資管理中可以運(yùn)用地更加廣泛。RFID能快速掃描與批量掃描，讀取時(shí)不受實(shí)物形狀大小限制，可重復(fù)使用等特點(diǎn)，可使低值耗材管理也能夠?qū)崿F(xiàn)定量管理、追溯管理、自動(dòng)補(bǔ)貨[5]。融合了RFID技術(shù)和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的智能柜用于高值耗材管理，特別是對(duì)于手術(shù)室無(wú)人值守的管理，解決護(hù)理人員工作量大、與HIS連接實(shí)現(xiàn)自動(dòng)補(bǔ)貨、自動(dòng)扣費(fèi)、解決貴重耗材的積壓和短缺等問(wèn)題。智能柜需要人臉識(shí)別或者指紋識(shí)別，安全有保障，并且責(zé)任到人。利用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)可以實(shí)時(shí)地對(duì)耗材進(jìn)行入庫(kù)、出庫(kù)、盤點(diǎn)、預(yù)警，和醫(yī)院的物資管理系統(tǒng)可實(shí)時(shí)交換數(shù)據(jù)[6]。

1.4 使用階段

1.4.1 臨床路徑管理。建立基于DRG的病種臨床路徑管理。醫(yī)用耗材成本的監(jiān)控和管理是控制DRG成本的關(guān)鍵。醫(yī)院按照DRG臨床路徑管理，建立一個(gè)合理的耗材使用臨床路徑，既做到了控費(fèi)又保證了醫(yī)療質(zhì)量。

1.4.2 預(yù)算管理。醫(yī)院應(yīng)基于醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)、歷史數(shù)據(jù)和政策法規(guī)，制定醫(yī)院預(yù)算總額、均次耗材費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和耗材占比標(biāo)準(zhǔn)，并將指標(biāo)分解到臨床科室。對(duì)手術(shù)室、介入室、放射科等耗材使用量大的科室指標(biāo)有所傾斜，也應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)控。對(duì)科室不能單獨(dú)收費(fèi)材料應(yīng)采取預(yù)算、定額、標(biāo)準(zhǔn)等多種方式進(jìn)行管控。

1.4.3 醫(yī)保管理。醫(yī)院醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)保政策宣傳力度，防范因違規(guī)使用耗材而導(dǎo)致醫(yī)保不能回款或高值醫(yī)用耗材使用過(guò)度而導(dǎo)致醫(yī)保超支。尤其是醫(yī)保支付方式改革后，醫(yī)保按DRG付費(fèi)的廣泛實(shí)施，如何合理使用耗材、管控耗材是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的關(guān)鍵。

1.4.4 科室管理?？剖覒?yīng)建立耗材使用規(guī)范和規(guī)范使用點(diǎn)評(píng)制度。亞學(xué)科主任每天晨會(huì)交班后集體閱片，評(píng)價(jià)前日手術(shù)后片子是否按術(shù)前計(jì)劃進(jìn)行；同時(shí)閱讀次日手術(shù)患者片子，制定手術(shù)計(jì)劃和所用耗材。各組長(zhǎng)參照討論結(jié)果進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備；專家定期對(duì)各亞學(xué)科術(shù)后片子進(jìn)行抽查，評(píng)價(jià)是否按耗材使用規(guī)范使用耗材，針對(duì)存在問(wèn)題提請(qǐng)晨會(huì)討論，對(duì)違反耗材使用規(guī)范者，視情節(jié)嚴(yán)重提出處罰意見(jiàn)；邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜裔槍?duì)創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)、脊柱等耗材大戶，隨機(jī)抽查既往病史，檢查規(guī)范使用情況，提出整改意見(jiàn)。

1.5 監(jiān)督與評(píng)價(jià)階段

1.5.1 加強(qiáng)成本數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)。建立耗材成本實(shí)時(shí)監(jiān)控預(yù)警機(jī)制，監(jiān)測(cè)庫(kù)存消耗水平，建立床日、DRG、醫(yī)療收入與成本消耗定額關(guān)系，實(shí)時(shí)預(yù)警提示。監(jiān)控庫(kù)存安全，預(yù)防缺貨成本發(fā)生，要根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況為維修配件和特殊商品如N95口罩、防護(hù)服等建立安全庫(kù)存。

1.5.2 加強(qiáng)核心耗材管理和超常規(guī)耗材管理。（1）加強(qiáng)核心耗材控制。將手術(shù)中起主要作用和難以替代的高價(jià)值耗材確定為核心耗材，通過(guò)控制核心耗材供給，實(shí)現(xiàn)優(yōu)化醫(yī)院病種收治結(jié)構(gòu)等目的，核心控制帶動(dòng)輔助耗材控制，從而降低整體耗材占比[7]。（2）加強(qiáng)超常規(guī)耗材管理，對(duì)超常使用醫(yī)用耗材進(jìn)行預(yù)警管理。對(duì)醫(yī)院使用量排名前十的非目錄耗材進(jìn)行使用量和使用患者情況進(jìn)行分析，追溯患者信息，反饋至醫(yī)務(wù)部門，由醫(yī)務(wù)部門對(duì)耗材使用的合理性進(jìn)行論證。

1.5.3 建立耗材消耗責(zé)任制度。對(duì)成本數(shù)據(jù)進(jìn)行考核與分析，將耗材成本管理指標(biāo)作為績(jī)效分配的參考指標(biāo)。制定合理的獎(jiǎng)懲機(jī)制，將醫(yī)生的績(jī)效與收費(fèi)材料的使用掛鉤，將護(hù)士的績(jī)效與不可收費(fèi)材料的使用掛鉤，有效激勵(lì)員工參與到耗材成本管控中。

2 耗材成本管控建議

2.1 提高全員參與度

按傳統(tǒng)思維成本管理不只是財(cái)務(wù)核算人員的工作。成本管理應(yīng)由事后管理轉(zhuǎn)變?yōu)槿芷诠芾?。招?biāo)辦公室在招標(biāo)環(huán)節(jié)把好降低采購(gòu)成本的第一道關(guān)；醫(yī)學(xué)工程科負(fù)責(zé)采購(gòu)和管理并配合醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部監(jiān)測(cè)科室耗材消耗量與科室業(yè)務(wù)量的相關(guān)性以減少不必要耗材支出，做好驗(yàn)收保管工作，防止報(bào)損、過(guò)期等造成的浪費(fèi)；財(cái)務(wù)部門主要負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)指標(biāo)的反饋、績(jī)效管理方案的制定和核算；醫(yī)務(wù)部門主要負(fù)責(zé)論證臨床使用醫(yī)用耗材的合理性；紀(jì)委和審計(jì)部門主要負(fù)責(zé)監(jiān)督耗材采購(gòu)是否合法合規(guī)；醫(yī)務(wù)人員診療行為中對(duì)耗材的選擇與使用則是耗材成本發(fā)生的核心；信息中心主要負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和數(shù)據(jù)支持，把制度、流程模式系統(tǒng)化，可以提高工作效率，減少錯(cuò)誤，節(jié)約人力成本[8]。

2.2 提高醫(yī)院信息化水平

供應(yīng)商的管理、庫(kù)存管理、二級(jí)庫(kù)管理、零庫(kù)存管理、耗材追溯管理、財(cái)務(wù)管理都需要信息化的支撐才能保障工作高效高質(zhì)量的開(kāi)展。大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、5G、區(qū)塊鏈等新技術(shù)的運(yùn)用也讓醫(yī)院管理更加透明與高效。公立醫(yī)院需要充分發(fā)揮信息化的作用，讓成本管理具備更高的精細(xì)化程度，有力支持成本精細(xì)化管理的推進(jìn)，讓信息在全院范圍內(nèi)流動(dòng)，讓耗材成本管控滲透到醫(yī)院的各個(gè)方面。

2.3 健全耗材管控激勵(lì)約束機(jī)制

第一，公立醫(yī)院在出臺(tái)成本管控考核方案時(shí)，應(yīng)該根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況和業(yè)務(wù)流程設(shè)置適合自己醫(yī)院的成本管控的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)職責(zé)。讓醫(yī)院耗材的全流程全周期都有相應(yīng)的責(zé)任，并設(shè)置與之相適應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn)，在制定醫(yī)院績(jī)效方案時(shí)將耗材成本管控結(jié)果作為重要指標(biāo)。第二，設(shè)置有效的考核制度，激勵(lì)員工將耗材成本控制落到實(shí)處。第三，優(yōu)化耗材成本管理預(yù)警機(jī)制。運(yùn)用先進(jìn)的信息技術(shù)有效暢通監(jiān)督預(yù)警溝通渠道，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及時(shí)溝通、及時(shí)解決[9]。

3 小結(jié)

隨著醫(yī)療改革的不斷深化，公立醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行精細(xì)化管理，嚴(yán)格控制運(yùn)營(yíng)成本，優(yōu)化調(diào)整運(yùn)行機(jī)制，提高核心競(jìng)爭(zhēng)力，提升醫(yī)療價(jià)值。在耗材零加成和醫(yī)保按DRG付費(fèi)等各種壓力下，“優(yōu)選、優(yōu)采、優(yōu)供、優(yōu)管、優(yōu)評(píng)”的全流程管控能起到緩解醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力的作用，對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)起到降本增效的作用。醫(yī)用耗材成本管控可以提高醫(yī)院資金使用效率，優(yōu)化耗材全流程管理，形成控制成本的院內(nèi)文化。耗材成本管控的實(shí)施可以控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，提高患者對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的滿意度，醫(yī)院在實(shí)現(xiàn)公益性的同時(shí)致力于運(yùn)營(yíng)管理水平的提高將是醫(yī)院今后長(zhǎng)抓不懈的重點(diǎn)。