■ 張 勝 于廣軍

建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的目標(biāo)之一是推進(jìn)公立醫(yī)院管理規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化，具體工作要求包括制定醫(yī)院章程、健全醫(yī)院決策機(jī)制、健全財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理制度等[1]。在財(cái)務(wù)管理方面的重要工作要求之一就是強(qiáng)化成本核算與控制，落實(shí)好預(yù)算管理、醫(yī)院全成本核算，做到成本管理的規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化；在確保經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法合規(guī)的前提下，通過運(yùn)營(yíng)分析和成本管理提高資金資產(chǎn)使用效益，形成維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制[1]。

1 當(dāng)前公立醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀

當(dāng)前公立醫(yī)院成本管理整體水平不高，主要存在3方面不足：（1）成本核算過程與成本管理過程相脫節(jié)，沒有有效結(jié)合；（2）成本核算使用過多的分?jǐn)傆?jì)算[2-4]，造成成本信息無(wú)法直接對(duì)應(yīng)業(yè)務(wù)信息，與業(yè)務(wù)科室的溝通性差；（3）成本核算過程冗長(zhǎng)、效率低，成本信息滯后于業(yè)務(wù)信息，對(duì)業(yè)務(wù)管理的時(shí)效性差。

造成當(dāng)前公立醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀的原因：（1）從客觀角度看，公立醫(yī)院醫(yī)療收入不與醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值或醫(yī)院實(shí)際成本匹配[5]，使得在醫(yī)院內(nèi)部無(wú)法有效地按照科室、收入項(xiàng)目的維度核算收支（目前醫(yī)療服務(wù)的組織方式）并據(jù)此進(jìn)行資源效率的優(yōu)化，在一定程度上制約了成本管理的深入開展；（2）從主觀角度看，當(dāng)前公立醫(yī)院成本管理理念偏重于事后核算分析[6]，尚未將成本管理的過程實(shí)時(shí)貫穿到業(yè)務(wù)管理中，在實(shí)務(wù)操作中以月為時(shí)間單位歸集核算成本，且主要采用分?jǐn)偟姆绞将@得成本單元數(shù)據(jù)，無(wú)法與收入、物資等收支業(yè)務(wù)管理實(shí)時(shí)信息匹配，無(wú)法形成成本管理和業(yè)務(wù)管理有效聯(lián)動(dòng)；（3）從成本管理手段來看，主要成本核算維度是科室和項(xiàng)目，尚未將成本控制活動(dòng)與責(zé)任科室的業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，造成財(cái)務(wù)成本信息無(wú)法有效傳遞到科室，責(zé)任科室不知道如何發(fā)揮成本控制作用。

由此可知，醫(yī)院成本管理水平不高的根本原因是當(dāng)前成本管理理念大多仍停留在手工結(jié)賬事后核算的模式，偏重于核算，尚未將成本管理活動(dòng)融合到業(yè)務(wù)管理活動(dòng)中，造成成本管理與業(yè)務(wù)管理脫節(jié)。

2 充分認(rèn)識(shí)醫(yī)院成本管理的目標(biāo)定位要求

2.1 新政府會(huì)計(jì)制度的實(shí)施對(duì)公立醫(yī)院成本管理提出新要求

新政府會(huì)計(jì)制度的實(shí)施[7]對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響主要表現(xiàn)在2個(gè)方面：一是全面引入了權(quán)責(zé)發(fā)生制；二是統(tǒng)一了現(xiàn)行的各項(xiàng)會(huì)計(jì)制度。這就要求公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理中一方面要根據(jù)合理的收支配比準(zhǔn)確反映醫(yī)療、教學(xué)和科研等業(yè)務(wù)活動(dòng)的實(shí)際情況；另一方面要通過財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化，增加各行業(yè)信息的可比性，確保會(huì)計(jì)信息的充分使用。根據(jù)新政府會(huì)計(jì)制度的要求，醫(yī)療成本是反映醫(yī)院運(yùn)營(yíng)情況的重要指標(biāo)，也是醫(yī)改價(jià)格調(diào)整、醫(yī)療健康成本衡量的重要參考依據(jù)，必須要做好精細(xì)化管理。

2.2 建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出新要求

根據(jù)建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的相關(guān)文件要求，三級(jí)公立醫(yī)院要加強(qiáng)和完善公立醫(yī)院管理，堅(jiān)持公益性，調(diào)動(dòng)積極性，進(jìn)一步落實(shí)功能定位，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，為人民群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。從本質(zhì)上說，三級(jí)公立醫(yī)院一方面要增加高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出，另一方面要提升醫(yī)療服務(wù)的成本效率。

2.3 提升公立醫(yī)院成本管理水平必須實(shí)現(xiàn)理念創(chuàng)新

從醫(yī)院資源投入產(chǎn)出的組織方式來看，醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出建立在資源投入的基礎(chǔ)上，必須認(rèn)識(shí)到“醫(yī)療成本是設(shè)計(jì)規(guī)劃出來的，不是算出來的”。這就要求通過分析當(dāng)前成本管理的環(huán)境，梳理資源投入的管理流程，制定服務(wù)產(chǎn)出的成本標(biāo)準(zhǔn)，依托信息化和管理流程的改善，將成本管理嵌入到業(yè)務(wù)管理過程中，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)管理成本，有效提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效。

2.4 提升公立醫(yī)院成本管理水平要依托管理手段的創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)成本管理實(shí)時(shí)化

隨著公立醫(yī)院信息化建設(shè)不斷深入，各主要業(yè)務(wù)流程多已實(shí)現(xiàn)信息化，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)管理實(shí)時(shí)化、數(shù)據(jù)化、標(biāo)準(zhǔn)化。在成本管理方面必須轉(zhuǎn)變觀念，主動(dòng)作為，充分利用信息化手段，將成本管控要求嵌入、固化到業(yè)務(wù)管理過程中，從而發(fā)揮成本管理對(duì)業(yè)務(wù)的有效促進(jìn)作用。通過分析醫(yī)院業(yè)務(wù)開展的各項(xiàng)資源消耗管理流程，在資源投入環(huán)節(jié)制訂消耗標(biāo)準(zhǔn)，依托信息化管理工具將消耗標(biāo)準(zhǔn)嵌入到資源的管理流程中，做到實(shí)時(shí)監(jiān)控各成本資源配置的效率。通過此項(xiàng)成本管理方法可高效率統(tǒng)計(jì)公立醫(yī)院的關(guān)鍵成本指標(biāo)，為今后醫(yī)院管理與醫(yī)改政策決策信息的聯(lián)動(dòng)打好基礎(chǔ)。

通過信息系統(tǒng)進(jìn)行成本管理不僅不增加成本管理的人員投入，而且能夠通過實(shí)時(shí)監(jiān)控主要成本差異的成效，提供有效的推廣案例。將成本管控模塊嵌入到業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)的主要環(huán)節(jié)，將成本管理活動(dòng)與業(yè)務(wù)管理活動(dòng)聯(lián)同起來，將成本差異自動(dòng)轉(zhuǎn)化為業(yè)務(wù)管理目標(biāo)的差異，實(shí)時(shí)由業(yè)務(wù)部門進(jìn)行改進(jìn)。

3 改變公立醫(yī)院成本管理思維模式

3.1 公立醫(yī)院成本管理要圍繞醫(yī)療服務(wù)定位，串聯(lián)醫(yī)療服務(wù)過程和資源消耗過程

當(dāng)前，醫(yī)院收入的基本業(yè)務(wù)單元有開單科室、醫(yī)生、收費(fèi)項(xiàng)目等維度，資源消耗主要有藥品、衛(wèi)生材料、人工、設(shè)備、房屋、能源等類別，不同業(yè)務(wù)單元的資源投入類別和消耗標(biāo)準(zhǔn)（即成本標(biāo)準(zhǔn)）不同。醫(yī)院需要將資源消耗的成本標(biāo)準(zhǔn)管理流程嵌入到業(yè)務(wù)管理活動(dòng)中，在具體實(shí)踐中根據(jù)不同資源的管理流程推進(jìn)成本管理系統(tǒng)與業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)協(xié)同，實(shí)現(xiàn)成本管理“業(yè)財(cái)融合”，發(fā)揮成本管理對(duì)業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)效率提升的基礎(chǔ)作用。

3.2 成本管理過程是一個(gè)目標(biāo)管理過程

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目產(chǎn)出時(shí)必須制訂各項(xiàng)資源消耗的標(biāo)準(zhǔn)（即成本標(biāo)準(zhǔn)），根據(jù)各資源消耗的關(guān)鍵控制環(huán)節(jié)，在實(shí)際消耗過程中嵌入成本標(biāo)準(zhǔn)，做到對(duì)成本消耗異常環(huán)節(jié)的及時(shí)預(yù)警，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本信息的實(shí)時(shí)監(jiān)控，以達(dá)到成本管控的預(yù)期目標(biāo)。

3.3 成本管理本身也有資源消耗

能夠開展相對(duì)完整成本管理流程的主要崗位涉及預(yù)算管理（重點(diǎn)是收支指標(biāo)和重點(diǎn)收支項(xiàng)目）、收入管理（重點(diǎn)是收費(fèi)項(xiàng)目管理和收費(fèi)報(bào)表）、物資成本管理（重點(diǎn)是物資消耗標(biāo)準(zhǔn)）、固定資產(chǎn)管理（重點(diǎn)是資產(chǎn)使用效率）、人力資源成本管理（重點(diǎn)是人工工時(shí)統(tǒng)計(jì)和績(jī)效管理）等，各崗位不少于8人才能相對(duì)完整地開展成本管理。因此，成本管理本身也存在資源消耗，需要科學(xué)規(guī)劃投入產(chǎn)出，以達(dá)到理想效果。

4 公立醫(yī)院開展成本管理的合適路線

從資源投入產(chǎn)出角度出發(fā)，以醫(yī)療收入（即開單環(huán)節(jié)）業(yè)務(wù)單元作為起點(diǎn)，根據(jù)收入對(duì)應(yīng)的資源消耗類別（即成本大類）進(jìn)行成本管控。具體做法是，先制訂收入單元資源消耗標(biāo)準(zhǔn)（即成本標(biāo)準(zhǔn)），再在資源管理系統(tǒng)中嵌入成本標(biāo)準(zhǔn)，通過實(shí)時(shí)監(jiān)控成本消耗差異情況，尤其是做到對(duì)重點(diǎn)消耗異常的及時(shí)提醒，實(shí)現(xiàn)成本管理與業(yè)務(wù)管理的融合。

4.1 臨床、醫(yī)技類成本

可從3個(gè)方面規(guī)劃臨床、醫(yī)技類成本控制流程：（1）在藥品成本方面（對(duì)應(yīng)藥品收入），支出要依據(jù)開單單據(jù)以及醫(yī)改政策對(duì)取消藥品加成的相關(guān)規(guī)定。其中，已開單未發(fā)藥的記入“代管物資”，已發(fā)藥但發(fā)票未到的要暫估入賬，盤盈盤虧要計(jì)入“其它收支”，科室領(lǐng)用按照科室消耗標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管控。（2）在收費(fèi)衛(wèi)生材料成本方面（對(duì)應(yīng)衛(wèi)生材料收入），收費(fèi)耗材成本的支出應(yīng)依據(jù)開單單據(jù)以及醫(yī)改政策對(duì)取消耗材加成的相關(guān)規(guī)定。其中，已開單未出庫(kù)的要沖銷收入，已開單使用但采購(gòu)發(fā)票未到的要暫估入賬，盤盈盤虧要計(jì)入“其它收支”。（3）在人工成本、非收費(fèi)衛(wèi)生材料成本、折舊以及能源費(fèi)等項(xiàng)目方面，分別按照對(duì)應(yīng)醫(yī)療服務(wù)收入項(xiàng)目建立消耗標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實(shí)際收費(fèi)項(xiàng)目開單（已執(zhí)行）數(shù)量實(shí)時(shí)計(jì)算費(fèi)用項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)成本，實(shí)際成本列支時(shí)實(shí)時(shí)計(jì)算出費(fèi)用項(xiàng)目的支出與費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)成本的差異率，要將之控制在一定范圍內(nèi)。

4.2 醫(yī)輔成本

按照各醫(yī)輔項(xiàng)目制定單位服務(wù)量的成本標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)輔科室服務(wù)于醫(yī)療科室和醫(yī)技科室，為其提供動(dòng)力、生產(chǎn)、加工及輔助服務(wù)，需要按照內(nèi)部服務(wù)類別制定單位服務(wù)量的成本標(biāo)準(zhǔn)。在2個(gè)方面實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)輔成本的實(shí)時(shí)控制：（1）每個(gè)醫(yī)輔單位根據(jù)內(nèi)部服務(wù)量和單位成本標(biāo)準(zhǔn)控制科室內(nèi)部各項(xiàng)成本；（2）接受內(nèi)部服務(wù)的臨床、醫(yī)技科室按照對(duì)應(yīng)醫(yī)療服務(wù)收入項(xiàng)目建立內(nèi)部消耗量標(biāo)準(zhǔn)，控制內(nèi)部服務(wù)消耗量。

4.3 管理費(fèi)用

按照業(yè)務(wù)量及管理工作內(nèi)容制定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。大部分管理費(fèi)用在一定業(yè)務(wù)量范圍內(nèi)相對(duì)固定，少部分費(fèi)用與業(yè)務(wù)量相關(guān)，可以根據(jù)不同費(fèi)用屬性分別制定固定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和單位業(yè)務(wù)量費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，嵌入到費(fèi)用預(yù)算控制流程，及時(shí)監(jiān)控管理費(fèi)用的偏差。

4.4 完善現(xiàn)有管理體系研究工具

主要包括3方面內(nèi)容：（1）完善成本管理軟件系統(tǒng)。當(dāng)前比較常用的醫(yī)院成本核算軟件均按照醫(yī)院成本核算流程進(jìn)行核算，缺少成本管理功能，無(wú)法對(duì)資源消耗水平進(jìn)行監(jiān)控并控制不合理消耗。需要在現(xiàn)有信息系統(tǒng)（以HIS為主的業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)和以人力成本、藥品成本、衛(wèi)生材料成本、固定資產(chǎn)等為主的資源管理系統(tǒng)）基礎(chǔ)上，分別從科室和主要資源類型維度提供實(shí)時(shí)的投入產(chǎn)出報(bào)表、收支效率分析，建立對(duì)重大成本差異預(yù)警機(jī)制，直接約束資源管理系統(tǒng)的資源消耗。（2）完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本標(biāo)準(zhǔn)制訂方法?？刂瞥杀鞠乃讲皇强刂平^對(duì)消耗，而是控制成本的相對(duì)不合理消耗。建議對(duì)單位產(chǎn)出（醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目）制定資源消耗標(biāo)準(zhǔn)，包括本科室發(fā)生的費(fèi)用（包括人工成本、非收費(fèi)衛(wèi)生材料成本、折舊以及能源費(fèi)）以及內(nèi)部服務(wù)的成本。（3）推進(jìn)成本差異因素分析法。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)成本管理方法，當(dāng)期實(shí)時(shí)獲取的成本可以直接分為標(biāo)準(zhǔn)成本（實(shí)際產(chǎn)出數(shù)量乘以標(biāo)準(zhǔn)消耗）和成本差異（實(shí)際成本減去標(biāo)準(zhǔn)成本），成本差異又可以分為消耗量差異（單位實(shí)際消耗量減去標(biāo)準(zhǔn)消耗量的差乘以價(jià)格）和價(jià)格差異（實(shí)際資源價(jià)格與標(biāo)準(zhǔn)資源價(jià)格的差乘以標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)出），根據(jù)不同差異原因及時(shí)提醒相關(guān)責(zé)任科室并督促其采取必要措施。

5 公立醫(yī)院成本管理不斷深化的發(fā)展方向

當(dāng)前公立醫(yī)院成本管理的重點(diǎn)是成本管理精細(xì)化，基本方法是在醫(yī)院資源消耗的管理環(huán)節(jié)進(jìn)行成本管理，依靠醫(yī)院信息化工具的使用，通過制訂資源消耗標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行監(jiān)控。這種方法能夠形成各公立醫(yī)院可推廣復(fù)制并能大幅度提升成本管理效率的管理模式。公立醫(yī)院成本管理在未來還需要不斷深化，重點(diǎn)在2個(gè)方面：一是優(yōu)化醫(yī)院績(jī)效工資成本（最大變動(dòng)成本）的確定形式。通過研究勞務(wù)價(jià)值或病種難度，進(jìn)而實(shí)時(shí)計(jì)算出各科室實(shí)際的運(yùn)營(yíng)收支，分析出當(dāng)前醫(yī)療收費(fèi)與勞務(wù)價(jià)值不匹配的醫(yī)療項(xiàng)目，為醫(yī)改調(diào)結(jié)構(gòu)提供最準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，引導(dǎo)醫(yī)院各科室更科學(xué)地優(yōu)化病種成本結(jié)構(gòu)，提升經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)效率，真正實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。二是探索居民健康成本核算。公立醫(yī)院成本管理不是單純醫(yī)院內(nèi)部的事情，需要在成本管理過程中對(duì)照公益性的要求、對(duì)照居民健康成本的概念準(zhǔn)確核算居民健康管理各環(huán)節(jié)成本，提升居民健康管理各環(huán)節(jié)的成本效率，為公立醫(yī)院改革和衛(wèi)生健康事業(yè)的持續(xù)推進(jìn)奠定基礎(chǔ)。