■ 張和妹 陳曉玲 何寧寧 王清華 李 斌 趙建農(nóng)

在醫(yī)聯(lián)體大背景下，大多地區(qū)已開始結(jié)合區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)護理現(xiàn)狀，整合、共享大型醫(yī)療機構(gòu)?？谱o理資源，構(gòu)建專科護理聯(lián)合體，以提升基層醫(yī)院?？谱o理能力和服務(wù)，推動醫(yī)改持續(xù)深入發(fā)展[1]。2017年在衛(wèi)生行政部門的政策方針指引下，結(jié)合海南省目前?？谱o理發(fā)展現(xiàn)狀及問題，該地區(qū)將?？谱o理發(fā)展與醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展有機集合，依托海南省人民醫(yī)院?？谱o理優(yōu)勢，構(gòu)建了以省院為支撐的專科護理聯(lián)合體并探索建設(shè)區(qū)域性?？谱o理聯(lián)合體的模式及運行機制，有效推進了海南省醫(yī)改及?？谱o理的發(fā)展。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取海南省基層醫(yī)院(三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各2所)作為研究對象。

1.2 研究方法

2017年前各基層醫(yī)院各自接診就診患者，根據(jù)患者病情給予對癥治療及相應(yīng)的臨床護理。2017年在衛(wèi)生行政部門的政策方針指引下，充分利用海南省人民醫(yī)院優(yōu)質(zhì)?？谱o理資源，組建“3+2+1”區(qū)域性?？谱o理聯(lián)合體。

1.2.1 建立?？谱o理聯(lián)合體組織架構(gòu)。以海南省人民醫(yī)院作為?？谱o理聯(lián)合體內(nèi)的牽頭單位，通過整合組建區(qū)域內(nèi)包括三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在內(nèi)的專科護理聯(lián)合體，使優(yōu)勢護理?？茩M向聯(lián)合、縱向發(fā)展，實現(xiàn)以三級醫(yī)院為核心，帶動二級醫(yī)院，輻射一級醫(yī)院、社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)。

1.2.2 構(gòu)建?？谱o士培訓(xùn)認(rèn)證體系。依托海南省人民醫(yī)院整合優(yōu)化?？谱o理優(yōu)質(zhì)資源，建立海南省區(qū)域性?？谱o理聯(lián)合體培訓(xùn)基地，完善聯(lián)合體內(nèi)?？谱o士培訓(xùn)認(rèn)證體系，集教育、培訓(xùn)、實踐、考核、認(rèn)證、使用于一體，為?？谱o理人才培養(yǎng)搭建平臺。

1.2.3 建立?？谱o理診療及轉(zhuǎn)診機制。在聯(lián)合體內(nèi)建立分級診療及雙向轉(zhuǎn)診機制，通過派遣專家、專科共建、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、?？撇榉?、遠程會診、個案管理等方式，實現(xiàn)專科護理中的長期照護、慢病預(yù)防和康復(fù)在基層，一般問題在二級醫(yī)院，疑難問題到三級醫(yī)院的專科護理分級診療及雙向轉(zhuǎn)診模式；建立專科護理治療-康復(fù)-長期護理服務(wù)鏈，使聯(lián)合體內(nèi)的患者可以在家門口得到高質(zhì)量的護理遠程會診和連續(xù)性的護理服務(wù)，有效保障護理質(zhì)量，改善患者結(jié)局。

1.2.4 規(guī)范專科護理質(zhì)量管理控制。建立由主體單位護理部主任、護理專家、聯(lián)絡(luò)員及成員醫(yī)院護士長、護理骨干組成的半緊密型三級?？谱o理管理組織，形成以護理專家團隊決策和技術(shù)指導(dǎo)為主導(dǎo)的護理管理架構(gòu)，即對聯(lián)合體成員醫(yī)院提供包括人才培養(yǎng)、技術(shù)扶持、護理質(zhì)量管理等在內(nèi)的全面幫扶，但不干涉其護理人事安排及績效分配。針對基層醫(yī)院護理管理理念滯后、?？谱o理基礎(chǔ)薄弱、?？谱o理質(zhì)量較低等問題，需加強專科護理質(zhì)量控制：①完善聯(lián)合體專科護理質(zhì)量管理制度并共享，明確管理目標(biāo)及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；②管理培訓(xùn)資源共享，聯(lián)合體成員醫(yī)院護理管理者及骨干享有免費、優(yōu)先參加我院舉辦的護理繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班、進修學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)沙龍活動等，更新?？谱o理知識及管理理念；③進行?？乒步?，根據(jù)需要帶繼教項目下基層醫(yī)院，定期派護理專家進行現(xiàn)場技術(shù)指導(dǎo)，采取護理查房、專題培訓(xùn)、個案討論、質(zhì)控檢查等形式提高基層醫(yī)院?？谱o理質(zhì)量；④利用信息平臺聯(lián)合體各成員單位定時上報?？谱o理質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)，主體單位協(xié)助成員針對質(zhì)量數(shù)據(jù)進行匯總分析，對典型問題共同組建項目改進小組進行品質(zhì)改進，確保聯(lián)合體內(nèi)專科護理質(zhì)量的同質(zhì)化。

1.2.5 建立?？谱o理聯(lián)合體信息平臺。以互聯(lián)網(wǎng)建設(shè)為基礎(chǔ)，微信公眾號或網(wǎng)站為依托，構(gòu)建海南省?？谱o理聯(lián)合體信息平臺。平臺建設(shè)主要包括開發(fā)微信公眾號或網(wǎng)站，發(fā)展遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，實現(xiàn)?？谱o理就診信息共享、健康指導(dǎo)與咨詢服務(wù)、培訓(xùn)與學(xué)術(shù)交流、遠程探索等功能。通過搜索微信公眾號、掃描二維碼或手工登錄的方式進入平臺，患者可以通過平臺了解專科護理信息，根據(jù)自身情況選擇醫(yī)療機構(gòu)就診；平臺定期發(fā)布科普信息，為廣大患者及家屬提供?？谱o理健康教育及咨詢指導(dǎo)；護理人員通過平臺學(xué)習(xí)、交流專科護理經(jīng)驗與進展。通過微信平臺建立與網(wǎng)站模塊化設(shè)計，能有效打破信息孤島，并在以后的實踐過程中不斷完善、提升，有力促進?？谱o理聯(lián)合體內(nèi)資源共享、信息互聯(lián)互通，惠及患者及醫(yī)護人員。

1.2.6 建立REDCap 數(shù)據(jù)庫信息平臺。對專科護理聯(lián)合體相關(guān)數(shù)據(jù)信息進行匯總分析，為醫(yī)院之間提供平行對照數(shù)據(jù)，推動醫(yī)院專科護理質(zhì)量改進工作，為下一步研究提供客觀數(shù)據(jù)支持。

1.3 研究指標(biāo)

以2017作為時間軸，就“3+2+1”區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體運行前后各醫(yī)院接診及治療情況、?？谱o理和服務(wù)水平、?？谱o理質(zhì)量，以及患者或家屬就診或代就診方式等進行調(diào)查和比較。

1.3.1 ?？谱o理水平。于時間軸前后采用專家訪談和護理質(zhì)量考評結(jié)合的方式，對隨機選取各醫(yī)院護理人員共80名(不同醫(yī)院各10名，均為女性)的?？谱o理水平進行綜合評價。專家訪談重點以詢問護理專業(yè)知識或相關(guān)實操問題為主，質(zhì)量考評以試題為主，綜合成績滿分100分。因?qū)？谱o理聯(lián)合體實施前各醫(yī)院質(zhì)量考評不統(tǒng)一，最終成績以分段進行劃分，其中90分以上為優(yōu)異、70～89分為良好、60～69分為一般、60分以下為差，其優(yōu)良率=優(yōu)異率+良好率。

1.3.2 護理服務(wù)水平。自制問卷調(diào)查對320名患者(于2017年前、2018年后分別于病房隨機選取患者各160例，不同醫(yī)院各20例)開展問卷調(diào)查。調(diào)查問題以?？谱o理服務(wù)水平為主，分非常滿意、滿意、不滿意，結(jié)果以百分比表示，臨床護理服務(wù)滿意度=非常滿意率+滿意率。

1.3.3 ?？谱o理質(zhì)量。對320名重癥患者(于2017年前、2018年后分別于病房隨機選取重癥患者各160例，不同醫(yī)院各20例)臨床治療1個月后進行調(diào)查，并分類統(tǒng)計?；颊呓Y(jié)局分5類：康復(fù)出院、出院隨訪、轉(zhuǎn)院治療、繼續(xù)治療、死亡，結(jié)果以百分比表示。?？谱o理質(zhì)量優(yōu)良率=康復(fù)出院率+出院隨訪率。

1.3.4 床位利用效益。對海南省基層醫(yī)院(三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各2所)時間軸前后半年(2017年前半年和2018年后半年）的床位利用率變化情況進行調(diào)查

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

調(diào)查數(shù)據(jù)均錄入excel進行統(tǒng)計，并運用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料采用百分比表示，并以方差分析法對比分析，以P＜0.05作為本研究的校驗顯著性標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 時間軸前后各基層醫(yī)院?？谱o理水平調(diào)查比較

據(jù)專家訪談和護理質(zhì)量考評結(jié)果顯示，?？谱o理聯(lián)合體實施前后各基層醫(yī)院護理人員護理專業(yè)能力均有明顯提升，其護理考評優(yōu)良率高達92.50%，顯著高于實施前的78.75%（P＜0.01，χ2=6.144)。

2.2 時間軸前后各基層醫(yī)院護理服務(wù)滿意度比較

據(jù)調(diào)查顯示，?？谱o理聯(lián)合體實施前后患者護理滿意度有明顯差異，實施后其滿意度高達82.65%，顯著高于實施前的70.63%（P＜0.01，χ2=11.548)。

2.3 時間軸前后各基層醫(yī)院專科護理質(zhì)量調(diào)查比較

據(jù)調(diào)查顯示，?？谱o理聯(lián)合體實施前后患者結(jié)局有明顯差異，除死亡率外，其他差異均較大，?？谱o理質(zhì)量優(yōu)良率高達82.50%，顯著高于實施前的68.75%（P＜0.01，χ2=11.337)。

2.4 時間軸前后各基層醫(yī)院床位利用效益比較

調(diào)查時間軸前后半年各基層醫(yī)院床位利用率顯示：與實施前半年比較，三級醫(yī)院實施后半年床位使用率下降5.77%，而基層醫(yī)院(二級醫(yī)院、一級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)實施后半年床位使用率分別提升15.04%、9.78%和8.35%。

3 討論

專科護理即臨床不同科室、疾病特定的專業(yè)基礎(chǔ)護理知識和技術(shù)[2]。其實施范圍窄，專業(yè)性強，大多針對某一專科，乃至某一疾??；臨床實施時大多配合先進儀器或高新技術(shù)，其臨床實施操作復(fù)雜、難度和要求均較高[3]。與臨床一般護理比較更具專業(yè)性、針對性和技術(shù)性。我國?？谱o理目前還處于起步階段，基層醫(yī)療機構(gòu)大多不能提供專科護理，僅限三級或少數(shù)二級醫(yī)院。有研究[4]指出通過構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體區(qū)域內(nèi)慢性病護理網(wǎng)絡(luò)化管理機制，能有效整合和利用衛(wèi)生資源，且參與研究的社區(qū)護理專家積極性頗高。同時，研究[5-6]也指出在跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建中，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的認(rèn)知度和需求度均高。另外，有學(xué)者[7-8]在研究中將專科護理小組參與到全院護理質(zhì)量管理中去，結(jié)果醫(yī)院運作情況良好，且護理質(zhì)量得到了有效提升，再次證實了?？谱o理在醫(yī)院護理質(zhì)量管理中的重要作用?？梢娽t(yī)務(wù)人員對?？谱o理的認(rèn)知和需求高，且就改善醫(yī)院護理質(zhì)量而言更應(yīng)廣泛推廣。

目前，就海南省醫(yī)療機構(gòu)而言，?？谱o理在基層醫(yī)院較為薄弱，且人才缺乏、素質(zhì)參差不齊，護理技術(shù)和服務(wù)水平均有待提升。鑒于此，在醫(yī)聯(lián)體大背景下，海南省以省人民醫(yī)院為中心，整合、利用其?？谱o理優(yōu)質(zhì)資源，組建“3+2+1”區(qū)域性?？谱o理聯(lián)合體，運行區(qū)域?qū)？谱o理資源整合與共享機制。通過搭建?？谱o理人才培養(yǎng)搭建平臺，通過教育、培訓(xùn)、實踐、考核、認(rèn)證、使用等方式對護理人員進行培訓(xùn)。本研究中，通過考評發(fā)現(xiàn)?？谱o理聯(lián)合體實施后護理人員考評成績優(yōu)異、差占比均有顯著變化?？梢妼？谱o理聯(lián)合體的實施與運行能顯著提升護理人員?？谱o理專業(yè)能力。通過構(gòu)建?？谱o理診療及轉(zhuǎn)診機制、規(guī)范?？谱o理的質(zhì)量管理控制。建立?？谱o理治療-康復(fù)-長期護理服務(wù)鏈，在保障護理質(zhì)量的同時，確?；颊吣苁艿介L期照顧，改善臨床治療結(jié)局。本研究中：?？谱o理聯(lián)合體實施前后患者護理滿意度有明顯差異，實施后其滿意度高達82.65%，顯著高于實施前的70.63%。且實施前后患者結(jié)局有明顯差異，除死亡率外，其他的差異均較大，專科護理質(zhì)量優(yōu)良率高達82.50%，顯著高于實施前的68.75%。研究結(jié)果提示?？谱o理聯(lián)合體的構(gòu)建與運行能有效提升臨床護理質(zhì)量，改善患者結(jié)局，且患者滿意度頗高。另外，通過建立?？谱o理聯(lián)合體和REDCap 數(shù)據(jù)庫信息平臺實現(xiàn)了醫(yī)院信息共享，促進了?？谱o理聯(lián)合體內(nèi)資源共享、信息互聯(lián)互通，惠及患者及醫(yī)護人員。?？谱o理聯(lián)合體實施前后各醫(yī)院床位利用率有了一定的變化，與實施前半年比較，三級醫(yī)院實施后半年床位使用率下降5.77%，而基層醫(yī)院(二級醫(yī)院、一級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)實施后半年床位使用率分別提升15.04%、9.78%和8.35%。提示三級醫(yī)院實施后床位使用率下降有效緩解了其醫(yī)療護理資源緊張狀況，而提升基層醫(yī)院(二級醫(yī)院、一級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)床位利用率，則顯示?？谱o理聯(lián)合體的構(gòu)建和運行能促進區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療資源的合理利用分級發(fā)展，患者針對性就診，醫(yī)院針對性接診，切實實現(xiàn)了民眾就診便捷，醫(yī)院高效診療。