張玲，苗嫚麗，姜雪勤，范曉云

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，合肥 230022)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)，簡稱慢阻肺，是一種以持續(xù)性氣流受限為特征，可導(dǎo)致咳痰、喘息、勞力性呼吸困難等癥狀的疾病，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。雖然COPD可以預(yù)防和治療，但其高發(fā)病率、致殘率和死亡率使COPD成為全球前三大死亡原因之一[1-2]，是一項(xiàng)全球性的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)[3]。根據(jù)王辰院士針對中國COPD的患病率以及相關(guān)因素分析的調(diào)查結(jié)果顯示，在2015年，我國20歲及以上的成人COPD的患病率為8.6%(總?cè)藬?shù)達(dá)9 990萬)[4]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)最新的調(diào)查結(jié)果得出，在未來40年，COPD的患病率將持續(xù)增加，預(yù)測至2060年，COPD及其相關(guān)疾病的死亡人數(shù)每年將超過540萬[5]。

呼吸康復(fù)(PR)是COPD非藥物治療的重要策略之一。2021年全球慢性阻塞性肺疾病倡議(GOLD)指南明確指出，呼吸康復(fù)作為COPD非藥物治療的一線推薦方法，能夠提高COPD患者的活動(dòng)耐量、改善臨床癥狀、改善生活質(zhì)量及降低再入院率、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)、提升生存率等，是COPD規(guī)范化管理的重要部分[5]。本文主要對呼吸康復(fù)的個(gè)體化評估、內(nèi)容及其運(yùn)用等方面進(jìn)行綜述，旨在促進(jìn)呼吸康復(fù)在COPD中的臨床應(yīng)用和發(fā)展，讓更多的COPD患者從中獲益。

1 呼吸康復(fù)的定義及目的

早在2013年美國胸科學(xué)會(huì)(ATS)/歐洲呼吸病學(xué)會(huì)(ERS)關(guān)于“肺康復(fù)要點(diǎn)與進(jìn)展”官方聲明中，將“肺康復(fù)”定義為：對患者進(jìn)行全面評估后，在此基礎(chǔ)上開展的個(gè)體化治療的綜合性干預(yù)措施，其內(nèi)容主要包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育和行為改變等，旨在改善COPD患者的身心狀態(tài)，促使患者增強(qiáng)健康行為[6]。后由于肺康復(fù)的適應(yīng)證范圍逐漸擴(kuò)大，鄭則廣教授在“2016年中國殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)肺康復(fù)專業(yè)委員會(huì)中青組南寧會(huì)議”上提出以“呼吸康復(fù)”代替原來的“肺康復(fù)”概念，將呼吸康復(fù)定義為：以各種可能導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)癥狀的病理狀態(tài)為對象，在綜合評估患者健康狀態(tài)的基礎(chǔ)上，所確定的包括運(yùn)動(dòng)、心理教育、宣教、消除誘因等各種個(gè)體化非藥物綜合管理措施。其目標(biāo)在于預(yù)防各種導(dǎo)致或加重呼吸系統(tǒng)癥狀的誘因、改善呼吸系統(tǒng)癥狀[7]。

2 呼吸康復(fù)的適應(yīng)證及禁忌證

在2013年的《ATS/ERS共識：肺康復(fù)要點(diǎn)與進(jìn)展》中提到，肺康復(fù)不但適用于慢性阻塞性肺疾病，對非COPD疾病(如支氣管擴(kuò)張、囊性纖維化、閉塞性細(xì)支氣管炎等) 施行呼吸康復(fù)治療，均可使患者癥狀得到明顯改善、其運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量也得到顯著提高。并且，在肺腫瘤術(shù)后、肺減容術(shù)后及肺移植術(shù)后等肺手術(shù)患者進(jìn)行呼吸康復(fù)治療，可減少術(shù)后并發(fā)癥及促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)[6]。

當(dāng)然，呼吸康復(fù)也不是適用于所有患者，像嚴(yán)重的心血管疾病(如：不穩(wěn)定心絞痛、嚴(yán)重的心律失常、心功能不全、未經(jīng)控制的高血壓等)、或影響運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)肌肉疾病、關(guān)節(jié)病變、周圍血管疾病等，以及嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙、精神異常等均屬于呼吸康復(fù)的禁忌證，臨床上應(yīng)謹(jǐn)慎運(yùn)用[8]。

3 呼吸康復(fù)前的個(gè)體化評估

由于個(gè)體差異性，COPD患者的病情輕重不同。因此，在施行呼吸康復(fù)前對患者病情進(jìn)行綜合評估、確定疾病的嚴(yán)重程度，以最終制定適宜的呼吸康復(fù)計(jì)劃[9]。綜合評估包括以下內(nèi)容：(1)臨床癥狀評估：呼吸困難程度可采用改良的英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(mMRC)呼吸困難量表或Borg評分表進(jìn)行評估，或采用COPD患者自我評估量表(CAT)進(jìn)行自我癥狀評估。(2)臨床檢查評估：通過FEV1、FEV1/FVC(%)、FEV1%等肺功能指標(biāo)評估患者氣流受限的嚴(yán)重程度；動(dòng)脈血?dú)夥治龌蛐夭坑跋駲z查也能進(jìn)一步評估患者病情嚴(yán)重程度[10]。(3)運(yùn)動(dòng)能力評估：6 min步行試驗(yàn)(6MWT)、起立行走試驗(yàn)、5次起坐試驗(yàn)等。(4)營養(yǎng)狀況評估：體格檢查，如：體重指數(shù)(BMI)、肌力和握力、三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂圍(MAC)；實(shí)驗(yàn)室測定，如：生物電阻抗測定(BIA)、雙能X線吸收法(DEXA)、肌酐身高指數(shù)(CHI)、細(xì)胞免疫功能、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白指標(biāo)等。(5)日常生活能力評估：日常生活能力(ADL)評估量表。(6)生活質(zhì)量評估：健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷(HRQL)、圣喬治呼吸問卷(SGRQ)等。(7)合并癥的評估：COPD患者，尤其老年患者多合并其他疾病，如心血管疾病、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、焦慮/抑郁、惡性腫瘤、代謝綜合征等慢性合并癥，這些合并癥將嚴(yán)重影響患者住院率和死亡率，因此，應(yīng)該早期評估COPD患者合并癥并給予積極治療，從而降低不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。

4 呼吸康復(fù)的內(nèi)容及運(yùn)用

4.1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是綜合性呼吸康復(fù)治療的核心內(nèi)容[8]。規(guī)律有效的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以提高COPD患者的運(yùn)動(dòng)耐量，改善呼吸困難等癥狀，提高生活質(zhì)量，降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)，減輕疾病負(fù)擔(dān)[11]，甚至可以減輕患者焦慮和抑郁風(fēng)險(xiǎn)[12]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案主要由運(yùn)動(dòng)方式、強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間和周期等構(gòu)成。運(yùn)動(dòng)方式包括有氧訓(xùn)練、阻抗訓(xùn)練等，有氧訓(xùn)練又稱耐力訓(xùn)練，譬如步行、爬樓梯 、功率自行車鍛煉等；阻抗訓(xùn)練又稱力量訓(xùn)練，通過克服一定的阻力來鍛煉局部肌肉群，通?？山柚餍等鐔♀?、彈力帶、各種阻抗訓(xùn)練器械等實(shí)現(xiàn)[13]。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可通過患者在運(yùn)動(dòng)過程中感知到的呼吸困難程度來制定，通過Borg呼吸困難評分來評估患者的呼吸困難程度，綜合考慮患者的個(gè)體情況、設(shè)備條件等，由專業(yè)的康復(fù)師來制定合理的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度[14]。針對運(yùn)動(dòng)頻率、持續(xù)時(shí)間和周期，2013年ATS/ERS建議呼吸康復(fù)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)持續(xù)8～12周，每周2～5次，每次至少20 min[6]。

對于COPD急性加重(AECOPD)的患者來說，由于其臨床癥狀較重，活動(dòng)耐受性較低，故運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的強(qiáng)度應(yīng)從低強(qiáng)度開始，根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況逐漸加大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。AECOPD患者可施行康復(fù)體操(如：鄭氏臥位康復(fù)操、改良太極拳、八段錦等)一類的平衡柔韌訓(xùn)練，既可提高患者柔韌性、協(xié)調(diào)性，也能鍛煉肢體肌力，預(yù)防運(yùn)動(dòng)損傷，從而提高患者運(yùn)動(dòng)耐力[15-16]。其中鄭氏臥位康復(fù)操要領(lǐng)包括：(1)拉伸起坐：患者雙手拉住床邊，利用上肢力量將上半身拉起至坐直，維持5 s，然后再次躺平，再次重復(fù)。(2)橋式運(yùn)動(dòng)：患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，雙足底平踏在床面上，用力使臀部抬離床面約10～15 cm，再次重復(fù)。(3)空中踩車： 患者取平臥位，屈膝抬高下肢，上半身保持不動(dòng)，兩小腿在空中交替做空踩自行車的動(dòng)作，直至腳踩不動(dòng)為止。此外，針對無法進(jìn)行常規(guī)呼吸康復(fù)治療的AECOPD患者，施行神經(jīng)肌肉刺激(NMES)也是一種有效的康復(fù)鍛煉方式，Maddocks等[17]研究表明，NMES可增加股四頭肌的質(zhì)量和功能，從而達(dá)到改善AECOPD患者的運(yùn)動(dòng)能力的目的。

4.2 呼吸肌鍛煉 COPD患者呼吸肌功能降低，可導(dǎo)致肺通氣功能不足、氣促等癥狀。呼吸肌鍛煉包括縮唇呼吸鍛煉法、膈肌呼吸鍛煉法及吸氣肌阻力訓(xùn)練(IMT)等?？s唇呼吸鍛煉主要是通過鼻子緩慢吸氣后，嘴唇呈吹口哨樣縮起緩慢呼氣，吸氣與呼氣時(shí)間比約為1∶2，每天訓(xùn)練3～4次，每次10～15 min。腹式呼吸可采取吸、鼓、呼、縮的呼吸方式，吸氣時(shí)將腹部鼓起而胸部保持不動(dòng)，呼氣時(shí)使腹部盡量往回縮，吸氣與呼氣時(shí)間比仍為1∶2，每天訓(xùn)練2～4次，每次15～30 min。此外，IMT也是呼吸肌鍛煉的重要方式之一，患者通過阻力訓(xùn)練器吸氣，每次訓(xùn)練時(shí)間逐漸延長至20～30 min，每日2～3次，當(dāng)患者的吸氣肌力和耐力有所改善時(shí)，逐漸增加訓(xùn)練器的阻力，從而讓患者虛弱的吸氣肌進(jìn)行反復(fù)的負(fù)荷訓(xùn)練，使吸氣肌的耐力逐漸增強(qiáng)。為探討IMT是否能提高COPD患者呼吸康復(fù)的效果，Charususin等[18]對219例吸氣肌無力的COPD患者研究顯示，進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練的干預(yù)組和對照組患者在改善6 min步行測試方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但完成評估的干預(yù)組患者在吸氣肌力和耐力方面有更大改善，且在相同時(shí)間內(nèi)干預(yù)組患者的Borg呼吸困難評分顯著降低。

4.3 氣道廓清技術(shù) 氣道分泌物的清除是呼吸康復(fù)的重要方案之一。氣道分泌物清除的最佳策略是促使痰液向主氣道轉(zhuǎn)移，放大咳嗽效應(yīng)。主動(dòng)咳嗽是最常用的氣道分泌物清除方法，其他氣道廓清技術(shù)包括體位引流、胸部振蕩法、機(jī)械性吸-呼氣技術(shù)以及主動(dòng)循環(huán)式呼吸技術(shù)(ACBT)的應(yīng)用。Shen等[19]通過對7個(gè)電子數(shù)據(jù)庫的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧分析，調(diào)查了ACBT對COPD患者的療效，結(jié)果顯示：ACBT能有效地改善COPD患者的痰量和咳嗽效率，但對肺功能、血?dú)夥治龅确矫娴母纳粕袩o定論，需要更多的研究和定量分析來進(jìn)一步證實(shí)ACBT對COPD患者其他方面的有效性。

多功能呼氣閥的運(yùn)用也是氣道廓清技術(shù)之一，該器械目前廣泛運(yùn)用于臨床霧化吸入、震蕩排痰、無創(chuàng)通氣、發(fā)音訓(xùn)練等。在呼吸康復(fù)中，多功能呼氣閥常發(fā)揮震蕩排痰作用，患者通過旋轉(zhuǎn)裝置末端的旋鈕，可以調(diào)節(jié)裝置內(nèi)彈簧的張力，從而改變呼氣阻力。當(dāng)末端旋鈕調(diào)至紅色區(qū)域時(shí)，此時(shí)將產(chǎn)生30 cmH2O的最大阻力。患者含住咬嘴，用力深吸氣后再用力吹氣。通過管道內(nèi)壓力和彈簧張力之間的變化，呼氣閥被反復(fù)打開和關(guān)閉，產(chǎn)生的震蕩波傳至氣道后震蕩氣道分泌物，由此促進(jìn)痰液清除。此外，多功能呼氣閥呼氣時(shí)由于彈簧張力的抵抗，反復(fù)呼氣時(shí)也使呼吸肌得到鍛煉。

4.4 營養(yǎng)支持 COPD患者常因缺氧、呼吸肌疲勞、消化吸收功能降低等因素，導(dǎo)致食欲減退，長期攝入能量不足，從而存在不同程度的營養(yǎng)不良；此外，加上長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等藥物，使患者基礎(chǔ)代謝率增加，進(jìn)一步增加COPD患者對營養(yǎng)攝入量的需求。營養(yǎng)不良可導(dǎo)致患者呼吸肌結(jié)構(gòu)和功能受損，肺功能下降，增加COPD急性加重的風(fēng)險(xiǎn)[20]。因此，營養(yǎng)支持在COPD患者康復(fù)治療過程中逐漸得到重視。有研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)干預(yù)可增加COPD患者體質(zhì)量、提高運(yùn)動(dòng)能力、改善其營養(yǎng)狀況及一般健康狀況[21]。Aldhahir等[22]研究了呼吸康復(fù)期間營養(yǎng)補(bǔ)充劑對穩(wěn)定期COPD患者預(yù)后的改善效果，結(jié)果顯示，在呼吸康復(fù)期間使用不同的營養(yǎng)補(bǔ)充劑，有的營養(yǎng)補(bǔ)充劑可增加患者體重，有的營養(yǎng)補(bǔ)充劑可改善股四頭肌的肌力，部分營養(yǎng)補(bǔ)充劑使吸氣肌功能得到顯著改善。由于營養(yǎng)補(bǔ)充劑、結(jié)果測量和呼吸康復(fù)方案的異質(zhì)性，因此，營養(yǎng)補(bǔ)充劑在改善COPD患者呼吸康復(fù)期間的效果方面仍然需要足夠的證據(jù)。Paulin等[23]研究發(fā)現(xiàn)在COPD患者中有高達(dá)34.4%的患者缺乏維生素B12，為了進(jìn)一步證實(shí)，研究人員將中重度的COPD患者隨機(jī)分為呼吸康復(fù)組、呼吸康復(fù)+補(bǔ)充維生素B12組、補(bǔ)充維生素B12組和安慰劑組，經(jīng)過8周的維生素B12補(bǔ)充，表明提高中重度COPD患者的血清B12水平提升了運(yùn)動(dòng)康復(fù)的效果。

4.5 心理康復(fù) 由于長期咳嗽、咳痰、喘息等癥狀，COPD患者的活動(dòng)能力不同程度受限，生活質(zhì)量下降，有的患者甚至只能長時(shí)間待在家中，缺乏與外界的交流，這就導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理障礙，進(jìn)一步影響患者對呼吸康復(fù)和藥物治療的依從性[24]。研究表明，心理干預(yù)可改善COPD患者焦慮、抑郁狀態(tài)，提高患者治療的依從性[25]。在詢問COPD患者病史時(shí)，可以采用不同的量表評估患者焦慮或抑郁狀態(tài)。例如醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)，由患者自測其中的14個(gè)問題，評分為0～21分，根據(jù)不同得分，評估患者焦慮或抑郁的嚴(yán)重程度。對于輕癥患者來說，交流、溝通、鼓勵(lì)等心理支持可以增強(qiáng)患者對治療的信心；對于存在嚴(yán)重心理障礙的患者，應(yīng)對其進(jìn)行專業(yè)的心理干預(yù)。

此外，抑郁還與急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加和急診入院率相關(guān)，Blakemore等[26]進(jìn)行了一項(xiàng)為期12個(gè)月的前瞻性縱向研究，對英國6家初級保健機(jī)構(gòu)中接受治療的COPD患者的抑郁情況與急診科就診次數(shù)或隨訪1年內(nèi)的急診入院次數(shù)等情況作了相關(guān)調(diào)查。結(jié)果表明，抑郁是一項(xiàng)與COPD患者隨后1年的急診就診和急診入院的獨(dú)立相關(guān)因素，與疾病本身的嚴(yán)重程度或合并癥無關(guān)。當(dāng)患者HADS抑郁評分為4～7分時(shí)，急診入院率增加2.8倍，而HADS抑郁評分>8分時(shí)，急診就診率增加4.8倍。得出結(jié)論為抑郁癥可作為COPD急救的預(yù)測因子，即使是輕微的抑郁癥，也會(huì)使急救服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)增加1倍以上。因此，在初級保健中關(guān)注COPD患者的心理狀態(tài)，并采取綜合管理措施在呼吸康復(fù)過程中十分重要。

4.6 健康教育 健康教育是做好呼吸康復(fù)的前提，貫穿著呼吸康復(fù)整個(gè)過程，通過對促進(jìn)健康的自我管理教育，使患者全面了解疾病相關(guān)知識，從而提高日?；顒?dòng)能力、改善生活質(zhì)量等。教育內(nèi)容包括COPD及AECOPD相關(guān)疾病知識、戒煙教育、相關(guān)藥物及吸入裝置的正確使用、早期識別并預(yù)防急性加重的要點(diǎn)等，教育方式可通過宣傳手冊、視頻宣講、遠(yuǎn)程教育等進(jìn)行。Benzo等[27]為了探討健康教育綜合指導(dǎo)對COPD再住院率的影響，將215例COPD急性加重出院后的患者隨機(jī)分為健康指導(dǎo)干預(yù)組和對照組。干預(yù)組予以激勵(lì)性訪談為基礎(chǔ)的健康指導(dǎo)、針對急性加重的書面計(jì)劃和簡短的運(yùn)動(dòng)建議，對照組僅提供常規(guī)護(hù)理。經(jīng)過1年的COPD相關(guān)住院率的隨訪跟蹤，在研究進(jìn)行的1、3、6、9、12個(gè)月，健康指導(dǎo)組COPD相關(guān)再住院的絕對風(fēng)險(xiǎn)分別比對照組降低7.5%、11.0%、11.6%、11.4%和5.4%。此外，健康教育組在第6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)的情緒評分(情緒和掌握)、身體評分(呼吸困難和疲勞)明顯高于對照組，認(rèn)為健康指導(dǎo)是一種可行且有效的干預(yù)措施，有效改善患者的生活質(zhì)量，有利于減少COPD患者的再入院率。

5 呼吸康復(fù)介入的時(shí)機(jī)

呼吸康復(fù)適用于所有穩(wěn)定期的COPD患者。對COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行呼吸康復(fù)治療，可改善患者的肺功能，并且使得患者的生活質(zhì)量得到提高[28-29]。此外，相關(guān)研究表明，慢阻肺急性加重期患者住院期間在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行呼吸康復(fù)治療是安全可行[30]。Kj?rgaard 等[31]為了探索慢性阻塞性肺疾病急性加重后早期呼吸康復(fù)與COPD穩(wěn)定期開始進(jìn)行呼吸康復(fù)相比是否能降低死亡率和住院率，并提高身體素質(zhì)和生活質(zhì)量，將150例COPD急性加重期住院患者分為出院后2周內(nèi)進(jìn)行呼吸康復(fù)訓(xùn)練和出院后2個(gè)月處于穩(wěn)定期進(jìn)行呼吸康復(fù)訓(xùn)練。2個(gè)月后，通過比較遞增穿梭步行測試得出：與穩(wěn)定期實(shí)行呼吸康復(fù)比較，雖然早期實(shí)行呼吸康復(fù)不能提高存活率，也不能延長再入院時(shí)間，但COPD急性加重期早期呼吸功能康復(fù)后身體活動(dòng)能力比穩(wěn)定期較晚開始的呼吸康復(fù)恢復(fù)更快。Borges等[32]在評價(jià)全身阻力訓(xùn)練對AECOPD住院患者運(yùn)動(dòng)能力、健康相關(guān)生活質(zhì)量和肌力影響的研究也表明，住院期間第2天施行阻力訓(xùn)練改善了患者6 min步行距離(6MWD)、下肢肌力及生活質(zhì)量。故AECOPD患者可在入院48 h后進(jìn)行早期呼吸康復(fù)治療。