鄢潤斌，袁海軍，張宇帆，楚雙萍，趙棟

浙江省金華市中心醫(yī)院麻醉科，金華 321000

顱腦創(chuàng)傷多是由暴力作用導致，起病急、進展快、變化迅速，對急診手術的麻醉效果提出更高要求；另外顱腦生理結(jié)構(gòu)復雜，良好的麻醉方法是確保手術展開、降低應激反應、減輕術后疼痛程度的重要保證[1]，因此科學的選擇麻醉藥物顯得極其重要。丙泊酚是常用麻醉藥物，通過與瑞芬太尼的結(jié)合，具有較高的鎮(zhèn)靜效果，但麻醉后有出現(xiàn)躁動、嗆咳等不良反應的現(xiàn)象[2]。鹽酸羥考酮是一種常用的鎮(zhèn)痛藥物，能夠降低手術帶來的應激損傷，維持平衡，加快術后康復速度[3-4]。關于鹽酸羥考酮與丙泊酚聯(lián)合應用的麻醉效果文獻較少。本研究分析兩藥結(jié)合對急診手術患者的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年9月至2019年8月金華市中心醫(yī)院收治的76例顱腦創(chuàng)傷患者，采用擲硬幣法分組，其中觀察組為38例，采用丙泊酚結(jié)合鹽酸羥考酮；對照組為38例,采用丙泊酚結(jié)合瑞芬太尼。兩組基線資料比較(P>0.05)，具有可對比性。該研究符合金華市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批標準，并審核通過。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)患者有顱腦創(chuàng)傷史，無重大手術史；(2)經(jīng)頭顱影像學檢查存在顱腦損傷；(3)自愿接受手術，創(chuàng)傷至就診時間<12 h；(4)臨床資料完整；(5)患者或家屬對研究知情，并簽署同意書。排除標準：(1)伴缺血性腦血管疾病、腦卒中、顱腦腫瘤等疾??；(2認知障礙、精神異常；(3)肝腎異常；(4)阿片類藥物、酒精成癮史；(5)研究藥物過敏者。

1.3 方法 兩組手術由同一組經(jīng)驗豐富、專業(yè)性強的手術醫(yī)師操作，術前靜脈通道建立、氣道通暢、胃管、尿管等管路留置均相同。麻醉誘導：丙泊酚2.0 mg/kg、芬太尼6 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，靜脈注射，在成功后插管、通氣。麻醉維持：對照組，每小時持續(xù)泵入丙泊酚4.0～8.0 mg/kg，每分鐘持續(xù)泵入瑞芬太尼0.10～0.15 μg/kg；觀察組，丙泊酚的持續(xù)泵入同對照組，每分鐘持續(xù)泵入鹽酸羥考酮0.10～0.15 mg/kg，期間所有患者可吸入七氟烷，在手術完成前20 min，七氟烷停止吸入，并逐漸減少丙泊酚的使用劑量。預先鎮(zhèn)痛：觀察組，在手術即將完成前15 min，鹽酸羥考酮0.08 mg/kg，靜脈注射，術后連接自控鎮(zhèn)痛泵，配制鎮(zhèn)痛液(托烷司瓊10 mg+鹽酸羥考酮0.6 mg/kg，0.9%氯化鈉稀釋，配制成100 mL)；對照組,在手術即將完成前15 min注射舒芬太尼0.15 μg/kg，術后連接自控鎮(zhèn)痛泵，配置鎮(zhèn)痛液(舒芬太尼2 μg/kg與相同劑量的托烷司瓊相調(diào)制，稀釋液為氯化鈉溶液)。

1.4 觀察指標 (1)麻醉效果：由專人觀察并記錄患者的蘇醒、自主呼吸、拔管所需時間，計算患者術中的心率、平均動脈壓值。(2)疼痛程度：用視覺模擬法(VAS)[5]評估患者蘇醒后的疼痛情況，總分值為10分；按疼痛程度分為不同等級：0分(無)、1～3分(輕微)、4～6分(中度)及7～10分(重度)；統(tǒng)計手術完成24 h內(nèi)的自控鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)。(3)實驗室指標：于麻醉前、術中、術后24 h采集靜脈血5 mL，離心10 min，3 000 r/min，用酶聯(lián)免疫法測定神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、髓鞘堿性蛋白(MBP)的表達。(4)不良反應：觀察患者有無躁動、譫妄、呼吸抑制等不良反應。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 兩組患者基線資料比較，P>0.05，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 麻醉效果 兩組麻醉效果比較，P<0.05，見表2。

表2 兩組麻醉效果比較

2.3 疼痛指標 觀察組VAS評分低于對照組，自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后疼痛指標比較

2.4 血清指標 兩組麻醉前血清指標比較(P>0.05)，兩組術中、術后24 h血清指標都有所下降，且觀察組下降明顯(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者不同時間點的血清指標比較

2.5 不良反應 觀察組不良反應發(fā)生率5.26%,對照組發(fā)生率23.68%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組不良反應發(fā)生率比較

3 討論

丙泊酚是較為成熟的麻醉藥物，麻醉誘導快、蘇醒迅速，用藥后能增加異丙苯基苯氧基活性，阻斷脂質(zhì)過氧化物轉(zhuǎn)為級聯(lián)反應，以此預防腦細胞凋亡，保護腦組織剩余功能[6]；但由于藥物持續(xù)作用短，常需要結(jié)合其他藥物。既往常采用瑞芬太尼，該藥也屬于超短效麻醉劑，作為阿片受體激動劑，半衰期短、無藥物蓄積、停藥后清除速度快，具有顯著鎮(zhèn)痛效果[7]。但停用藥物后，患者極易出現(xiàn)痛覺過敏情況，急性疼痛明顯，且疼痛劇烈，出現(xiàn)時間早，因此為了使患者能更好、更安全度過手術，使其更好完成麻醉蘇醒時間，選用長效鎮(zhèn)痛藥物則十分必要。鹽酸羥考酮是一種常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，可直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片類μ、κ受體，并能作用于平滑肌，鎮(zhèn)痛作用持續(xù)4 h，效果顯著且持久[8]；該藥物能夠降低手術帶來的應激損傷，維持平衡，加快術后康復速度[9]；靜脈推注2～3 min后就能起到一定的鎮(zhèn)痛效果，血藥達峰時間在5 min，短期使用藥物蓄積量少，能夠延長術后疼痛時間，在手術結(jié)束前使用可減少鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量[10]。

本研究顯示，觀察組蘇醒、自主呼吸、拔管所需時間短于對照組，術中心率、平均動脈壓值低于對照組(P<0.05)。結(jié)果證實丙泊酚在與鹽酸羥考酮相結(jié)合后，術后蘇醒快，并能維持穩(wěn)定的血流動力學。據(jù)劉磊等[11]證實2種麻醉藥物相結(jié)合，通過對術中交感反射的抑制，維持穩(wěn)定的血流動力學。本研究顯示，觀察組VAS評分低于對照組，自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對照組，且觀察組不良反應(5.26%)低于對照組(23.68%)，P<0.05。羅卿等[12]指出觀察組的不良反應(22.50%)低于對照組(37.50%)，P<0.05，證實藥物應用的安全性與鎮(zhèn)痛的有效性。這可能是鹽酸羥考酮作用持久，維持平穩(wěn)、持續(xù)的鎮(zhèn)痛作用，同時藥物經(jīng)血液運行進入腦脊液，減少致痛物質(zhì)的釋放，減輕手術應激反應，抑制手術過激反應，維持良好、持續(xù)的鎮(zhèn)痛作用，而且能減少術后止痛藥物的使用量，藥物安全性高。

MBP是一種強堿性膜蛋白，具備穩(wěn)定中樞神經(jīng)系統(tǒng)的髓鞘結(jié)構(gòu)，提高髓鞘功能的穩(wěn)定性，若中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，會破壞血腦屏障功能，會使MBP逐漸進入血液，使血清MBP表達升高。NSE廣泛分布在神經(jīng)組織，若神經(jīng)細胞受損，其分布的NSE通過被破壞的血腦屏障逐漸進入血液，導致血清NSE表達升高[13]。本研究顯示，兩組術中、術后24h血清指標都有所下降，且觀察組下降明顯(P<0.05)。此結(jié)果說明患者神經(jīng)缺損情況明顯緩解。

綜上所述，鹽酸羥考酮聯(lián)合丙泊酚對顱腦創(chuàng)傷急診手術患者起到良好的鎮(zhèn)痛、麻醉效果。